儿科早期预警评分系统的开发和应用状况
姜叶洁冯庆红银
广西壮族自治区柳州市妇幼保健院(广西科技大学附属妇产医院、儿童医院)儿科，广西柳州545001
[摘要]儿科早期预警评分(PEWS)是一类用于早期识别患儿病情恶化风险的评分工具，其评分指标通过物理检查 即可获取，由于简单、方便，在儿科急诊、普通病房、重症监护病房及患儿转运中广泛应用。PEWS有多种版本，除 了布莱顿儿科早期预警评分和床边儿科早期预警系统评分外，其他评分系统有效性的证据仍有限，需要大数据、多中心、前瞻性研究进一步验证。期待制定国家或区域PEWS标准，推动PEWS使用规范化。
[关键词]儿科；早期预警评分；改良早期预警评分；危重疾病
[中图分类号]R722 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2021)2(b)-0020-04 Development and application status of pediatric early warning scoring system
JIANG Ye-jie FENG Qing-hong银
DeparLmenL of PediaLrics, Liuzhou MaLerniLy and Child Healthcare HospiLal (AffiliaLed MaLerniLy H
takecareofospiLal and AffiliaLed Children,s HospiLal of Guangxi UniversiLy of Science and Technology), Guangxi Zhuang AuLonomous Region, Liuzhou 545001, China
[Abstract] PediaLric early warning score (PEWS) is a kind of scoring insLrumenL for early idenLificaLion of children's dia deLerioraLion risk. iLs scoring index can be obLained by physical examinaLion. Becau of iLs simpliciLy and convenience, PEWS is widely ud in pediaLric emergency deparLmenL, pediaLric general ward, pediaLric inLensive care uniL and sick children LransporL. PEWS has many versions. ExcepL for Lhe BrighLon pediaLric early warning score and bedside pediaLric early warning sysLem score, iL is sLill limiLed abouL Lhe evidence of Lhe effecLiveness of oLher scoring sys- Lems. They need L o be furLher verified by big daLa, mulLi cenLer and prospecLive rearch. IL is expecLed L o formulaLe naLional or regional PEWS sLandards L o promoLe Lhe sLandardizaLion of PEWS u.
[Key words] PediaLric; Early warning score; Modified early warning score; CriLical illness
儿童疾病常常起病急、病情变化快、临床表现不 典型、容易恶化，无论疾病初发状况和发展过程如何，疾病恶化的最终路径是心肺衰竭和心跳呼吸停止，一 旦心跳呼吸停止，预后极差。小儿心跳呼吸停止很少 是突发事件，常常是呼吸循环功能进行性恶化而导致 的终末结果，在疾病导致机体不可逆
转损害之前给予 预警、干预，可以改善预后、减少病残率和死亡率。由于小儿不会诉说或不能准确表达自身的感受，因此，
air supply
病情的正确评估尤为重要。儿科早期预警评分(pediatric early warning score，PEWS)可以帮助医护人员black cat
识别病情有恶化风险的患儿[1]，从而加强监护，启动
抢救程序。英国一项对89例儿童死亡病例审查发 现，有21%存在可避免因素，49%存在潜在可避免因 素，这是促进在儿科医疗工作中使用早期预警的关 键驱动力'目前使用的早期预警有激发预警和预警[基金项目]广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题(Z20190169)
银通讯作者评分两种形式。本文对PEWS系统的开发和应用状况 进行分析。
1关于PEWS
PEWS是一类用于早期识别患儿病情恶化风险 的评分工具[1，M]，最早由英国学者开发，此后有多种在 此基础上修订或自行设计的版本，主要通过对一些基 于生理学或治疗状态的临床评估项目赋分，根据分值 确定患儿病情恶化风险，达到早期识别危重患儿的目 的。PEWS使患儿病情判断有较为统一的标准，且可 重复性好，有利于对患儿病情进行连续性评估，有助 于客观识别和评估危重症患儿'同
时使工作人员之 间沟通更便捷。
2几种主要的PEWS
虽然PEWS受到广泛关注，但国际上尚未形成统 一的标准共识，下面介绍几种有代表性的PEWS。2.1 布莱顿PEWS(Brighton PEWS)
布莱顿PEWS即布莱顿皇家亚历山德拉儿童医 院 PEWS(Royal Alexandra Hospital For Sick Children，
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Brighton PEWS)，是最早的PEWS，由英国学者Mon-aghan[1]及其团队在布莱顿成立儿科重症监护推广小 组的过程中，为使工作人员在评估病情时有统一的标 准，同时不额外增加太多工作负担而建立。该评分系 统参考了成人早期预警评分和专家意见，从行为(精 神状态、意识、对疼痛的反应）尧循环[皮肤、毛细血管 再充盈时间(CRT)、心率]、呼吸(呼吸频率、呼吸节律、呼吸功、需吸氧浓度及氧流量)三大方面评估病情，根 据不同表现分别记0、1、2、3分，另外，持续性呕吐或 需要连续雾化记2分。出现有3分的项目或总分4分 以上给予预警。Brighton PEWS为识别潜在危重患儿 提供标准做法，增强了工作人员识别有恶化风险患儿 的信心。
beder2.2床边儿科早期预警系统评分(bedside pediatric early warning system score,BPEWSS)
有调查发现，高达3%住院患儿因实际或即将发 生的心跳呼吸骤停需要立即获得紧急医疗救助[6-7]。为 早期识别需要心肺复苏的住院患儿，Duncan等[8]于 2006年开发一个床边评分，称为PEWSS，该系统根据 专家意见、应用评估、统计分析等综合因素建立，评分 项目有20项。由于其复杂性限制了临床使用，Parshuram等[9]于2009年新开发一个较简单的评分系 统以量化住院儿童的疾病严重程度，称为BPEWSS，该系统是在PEWSS的基础上，根据经验丰富的医护 人员意见建立，评分项目有心率、呼吸频率、收缩压、呼吸功、CRT、经皮血氧饱和度、氧疗，每个项目根据 不同表现赋值0、1、2、4分，总分最高26分。通过病例 对照研究认为BPEWSS能有效识别危重病患儿(ROC 曲线下面积为0.91)，评分8分时，有最佳的敏感性 (82%)和特异性(93%)，可作为入住重症监护病房 (ICU)的依据[9]。
2.3住院病人分类、评估和治疗评分（inpatient triage, asssment and treatment,ITAT)
许多发展中国家面临着医疗人员短缺和培训不 足，在资源缺乏的环境下，工作人员的时间或培训都 很有限，无法充分识别有恶化风险的患者。Olson等[10]根据非洲马拉维的医疗条件开发一项儿科疾病严重 程度评分，称为ITAT，属简化的PEWS，ITAT是在参 考先前发表的PEWS基础上，根据医院条件，选择四 个容易测量的项目：心率、呼吸频率、经皮血氧饱和 度、体温，这些项目数据通过生命
体征监测仪采集，同时结合观察确定呼吸频率，根据年龄相关的异常程 度，赋值0、1、2分。通过病例对照研究，ROC曲线下 面积为0.76，分值为4分时，敏感性、特异性分别为 44%、86%，似然比为1.70网。ITAT对识别高危儿童有较好的特异性，但敏感性低，需要进一步研究在发展 中国家实施ITAT评分的最佳方式，使患儿得到有效 的救治。
2.4儿科高级预警评分(pediatric advanced warning score, PAWS)
PAWS是以生理学为基础的儿科急诊评分系统，由英国学者Egdell等[11]开发，反映急诊患儿心血管、呼吸、神经系统状态，评价指标有意识、体温、呼吸频 率、呼吸功、经皮血氧饱和度、心率、CRT，每项指标根 据异常情况赋值0、1、2、3分。通过回顾性病例对照研 究，结果显示，ROC曲线下面积为0.86，评分3分时，识别入住儿童重症监护病房(PICU)的敏感性为70%，特异性为90%，通过评分有助于确定急诊中需要入住 ICU的患儿[11]。
3应用状况
PEWS是发达国家常用于识别患儿早期病情变 化的工具。国际研究表明，在心跳呼吸停止之前6~8 h 可以观察到征兆[12]，使用预警评分，在患儿需要紧急处 理之前进行识别和分类，从而得到合理的医疗帮助。
3.1在急诊工作中预测病情危重程度，合理分配医疗资 源和分流患儿
儿科急诊是不良事件高发的部门，急诊工作包括 院前抢救、转运、院内诊治和留观，繁忙是工作的常 态，尤其是感染性疾病高发的季节，各种轻、重疾病混 杂在一起，医院通过设置分诊点、建立就诊流程、制定 优先就诊的条件等措施以提高工作效率、降低医疗风 险、保障危重患儿得到及时救治。在急诊工作中病情 评估至关重要，PEWS作为评估病情的量化工具，在 急诊工作中越来越受到关注。美国学者Niu等[13]在参 考Skaletzky等[14]建立的改良Brighton PEWS基础上，增加了生命体征和白细胞计数作为评估项目，在儿科 急诊中应用，认为不同医护人员对同一患儿使用改良 Brighton PEWS评分有较高的一致性和可靠性，评估 病情耗时较短(<90 s)，可用于迅速判断疾病严重程 度，指导资源分配及后续管理。在一项急诊儿科不同 早期预警评分的效度分析研究认为，BPEWSS能更好 预测急诊患儿是否需要入住ICU[4]。为更方便在急诊 使用，Vredebregt等[15]在BPEWSS基础上对评分项目 进行修改，形成改良BPEWSS，并通过回顾性研究认 为，改良BPEWSS可作为一种快速、简便的工具，用于 急诊儿科危重患儿的识别(ROC曲线下面积为0.82, 评分值为5分时，敏感性为80%，特异性为85%)。在PAWS的开发和验证研究中均显示PAWS能识 别需转入PICU的重症患儿，可作为ICU入院的筛查 工具[w'Petrillo-Albarano等[17]在 Brighton PEWS基础
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上进行修改形成转运PEWS(transport PEWS，TPEWS)，并通过对100例转运患儿记录的资料进行回顾性分 析，认为TPEWS可评估疾病严重程度，从而优化转运 调度和患儿配置，在患儿转运中可能是
一种有用的附 加评估工具。
3.2检测住院患儿的病情演变，识别再次入住PICU风 险患儿
住院患儿可能由于病情突然恶化而出现呼吸循 环衰竭甚至死亡，早期发现并及时监护和治疗，可以 改善预后。一项国际、多中心病例对照研究认为BPEWSS可以帮助临床医师识别即将或实际发生心 跳呼吸骤停风险的患儿1]。一项针对2979例患儿的单 中心、前瞻性、描述性研究认为，Brighton PEWS能有 效区分是否需要转入PICU的患儿(ROC曲线下面积 为0.89,95%置信区间a84~a94，P<0.001)，是一种可靠、有效的评分工具，可识别有病情恶化风险的患儿[19]。Skaletzky等[14在Brighton PEWS基础上修改形成改良 PEWS(modified PEWS，MPEWS)，并通过回顾性病例 对照研究，认为MPEWS可以帮助确定病房中有恶化 风险的患儿(ROC曲线下面积为0.81，评分2.5分时，敏感性、特异性分别为62%、89%)。从PICU转到普通 病房的患儿比其他患儿有更高的临床恶化风险，患儿
能否转出PICU主要由高年资医师决定，虽然尽了最 大努力，转出后再转入的事件仍有发生，这种情况可 能导致PICU住院时间的延长和死亡率增高，因此，确定再次入住PICU的高危患儿，提醒普通病房的医 疗团队密切监护，同时使PICU医师在准备转出患儿 时做出更明智的选择，是有必要的。Mandell等[20]在 Brighton PEWS的基础上进行修改形成洛杉矶儿童医 院PEWS，并进行单中心病例
网店营销对照研究，发现48 h内再次入住PICU的患儿中，转出PICU时的PEWS和 转入普通病房时的首次PEWS均高于无需再次入住 PICU患儿，认为洛杉矶儿童医院PEWS有助于识别 再次入住PICU风险患儿，但不支持单独用分值做决 定，而应结合实际情况综合判断。
4 PEWS评估病情的优势和应用前景
PEWS的评价指标是由一些生命体征、生理参
数、治疗状态等项目组成，相对于其他病情评分方法，PEWS具有简单、方便、快捷、适用范围广、可重复性和
依从性都较好等优点，应用PEWS评估病情，可避免 评估项目遗漏，能丨夬速、全面掌握患儿的重要信息，提高 对高风险患儿的识别率，而且有利于工作人员沟通。
医学是一门自然科学，也是一门经验学科，认识 疾病是一个长期积累的过程。由于医疗资源不足以及 医学发展需要不断补充新生力量，因此，低年资的医护人员以及经过短期培训的工作人员常常需要参与 到患儿的医疗护理管理中，对疾病认识不足是导致患 儿未得到及时救助的常见原因。世界卫生组织和联合 国儿童基金会通过儿童疾病综合管理的战略以进一 步提高和维护儿童的健康水平，促进了门诊对儿童期 疾病做出正确诊断，保证对重大疾病的综合治疗，提 高严重患儿的转诊速度，在这些
工作中识别疾病和病 情判断至关重要。PEWS作为病情判断的量化工具受 到广大医务工作者的青睐，在儿科病情评估方法中，PEWS属于非特异性评分，适合在院前急救、转运、急
诊、留观、普通病房、PICU使用，对一些亚专业患者，经过修改应用同样具有良好价值[21-23]。2000年美国儿 科学会提出儿科三角评估法[24]，已纳入美国标准的生 命支持课程(包括儿科高级生命支持课程），成为儿科 临床工作广泛应用的评估工具，评估三角包括外观、呼吸功、皮肤循环三条边，与PEWS的三大评估项目 (行为、呼吸、循环)是一致的。标准化的PEWS，有望纳 入医学课程，成为医务工作者评估病情常用的工具。5存在问题与展望
三年级英语上册第一课PEWS的评价指标源于理论和经验建立，尽管 PEWS使用报道很多，但大多数版本是经过修改或自 行设计，缺乏足够的证据证明其有效性。荷兰为实施 儿科安全管理计划，建议所有医院使用早期预警评 分，但存在无效PEWS使用的情况[25]，为此，医院协会 成立了 PEWS工作组，促进标准PEWS的制定和实施。英国是最早开发使用早期预警评分的国家，有关学者 也在呼吁制定国家标准的PEWS[2]。虽然医疗条件不 同，选择的评价指标也不同，亚专业不同，评分的敏感 性和特异性也存在差异[26]，但多数应用研究认为，PEWS对识别有恶化风险的患儿，尤其是对呼吸、循 环衰竭或呼吸心跳停止风险的预警有重要价值。在患
儿心肺功能衰竭之前往往有一段时间处于代偿期，Akre等[27]研究认为在需要呼叫应急反应小组或心肺
复苏团队之前的24 h内，PEWS可能在某个时间点提 供有价值的预警，提醒团队调整护理计划，可能减少 启动快速反应小组和心肺复苏团队。呼吸心跳停止已 是生命的终末状态，如果通过PEWS能将预警的关口 前移一些，也许患儿的预后会更好一些。因此，PEWS 需要不断更新和发展，使之对患儿病情的识别更准 确，也期待制定国家或区域标准的PEWS，推动PEWS 规范化使用。
[参考文献]
[1] Monaghan A.DeLecLing and managing deLerioraLion in chil- dren[J].PaediaLr Nurs，2005，17(1)： 32-35.
[2] Chapman SM，Maconochie IK.Early warning scores in pae-
22 2021
class是什么意思diatrics；an overview[J].Arch Dis Child,2019,104(4)：395- 399.
[3] Almblad AC,Siltberg P,Engvall G,et al.Implementation of Pediatric Early Warning Score 曰 Adherence to Guidelines and Influence of Context[J].J Pediatr Nurs，2018,38:33-39.
[4] Seiger N,Maconochie I,Oostenbrink R,et a/.Validity of different pediatric early warning scores in the emergency de- partment[J].Pediatrics，2013，132(4):e841-e850.
[5] 朱碧溱，陆国平.儿童早期预警评分[J].中华实用儿科临床 杂志，2018,33(6):432-437.
全国英语三级考试[6] Suominen P，Olkkola KT，Voipio V，et al.Utstein style reporting of in-hospital paediatric cardiopulmonary resuscitation[J]. Resuscitation 袁 2000 袁45(1)：17-25.
忸怩的意思[7] R eis AG，Nadkarni V袁Perondi MB，et a/.A prospective investigation into the epidemiology of in-hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation using the international Ut- stein reporting style[J].Pediatrics，2002，109(2)：200-209. [8] Duncan H，Hutchison J，Parshuram CS.The Pediatric Early Warning System score：a verity of illness score to predict urgent medical need in hospitalized children[J].J Crit Care，2006,21(3):271-278.
[9] Parshuram CS，Hutchison J，Middaugh K.Development and initial validation of the Bedside Paediatric Early Warning System score[J].Crit Care，2009，13(4)：R135.
服装导购员销售技巧[10] Olson D，Davis NL，Milazi R，et a/.Development of a verity of illness scoring system (inpatient triage，asssment and treatment) for resource-constrained hospitals in developing countries[J].Trop Med Int Health，2013，18(7)：871- 878.
[11] Egdell P，Finlay L，Pedley DK.The PAWS score：validation of an early warning scoring syste
m for the initial asssment of children in the emergency department[J].Emerg Med J，2008,25(11)：745-749.
[12] Douglas K，Collado JC，Keller S.Implementation of a Pediatric Early Warning Scoring System at an Academic Medical Center[J].Crit Care Nurs Q，2016,39(4)：363-370. [13] Niu X，Tilford B，Duffy E，et a/.Feasibility and Reliability of Pediatric Early Warning Score in the Emergency De- partment[J].J Nurs Care Qual，2016,31(2)：161-166. [14] Skaletzky SM，Raszynski A，Totapally BR.Validation of a modified pediatric early warning system score ： a retrospective ca-control study[J].Clin Pediatr (Phila)，2012,51(5)：431-435.
[15] Vredebregt SJ，Moll HA，Smit FJ，et a/.Recognizing critically ill children with a modified pediatric early warning
score at the emergency department，a feasibility study [J]. EurJPediatr，2019，178(2)：229-234.
[16] Chaiyakulsil C，Pandee U.Validation of pediatric early warning score in pediatric emergency department[J].Pediatr Int，2015,57(4)：694-698.
[17] Petrillo-Albarano T，Stockwell J，Leong T，et a/.The u of
a modified pediatric early warning score to asss stability of pediatric patients during transport[J].Pediatr Emerg Care，2012,28(9)：878-882.
[18] Parshuram CS，Duncan HP，Joffe AR，et a/.Multicentre validation of the bedside paediatric early warning system score：a verity of illness score to detect evolving critical illness in hospitalid children[J].Crit Care，2011，15(4)：R184.
[19] Tucker KM，Brewer TL，Baker RB，et a/.Prospective evaluation of a pediatric inpatient early warning scoring system[J]. J Spec Pediatr Nurs，2009，14(2)：79-85.
[20] Mandell IM，Bynum F，Marshall L，et a/.Pediatric Early Warning Score and unplanned readmission to the pediatric intensive care unit[J].J Crit Care，2015,30(5)：1090-1095.
[21] Gawronski O，Ciofi DAML，Di CV，et a/.Accuracy of Bedside Paediatric Early Warning System (BedsidePEWS)in a Pediatric Stem Cell Transplant Unit[J].J Pediatr Oncol Nurs，2016,33(4)：249-256.
[22] Demmel KM，Williams L，Flesch L.Implementation of the pediatric early warning scoring system on a pediatric hematology/oncology unit[J].J Pediatr Oncol Nurs，2010,27
⑷：229-240.
[23] McLellan MC，Connor JA.The Cardiac Children's Hospital Early Warning Score(C-CHEWS)[J].J Pediatr Nurs，2013, 28(2)：171-178.
[24] Dieckmann RA，Brownstein D，Gausche-Hill M.The pediatric asssment triangle ： a novel approach for the rapid evaluation of children[J].Pediatr Emerg Care，2010,26 (4)：312-315.
[25] S ambeeck SJV，Fuijkschot J，Kramer BW，et a/.Pediatric Early Warning System Scores：Lessons to be Learned [J].J Pediatr Intensive Care，2018,7(1)：27-32.
[26] Dean NP，Fenix JB，Spaeder M，et a/.Evaluation of a Pediatric Early Warning Score Across Different Subspecialty Patients[J].Pediatr Crit Care Med，2017，18(7)：655-660. [27] Akre M，Finkelstein M，Erickson M，et a/.Sensitivity of the pediatric early warning score to identify patient deteriora- tion[J].Pediatrics，2010，125(4)：e763-e769.
(收稿日期：2020-10-29)
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