手术技巧：髋臼四边体骨折固定的新方法
1964年Letournel首次提出髋臼骨折的治疗原则：解剖复位和坚内固定。四边体骨折因为骨折部位、粉碎程度以及常合并股骨头内侧半脱位，一直是髋臼骨折治疗的难点。1993年，Letournel和Judet等采用单枚螺钉和四边体钢板进行固定，但该方法穿入关节的风险较大，仅适用于简单非粉碎型髋臼骨折的固定。其他的固定方法包括四边体钢板、弹簧钢板或钢丝环扎技术等。本研究采用Buttress螺钉（来自Cairo University Hospitals）结合钢板技术来固定髋臼四边体骨折。
研究方法
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40例髋臼四边体骨折患者纳入研究。平均年龄35岁（范围：16-68岁），平均随访时间16.4月（范围：9-36月）。术中采用单或多枚Buttress螺钉进行固定。螺钉经重建钢板固定骨折块，且螺钉的位置靠近骨盆边缘。分别记录手术时间、失血量、术中并发症和术后的复位质量。
手术操作
tanggu所有患者术前均给予静脉抗生素预防感染。麻醉满意后，仰卧于可透视的手术床上。采用标准的髂腹股沟或改良Stoppa入路，术中根据具体情况也可以联合K-L入路。前柱骨折采用3.5mm或4.5mm重建钢板固定，术中仔细操作，将钢板放置于骨盆缘，注意将部分钢板向内侧突出，用骨盆复位钳或点式复位钳临时复位固定钢板和骨折块，随后将1-3枚螺钉穿过四边体钢板的内侧缘进行固定（见图1所示）。术中根据骨折的粉碎程度、形态结构和钢板的位置确定置入螺钉的方向和数量。待骨折块达到复位要求后，拧紧螺钉。术中将螺钉和钢板作为一个整体对骨折进行稳定支撑固定。
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图1所示。（A）首先将钢板放置于骨盆内侧缘；（B）通过3点固定，将骨折块向股骨头复位，并用3.5mm螺钉进行固定。
根据骨折块的形态结构选择不同长度的螺钉（3.5mm、4.5mm或6.5mm），最重要是要达到稳定有效的固定（见图2-4所示）。置入螺钉时，注意勿伤及骨盆内的组织。有时也可以使用buttress螺钉和四边体钢板对骨折块进行间接复位。术后给予患者依诺肝素钠进行抗凝治疗（40mg/天，持续用药4周）。待临床检查和影像学检查证实骨折愈合后可行负重功能锻炼。采用改良的Merle d'Aubigné和Postel评分评估患者的功能活动。
图2所示。（A）3枚螺钉固定，以防骨折块发生移位或旋转。其中一枚螺钉固定于骨盆后缘，一枚螺钉固定于骨盆前缘；（B）术中所示，buttress螺钉穿过钢板固定于四边体的外侧。感叹句英语
图3所示。（A）21岁年轻女性，因车祸导致右侧骨盆双柱骨折；（B）CT三维重建显示四边体和髋臼发生骨折移位；（C）术后X线显示，骨折采用双钢板固定，3枚buttress螺钉固定于四边体区域；（D）随访2年最终的功能评分为18分（良好）。
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图4所示。（A）68岁老年男性，因车祸伤导致骨盆前壁骨折脱位；（B）CT三维重建显示四边体和髋臼前后柱发生骨折移位；（C）3枚Buttress螺钉和重建钢板固定骨折后，行闭孔斜位X线检查；（D）髂骨斜位X线检查；（E）出口位X线检查；（F）入口位X线检查。
结 果
39例患者达到解剖复位，平均手术时间为148.5±33.8分钟，术中失血量平均为741.2±203.8ml。未出现术中并发症。改良Merle d'Aubigné和Postel评分显示：31例患者的功能恢复良好（其中优12例，良19例），3例患者功能尚可，1例患者恢复较差，总的功能评分平均为16.5分（范围：12-18分）。术后随访未发现螺钉移位或固定失效。术后仅1例T型粉碎性髋臼骨折患者出现坐骨神经损伤的症状，4个月后患者感觉和功能完全恢复。1例患者术后10天出现伤口表浅感染，给予抗生素治疗后康复。
讨 论
劳动节 英语本研究中的骨折类型包括双柱骨折，T型骨折和前柱骨折。采用Buttress螺钉结合四边体钢
板固定技术进行治疗，能够帮助患者恢复解剖复位，阻止股骨头半脱位。术后影像学检查以及患者满意度方面均取得良好的效果。该技术不需要额外的切口或入路，术中花费时间少，能够对四边体骨折进行解剖复位和稳定固定，并且减少了螺钉穿入关节腔的风险。其局限性是钢板必须准确放置于骨盆缘，并且保持部分向内侧突出，以便准确的置入螺钉。如果钢板放置太靠内，会导致螺钉松动，达不到稳定固定。如果钢板放置太靠外，螺钉穿入四边体的风险较高。
本研究出现的术后并发症包括：部分坐骨神经损伤、股骨头缺血性坏死，经分析可能与骨折损伤的严重程度（骨折粉碎或髋关节脱位）有关，而与Buttress螺钉固定技术无关。
expirySen等采用髂股入路，采用弹簧钢板和耻骨钢板固定粉碎性四边体骨折。术后解剖复位率为83.3%，但是术后功能评分为77.9%（本研究为90%）。Laflamme等采用耻骨钢板固定老年四边体骨折，术后出现复位丢失、闭孔神经损伤、内收肌力量减弱以及轻度异位骨化等并发症。而本研究采用Buttress螺钉固定技术未出现以上并发症。
结 论
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Buttress螺钉结合四边体钢板固定技术，可以对复杂髋臼骨折进行有效复位固定。该技术简单、安全、有效，术后影像学检查和功能康复均能够取得良好的效果。
