消化系统病例
男性,38岁,间断上腹痛4年,加重4天。
患者4年前饮食不当后出现上腹痛,胀痛,伴恶心,嗳气,无呕吐,自服“胃药”好转,此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛,无反酸、烧心,空腹减轻,食欲可,进食减少。发作期间体重略有下降,症状缓解后体重可恢复。4天前劳累后再次出现上述症状,二便正常。既往无其他病史,吸烟史5年。
查体:T36.7℃,P80次/分,R16次/分,BP110/70mmHg。体型瘦高,无贫血貌,浅表淋巴结不大,心肺无异常,腹平软,剑下压痛(+),无反跳痛,肝脾肋下未及,Merphy征阴性,肠鸣音4次/分,双下肢不肿。
血常规:Hb135g/L,WBC7.2×109/L,N65%,L35%,血小板200×109/L;腹部B超示:肝、胆、脾、胰、肾未见异常。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据
本例初步印象是:消化性溃疡(胃溃疡)。其诊断依据是:
(1)慢性病程,反复上腹痛4年,季节性(秋冬、冬春交季)、规律性(餐后明显,空腹减
轻)。
(2)查体除剑下压痛(+),无其他阳性体征。
(3)辅助检查:血常规正常,B超未见异常。
2.鉴别诊断
(1)十二指肠球部溃疡。
(2)慢性胃炎。
(3)胃癌。
(4)功能性消化不良。
(5)慢性胆囊炎、胆石症。
3.进一步检查
(1)大便常规(包括隐血)。
(2)胃镜及粘膜活检、Hp检测。 pandemic
(3)胃液分析。
4.治疗原则
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(1)一般治疗:戒烟、避免过度劳累、精神紧张、避免辛辣食物等。
(2)药物治疗:抑酸剂或碱性抗酸剂;胃粘膜保护剂;对Hp阳性者抗Hp治疗。
(3)预防复发。
消化性溃疡剧本 considerate
医生:你好,我是张大夫,是消化内科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名?
journey是什么意思患者:我叫刘学宏。
医生:多大年纪了?
天使 英文患者:38岁。
医生;能不能说一下哪不舒服?
the world as i e it患者:这次来主要是因为心口有点疼痛。有一段时间了,来看看有什么问题?
医生;指给我看看具体在哪。
患者:(手指剑突附近)
医生:有多久了?
患者:大约有四年了。反反复复时好时坏。工作忙时就厉害一些,吃药就好一些,但最近三个月好象一直疼,吃药也没有以前那么好使了。
医生:您能讲一讲都怎么疼法的么?是一阵阵的疼还是一个劲的疼?形容一下,能忍受不?患者:
是一个劲的疼,丝丝拉拉的,能忍受。
医生:您能想起来引起心口疼的原因么?
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患者:这次疼是因为我连续两天工作很累,没休息好。
医生:您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么?
患者:快要饿的时候疼的重,夜间有时疼醒,再有吃油茶等油性的东西时疼的重。
医生:除了心口疼还有哪些不舒服么?
患者:除了心口疼以外,还经常烧心、打嗝、恶心、吐过一次酸水,大概有一茶杯。
医生:多大茶杯?
患者:(用手比划约300毫升茶杯大小)
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医生;每次心口疼大概在什么时候出现?
患者;大概入冬时易出现,每年都是这样。
医生;每次持续多久?
患者:以前吃一点胃舒平,1-2周就缓解,最近3个月持续疼痛。
医生;能不能说说药物的治疗情况?
患者;4年前刚开始在所里医务室开药,胃舒平,每天吃2片,现在每天吃3到4片,最多一天吃6到7片,后来效果越来越差,这一年在我们所里看过几次,开了得乐冲剂胃炎合剂这些药。
医生:觉得效果如何?
患者:刚开始还行,现在没有那么好使了。
医生:哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢?
患者:吃点饭或吃点饼干(我兜里总装些饼干),疼就轻点,吃点小苏打疼就轻多了。休息可以,工作不紧张就可以缓解。饮食软一些,易消化的就能好一些。
医生:4年中除了疼痛,还有其他的不舒服吗?
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患者:曾经有两次大便出血。
医生:你怎么知道是大便出血?
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kd是什么意思患者:到医院看了,一次是1年前,另一次是3个月前,在市医院验大便,大便颜色黑,像马路上的柏油差不多。
医生∶治疗后怎么样?
患者∶黑便很快变成黄色,出院后一段时间仍有疼痛。
医生∶这几天有黑便么?
