后Pilon骨折≠后踝骨折≠Pilon骨折亚型！
以往，misc后 Pilon 骨折被归纳为一般的后踝骨折或 Pilon 骨折中的一种亚型，直到 2000 年才逐渐引起关注。后 Pilon 骨折通常为足在跖屈位时同时受到垂直应力和旋转应力所致，若按一般的后踝骨折处理，治疗常常失败。由于其处理复杂、预后差，必须引起临床医师的重视。
横断面解剖：T 胫骨；F 腓骨；AT 跟腱；FHL 踇长屈肌腱；† 横肌间隔; * 胫后血管神经束。图源：DOI: 10.1097/BOT.0000000000000218.
诊断
信星患者受伤时足在跖屈位受到垂直和旋转应力，踝关节肿胀疼痛，无法行走。X 片可提供初始的评估。
(a) 内侧骨皮质双轮廓征。(b) 干骺端骨松质高密度线。(c) 较大的后踝骨折块、关节嵌塞、胫距关节向后半脱位。(d) 关节面双线征。图源：DOI: 10.1016/j.injury.2019.10.007.
CT 扫描有助于确认骨折模式和制定手术计划。骨折线可延伸至内踝，骨折累及较大的内侧范围可能会改变手术入路，舍弃后外侧入路转向后内侧或使用联合入路, 改变内固定类型。
CT 可进一步显示骨折详情，比如后踝骨块数目形态、内踝累及情况、die-punch 骨折块、下胫腓有无增宽等。图源：DOI: 10.1177/1071100712469334.
分型
Klammer 分型以骨折形态为基础，将后 Pilon 骨折分为三型。后续根据损伤机制和骨折形态相结合，出现俞光荣分型和 Zhang Jianzheng 分型。但目前仍缺乏共识。
治疗
后 Pilon 骨折按一般关节内骨折处理，即需要解剖复位和坚强固定。
保守治疗多失败，常遗留疼痛和功能障碍，严重影响患者生活质量。
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手术治疗的关键在于恢复踝关节的良好匹配和稳定性。
后 Pilon 骨折常不需要像 Pilon 骨折那样二期手术处理，但仍需要关注皮肤情况。
如有胫距关节的半脱位，急诊的手法复位以及临时石膏固定是有益的。皮肤出现皱褶，意味着手术时机的到来。
beal入路
后外侧或后内侧入路是常用手术入路，后续学者又在此基础上进行一定改良；此外，还可使用后外-内侧联合入路。详见链接：后踝和后 Pilon 骨折暴露让人头疼？5 分钟看懂手术入路！
标准后外侧切口（实线），腓肠神经（虚线）在切口近端，术中注意保护。图源：DOI: 10.1177/1071100712469334.
deposit内固定选择
后踝骨块固定方式包括螺钉、钢板。螺钉又分由后往前、由前往后。钢板起到 Buttress 作用作用。研究表明钢板固定的生物力学强度最高。考虑到后 Pilon 骨折的损伤机制和骨块较大，为避免后续复位丢失，最常用的还是钢板固定。
后外侧入路：暴露、复位后内侧骨折碎片 (PM) 和后外侧骨折碎片 (PL)，2 块三分之一管型钢板分别固定后内侧和后外侧骨折块。图源：DOI: 10.1177/1071100712469334.
经踝管后内侧入路：打开踝管，胫后肌腱向前拉，趾长屈肌与胫后神经血管束一起向后外侧拉。无需分离踝管内血管神经束，所以损伤的机会很少。内踝碎片（黑色箭头）、胫骨后肌腱（黑色虚线箭头）、后踝碎片（白色箭头）和趾长屈肌（白色虚线箭头）。图源：DOI: 10.1016/j.injury.2019.10.007.
Buttress 钢板固定。图源：DOI: 10.1177/1071100712469334.
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作者：阿 C
排版：景胜杰
题图：文末文献
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2015年6月六级真题
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