《妇科检查》课程标准
课程名称：妇科检查
培训对象：低年资住院医师、实习学员、进修生
妇科检查
一、培训目标
1、熟悉妇科检查的范围。
2、掌握妇科检查的适应症、禁忌症及物品准备。
3、掌握妇科检查的操作方法及程序。
4、掌握妇科检查的注意事项。
二、培训内容
1、基础知识：女性骨盆及女性内生殖器官的解剖，熟悉内生殖器与邻近器官的关系、外生殖器官的解剖及骨盆底的组成。妇科检查的基本要求、适应症及禁忌症。
2、妇科检查：物品准备、操作程序、操作要点、注意事项。
三、培训学时：4学时（200分钟）
1、基础知识回顾 50分钟
2、操作要点讲解及示范 30分钟
3、学员操着练习 100分钟
4、教员总结学员操作情况 20分钟
语言翻译器四、培训实施
（一）培训组织
1、学员分组：3-5人/组；
2、集中讲解基础知识；
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3、教员通过挂图或模型等教学手段引导学员回顾女性器官、女性骨盆解剖等知识；运用骨盆等模型进行详细讲解并进行操作示范；
4、学员分组在模型上进行操作练习，教员逐一进行指导；
5、教员总结学员受训情况。
（二）培训条件要求
1、培训所需器材：多媒体计算机1台、投影仪1台，盆腔模型1套，操作过程详细说明5份（学员人手1份，培训结束收回）。
2、所需基本物品及数量：一次性臀部垫单、无菌手套、阴道窥器、肥皂水、生理盐水等。
3、场地要求：光线充足，安静、清洁、能够满足操作物品及人员展开的相对独立空间。
（三）参考资料
主要参考书：《临床技术操作规范妇产科分册》第一版，人民军医出版社
《妇产科学》第七版，人民卫生出版社
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五、考核测评
1、考核方式：以操作考试进行。
2、考核标准：根据以下操作的步骤进行，学员边操作边简要说明。
具体标准：
步骤 | 名称 | 活动的英文具体内容 | 评分标准 （根据完成情况酎情扣分） |
1 | 物品准备 | 一次性臀部垫单、无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、棉球、消毒液、液状石蜡或肥皂水、生理盐水、涂片固定液。 | 10 |
2 | 核对患者身份，确定病变性质和部位，有无禁忌症 | 核对患者姓名、年龄、床号，是否有性生活史，查阅病历及各项辅助检查，确定检查的适应症和有无禁忌症，尽量避免在经期做盆腔检查，若为异常出血，检查前应消毒外阴，并使用无菌手套和器械。 | 10 |
3 | 医患沟通 | 自我介绍，简要说明诊疗操作的名称、目的、可能的不适情况。 | 10 |
4 | 嘱患者排空膀胱后，摆好体位 | 嘱患者于检查前排空膀胱，必要时导尿排空膀胱，取膀胱截石位。 | 10 |
5 | 外阴部检查 | 好看英文名 观察外阴发育、阴蒂长度和大小、阴毛多少和分布、皮肤和黏膜色泽及质地变化，注意有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物，有无增厚、变薄或萎缩，有无后侧切或陈旧性撕裂伤等。女性阴毛为倒三角形分布，两侧小阴唇合拢遮盖阴道外口。用右手拇指和示指轻轻分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。注意前庭大腺及尿道口有无红肿、硬痛或脓液溢出。未婚者的处女膜完整未破，其阴道口勉强可容示指，已婚者的阴道口能容纳两指通过，经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕，必要时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。 | 15 |
6 | 阴道窥器检查 | 根据患者阴道口大小和阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴道窥器。无性生活者非经本人同意，禁用窥器检查。 1）阴道检查：放松并旋转窥器，观察阴道前后壁和侧壁黏膜色泽、皱襞多少以及有无瘢痕、溃疡、赘生物或囊肿等，观察穹窿有无隆起或变浅。注意阴道分泌物的量、颜色、性质及有无臭味。若分泌物异常者应做涂片检查，必要时做培养，好要注意患者是否有双阴道或阴道隔等先天畸形存在。 2）检查宫颈：暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色和外口形状，注意有无糜烂、出血、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块或赘生物等，注意宫颈管内有无出血或分泌物，同时应进行宫颈细胞学制片、宫颈管分泌物涂片和培养标本。 | good foot15 |
7 | 双合诊 | 检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带、宫旁结缔组织以及盆腔内其他器官和组织有无异常。 1）检查阴道：了解阴道松紧度、通畅度和深度，注意有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块和触痛。 2）深圳化妆检查宫颈：了解宫颈大小、形状、硬度及宫颈外口情况，注意有无接触性出血、有无宫颈举痛。 3）检查子宫：将阴道内手指放在宫颈后方，另一手掌心朝下、手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指向下向后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表明情况以及有无压痛。多数妇女的子宫位置一般为前倾略前屈位。 4）检查附件：在触清子宫后，将阴道内手指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触，于此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上向下逐渐移动按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。对触到的肿块，应查清期位置、大小、形状、质地和硬度、活动度、边界和表面情况、与子宫的关系以及有无压痛等。正常输卵管不能触及。正常卵巢偶可扪及，约为3cm×2cm×1cm大小可活动的块物，触之略有酸胀感。 | 15 | 黄英文
8 | 操作中注意事项 | 1、置入阴道窥器时，应先用液状石蜡或肥皂液润滑窥器两叶前端，以减轻插入阴道口时的不适感。但如拟做宫颈刮片或阴道上1/3段细胞学检查，可改用生理盐水润滑。 2、腹肌紧张时，可边检查边与患者交谈，以减轻患者紧张情绪使其张口呼吸而使腹肌放松。 3、双合诊时，两手指放入阴道后，如患者感疼痛不适时，可用一指替代双指检查。 4、将手指伸入肛门时，可嘱患者像解大便一样用力向下屏气，以使肛门括约肌自动放松，减轻患者疼痛和不适感。 | 15 |
总分 | 100 |
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六、附录知识
（一）基础知识
女性生殖系统包括内、外生殖器及其相关组织。女性外生殖器（external genitalia）指生殖器官的外露部分，位于两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭，统称为外阴（vulva）。
阴阜（mons pubis） 为耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下脂肪组织丰富。青春期该部开始生长呈倒三角形分布的阴毛。阴毛的疏密和色泽，存在种族和个体差异。
大阴唇（labium majus） 为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。大阴唇外侧面为皮肤，有色素沉着和阴毛，内含皮脂腺和汗腺；大阴唇内侧面湿润似粘膜。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。未产妇女两侧大阴唇自然合拢，产后向两侧分开，绝经后大阴唇可萎缩。
小阴唇（labium minus） 系位于两侧大阴唇内侧一对薄皮肤皱襞。表面湿润，色褐，无毛，富含神经末梢。两侧小阴唇前端融合，并分为前后两叶，前叶形成阴蒂包皮，后叶形
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成阴蒂系带。大、小阴唇后端会合，在正中线形成阴唇系带。
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阴蒂（clitoris） 位于两小阴唇顶端下方，部分被阴蒂包皮围绕，与男性阴茎同源，由海绵体构成，可勃起。阴蒂分为3部分，前为阴蒂头，暴露于外阴，富含神经末梢，为性反应器官；中为阴蒂体；后为两阴蒂脚，附着于两侧耻骨支上。
阴道前庭（vaginal vestibule）为一菱形区域，前为阴蒂，后为阴唇系带，两侧为小阴唇。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称为舟状窝（又称为阴道前庭窝）。在此区域内有以下结构：
1．前庭球（vestibular bulb） 又称为球海绵体，位于前庭两侧，由一对细长的勃起组织构成。其前端与阴蒂相接，后端膨大，与同侧前庭大腺相邻，表面被球海绵体肌覆盖。
2．前庭大腺（major vestibular gland） 又称为巴多林腺（Bartholin gland），位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大，左右各一。腺管细长（1～2mm），向内侧开口于阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时，分泌粘液起润滑作用。正常情况下不能触及此腺，若腺管口闭塞，可形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。
3．尿道外口（external orifice of urethra） 位于阴蒂头后下方，其后壁上有一对并列腺体，称为尿道旁腺。尿道旁腺开口小，容易有细菌潜伏。
4．阴道口（vaginal orifice）及处女膜（hymen） 阴道口位于尿道外口后方的前庭后部。其周缘覆有一层较薄的粘膜皱襞，称为处女膜，内含结缔组织、血管及神经末梢。处女膜多在中央有一孔，孔的形状和大小变异大，偶有呈筛状。处女膜可因性交或剧烈运动而破裂，并受分娩影响，产后仅留有处女膜痕。
女性内生殖器（internal genitalia）位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。
阴道（vagina） 是性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。
位置和形态 位于真骨盆下部中央，为一上宽下窄的管道，前壁长7～9cm，与膀胱和尿道相邻；后壁长10～12cm，与直肠贴近。上端包绕宫颈阴道部，下端开口于阴道前庭后部。宫颈与阴道间的圆周状隐窝，称为阴道穹隆（vaginal fornix）。按其位置分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此穿刺或引流。
子宫（uterus） 是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。
形态 子宫是有腔壁厚的肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形，重约50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5ml。子宫上部较宽，称为宫体（corpus uteri），宫体顶部，称为宫底（fundus uteri）。宫底两侧，称为宫角（cornua uteri）。子宫下部较窄呈圆柱状，称为宫颈（cervix uteri）。宫体与宫颈的比例因年龄而异，女童期为1：2，成年妇女为2：1，老年期为1：1。
宫腔（uterine cavity）为上宽下窄的三角形，两侧通输卵管，尖端朝下通宫颈管。宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分，称为子宫峡部（isthmus uteri），在非孕期长约1cm，其上端因解剖上狭窄，称为解剖学内口；其下端在此处子宫内膜转变为宫颈黏膜，称为组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达7～10cm，形成子宫下段，成为软产道的一部分。宫颈内腔呈梭形，称为宫颈管（cervical canal），成年妇女长2.5～3.0cm，其下端称为宫颈外口，通向阴道。宫颈以阴道为界，分为上下两部，上部占宫颈的2/3，两侧与子宫主韧带相连，称为宫颈阴道上部；下部占宫颈的1/3，伸入阴道内，称为宫颈阴道部。未产妇的宫颈外口呈圆形；已产妇受分娩影响形成横裂，将宫颈分为前唇和后唇。
输卵管（oviduct） 输卵管为一对细长而弯曲的肌性管道，位于阔韧带上缘内，内侧与宫角相连通，外端游离呈伞状，与卵巢相近。全长8～14cm，是精子和卵子相遇受精的场所，也是向宫腔运送受精卵的通道。根据输卵管的形态，由内向外分为4部分：①间质部（interstitial portion）：潜行于子宫壁内的部分，长约1cm，管腔最窄。②峡部（isthmic portion）：在间质部外侧，细而较直，管腔较窄，长2～3cm。③壶腹部（ampulla portion）：在峡部外侧，壁薄，管腔宽大且弯曲，长5～8cm，内含丰富皱襞。④伞部(fimbrial portion)：在输卵管最外侧端，长1～1.5cm，开口于腹腔，开口处有许多指状突起，有“拾卵”作用。
卵巢（ovary） 为一对扁椭圆形的性腺。由外侧的骨盆漏斗韧带和内侧的卵巢固有韧带悬于盆壁与子宫之间，借卵巢系膜与阔韧带相连。卵巢前缘中部有卵巢门，神经血管通过骨盆漏斗韧带经卵巢系膜在此出入卵巢；卵巢后缘游离。卵巢的大小、形状随年龄大小而有差异。青春期前卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平。成年女性卵巢约4cm×3cm×1cm大小，重约5～6g，灰白色；绝经后卵巢变小变硬，阴道检查不易触到。卵巢有生殖和内分泌作用。
（二）适应症与禁忌症
适应症：疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的患者及体检中妇科盆腔检查者。
禁忌症：无性生活史患者禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检查；若病情需要必须实行者，须经患者及家属签字同意。危重患者若非必须立即行妇科检查者，可待病情稳定后再施行。
（三）操作要点
1、复习操作流程，备齐操作所需物品。
2、核对患者姓名、年龄、床号，是否有性生活史，查阅病历及各项辅助检查，确定检查的适应症和有无禁忌症，尽量避免在经期做盆腔检查，若为异常出血，检查前应消毒外阴，并使用无菌手套和器械。
3、自我介绍：向患者说明要进行的操作名称、目的、可能的不适情况。
