MS整形美容医院
门诊病历
患者姓名(Name)：
性别(Gender)：
年龄(Age)：
住址(Address)：
how old药物过敏史(Drug allergy history)：
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门诊病历首页
门诊病案号：
姓名性别出生年月日复印机培训
婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号
通信地址：邮编
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病历记录
就诊时间：年月日时病案号：
borough
主诉：
现病史：punchbox
既往史：外伤史□ 1、有 2、无
生殖器疱疹病史 1、有 2、无
孕产史末次月经
手术史□ 1、有 2、无
高血压病史：□ 1、有 2、无心脏病史：□ 1、有 2、无
糖尿病史：□ 1、有 2、无
药物过敏史：□ 1、有 2、无(注明药物名称)
既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1、有 2、无
查体：
四级时间分配
外阴萎缩程度：白红溃疡白斑
蔡卓妍 郑中基
分泌物量颜色性状异味
阴道弹性皱褶瘀点前后穹窿
宫颈光滑糜烂（I度 II度 III度）触血
阴道前壁脱垂无 I度 II度 III度
阴道后壁脱垂无 I度 II度 III度
子宫脱垂I度轻型重型 II度轻型重型 III度
盒子的英文尿失禁 I级 II级 III级
情况：
辅助检查结果：血常规：
快速免疫检查
TCT B超
初步诊断：
治疗建议：
医师签名：
非手术治疗知情同意书
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
蒙娜丽莎之吻治疗知情同意书
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