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变与不变中的“守” “恒”：基于新冠疫情情境医师
专业精神的再认识*
**基金项目：：2018年教育部人文社科青年基金“基于社会结构化理论医师行为原生力水平评价及其影响因素研究” (13YJCZH135) ；2018年黑龙江省社科基金“基于社会结构化理论医师行为原生力的理论研究及其水平评价指标体系的构建”
(13GLB035) ；2019年陕西省哲学社会科学重点研究基地青年项目“不同健康文化背景下医学生职业认同教育对比研究”(JK-
WH2017 - Q27)；黑龙江省社科基金一般项目“互联网+ '医疗对临床决策转型的重大影响研究”(13GLB031)* * 通信作者::E - mail ：xuesongm@ akyuo. om
王
兹1，陈 妍6，尹 梅3吴雪松3**
(1哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江哈尔滨00081,dW730222@akyuoTom ；
2奥克兰大学医学教育中心，奥克兰1023)
〔摘要〕在抗击新冠肺炎疫情的伟大行动中，千千万万的医护人员以精湛的技艺，排除万难的信念和勇 气，在人民生命健康和肆虐的病毒之间构筑了一道钢铁长城。一切以患者利益为核心的专业精神得以高度 的彰显并受到了社会各界的高度认同。于医者而言，这只是日常诊疗的集中化、凝练化——虽然夹杂着更 多的不确定性与危险性。然而外界更多的讨论认为只有此等危急时刻才是医师专业精神的凸显之境。客
观而言，医师专业精神的概念具备动态性，不同视角的认知和解读影响着对医学及医务人员的期待和判断。
事实上，不论是常规诊疗还是疫情突发的状况，构成医师专业精神的核心要素具有稳定性：为病家谋福利的 本质内核不变。因此，归纳分析不同场境中的医师专业精神的“常量”应成为医学专业内外的“共认意识”，
这是正确认知医师专业精神、提升医生职业认同的有益途径，并能透过医师专业精神客观评价医生的行为
决策，科学理解医学的局限与可能，将相对抽象的医师专业精神同具体的医疗卫生制度和卫生政策建立联 系，在二者互构的医疗生态系统内，促动医者以最饱满的状态完成救死扶伤的终极使命。
〔关键词〕医师专业精神；新冠肺炎疫情；核心要素；职业认同〔中图分类号〕R32
〔文献标志码〕A
〔文章编号〕301 -8565(2021)02 - 0243 - 07
DOI : 10.16020/j. isso. 1001 - 8565我021.20.21
"Keeping ” and "Constancy ” in Variability and I i variability : Re -Understanding of the Physicians'
Professionalism in the Context of COVID - 19
WANG Yu , CHEN Yan , YIN Mei 1 , WU Xuesong 1
(1 College of Humanitieo and Social Scieneo , Harbin MeSical University , Harbin 36081 , China , E - mail :
Ze<aS39222@
aliyun. com ； Centos fcs Megical and Health Scieges Education , University of Auckland ,
Auckland 353 )
Abstroch : Al the -uoctioo of last winter and this spring , the C0VIE - 3 epidemic was capahl off guard across the coontp and across the globe , disputed oohnai life patteps. With their suuerd shills , faith and courage to overcome all difficulties , millions of medical workers have built a great wall of steel between peopled lives and
health and the raging vies. Alt the pefessiooai spibi centered on the interests of patients has been Pighiy
hUhkghted and received extensive aVention fem Ui walis of life. For doctors : itU just the centralization and
reUoemenl of eotiov practice —albeit with more uocePainty and danger. However , there is much discussioo that only such critical moments are the higniight of the pefessiooai spibi of ppysiciaos : and even bhng medical staffs to
—
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the altar again.Objectivety sppPiip/the cofcept of ppysicians'pmUssionalism is Uyxamic,and cofnitiof and in-teruretahon from UiOwpt perspectives aXectiny people's expectation and judgment of medicine and medical staff. In fact；whethor it is mutino diagnosis and treatment or epidemic onthreaP,the com ePments of physicians”professionalism are staple:the esnce of eding Ur the welt-beiny of patients remains ddchanpeb.Therefore, inppcteP and analyzed t he“constants”of physicians”professionalism in POwp)scenaUos sPoflV becomo a "conspsus”of conscionsness both ifsido medical professional and onWido,which is a bepeficiat way of correctly mcofnizo the physicians'professionalism and ebdanco the ppysicians'professional ifentity.And it can ofjectivety evaluate doctors'94x00；decision thmfph the professionalism of ppysicians,scientiOcalfy understand the Omitations and possifibbos of medicine:builV codnection UW opp relatively aPstract ppysicians；proUssionalism and specific medical and hphh systems and health policies,and promote the doctors to fulfill the ultimate mission of healing the wounded and saving the dying with the most full state in the mutual construction of the medical ecosystem.
Keyword：:Physicians'Professionalism；COVIA-2;Core Elements;Professional Identity
1疫情下医师专业精神的反思
2020年，新冠肺炎(COVIA-2)疫情肆虐全球。从2020年(月26日开始，先后共计四万两千余名医护人员驰援武汉，形成了我国历史上大规模的医疗救援之一。白袍战士为生民立命的责任与担当再次得以彰显：无论是承担集中救治任务的一线医生，还是坚守基层的守门人，医生群体当中的每个人都在自己的岗位上恪尽职守。社会对这个群体的关注与赞誉也达到了前所未有的高度，医师专业精神再次作为褒扬医者的关键词，被社会各界热烈讨论。医学专业在特殊的历史条件下成为人们择业的首选：一项针对2020年高三学生的志愿选择的社会调查显示，新冠疫情后，医学专业成了高考填报志愿的大热门°〕。媒体上，医护人员、白衣战士、新冠战疫……这些语句在疫情肆虐的日子，无数次登上热搜。
作为一门古老的专业，医学因其强大的专业性而与外界保持着一定的距离。高度的专业自治成了医学专业的显性特征之一°〕。在这样先天特性的框引下，随着医学专科精细化程度的逐渐增强，医学专业从业者在长期的医疗行为过程中形成了独特的专业精神。当然，这种专业精神既是医学从业者不断进步的内在原生力量一一如果不能与情境(如社会的进步、科技的日新月异、医学专业自身结构的变化等)相匹配，尤其是在医疗部门、政府、市场和公众利益不一致的情形下，便会成为阻碍医学及其成员发展的桎梏。这个矛盾恰是现代医学专业精神产生的直接导引：医学专业精神被强调和——246—倡导的重要缘由是外界对医学专业的质疑和不满：逐渐市场化的趋势、专业组织不公平的垄断，专业规则的不透明，专业内部个体的自私和傲慢……长时间累积的专业弊端动摇了公众对医学专业及普通个体作为社会结构中以救死扶伤为专业母题的积极力量的信心，使得高度的专业自主治理失去了原本的
有效意义，而仅仅作为一个概念存在°〕。基于以上原因，美国内科医生理事会(ABIM)基金会、美国医生学会一美国内科学会(ACP-ASIM)基金会和欧洲内科医生联盟(Eumppn Federation of Iternal Medicine)等24个成员于2002年共同发布了《新世纪的医师职业精神一一医师宣言》(以下简称《宣言》)°「7〕。《宣言》提出了以患者核心利益为核心的三项基本原则和十项基本义务。尝试从专业内部扶正已经在医疗实践中出现的偏离甚至违背医疗本真的状况。中国医师协会于2002年5月加入了推行“新世纪的医师职业精神一一医师宣言”活动，并向全国医师发出了学习“新世纪的医师职业精神一一医师宣言”的倡议,211年，中国医师协会在基于中国医疗实情的基础上颁布了《中国医师宣言》，明确了中国医师专业精神的原则和内容。自此，医师专业精神的话题在中国备受关注，关于医师专业精神的理论研究和临床实践不断深入。但与国外的研究和实践不同的是，中国对于医师专业精神的讨论几乎只与中国医疗行业负性的医学道德、医疗伦理等问题相关，人们的共识性感受集中于医师专业精神的不足甚至缺失°〕。而当特殊卫生事件发生时，人们对医师专业精神的认知又会
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转向相对积极的层面，如非典时期、汶川地震时期到此次新冠疫情暴发，医师专业精神正向力量就得以凸显。对于这背后差异性的梳理与分析成了探讨关于医师专业精神话题的重要内容。对专业群体而言，它关涉到医疗内部对本专业的认同及未来的发展；对外部而言，为正确客观地认识医学及医务人员提供了一个难得的契机。此外，这也将为梳理医师专业精神与宏观的医疗卫生制度及公共卫生政策
的复杂关系提供一个全新的思路。
历经近二十年的发展完善，肇始于51世纪之初的医师专业精神的概念、内涵，核心的原则义务在全球疫情大流行的背景下重置反思的语境，它是否发生了一些变化？确切而言什么才是这个专业所珍视的？什么又是外界对这个群体所期待的？这种珍视与期待，契合与差异是否会随着时空变化、情境的变化而变化？在变化中又有哪些东西是相对稳定不变的？探讨专业精神的根本意义是什么？针对这些问题的解析与回答，对医师专业精神的理解及对医学专业及其成员的期待会更客观、更理性。也有利于专业内部成员建构正确的自我认知及职业认同：作为医生，我们当然要寻求疾病诊断与治疗的方法，延年益寿。但更应关注的是对生命的终极关怀（非临终关怀），即生老病死、苦痛悦欲，应有哲学的理解、科学的诠释、人性的尊重。治疗并不总意味着完全治愈某种疾病，常常是关爱、体恤与慰藉。医生、患者，甚至公众、社会都应该如此对待和理解7〕0
5医师专业精神的多维度解析
对于医师专业精神的理解，无论在理论上还是实践上都不是简单的是非判断，而应从不同的维度进行解构。更为关键的是医师专业精神虽然在汉语境内翻译为“精神”，但事实上它并不是单纯抽象的形而上的道德规范。它展现于医务人员日常的诊疗行为过程中，以临床技能为基石，以人际关系尤其是医患关系为框架，以伦理价值为指引。并受影响于医疗专业的外部宏观环境：包括当下的医疗卫生体制
、政策，政治、经济及社会发展水平，不同的社会文化等。它的具体形式既包括宣言、准则、章程、培训课程，更强调诊疗实践过程中医务人员的胜任能力。需要指明的是，这些或抽象或具体的标准的形成，是在公众的监督参与下完成的，而执行这些标准，是医疗专业获得公众信任的最有效依据。正是由于这种复杂性导致了现实中不同的利个于医师专着认，从而其的求。专部的人员，如果没有经过专门的专业精神的相关培训，也很难精准把握专业精神的精髓，这也是导致医疗专业和外界产生矛盾的重要原因之一。因此，从不的维专于专员专业认知规范专业行为，更有利于外界突破专业垄断,、的解医学专及其员的
为、所期所愿，缓和由于专业认知不对称导致的矛盾，达到专业内外共同的期待。
5.1基于概念的解读
尽管在理论上对于医师专业精神的探讨延续了近20年的时间，但无论国内还是国外，对于什么是专业精神仍然缺乏共识。甚至有学者认为“给医师专业精神一个清晰而明确的定义是不可能的。”4当代医疗实践的复杂性导致了医师专业精神的复杂性，进而导致构建一个普遍的、单一的概念也变得困难重重。当前研究中，共识度相对比较高的概念主要有以下几种：
第一种，MiUer-Rest金字塔概念。乔治•米勒7〕于1099年发表了题为《临床技能、胜任力、行为的评价》的文章，提出了Miller-Rest金字塔概念模型。该模型以医生职业生涯的每一个阶段角色为对象，
包括医学生、住院医师和专业医师的不同角色，对每个层次和原则实行情境化。具体围绕知、能、做三个核心内容，对于知识、能力、行为中的表现进行评价。MiUer-Reh金字塔以知识为基础。基本层次为知悉（knows）：清楚的知悉关于医师专识层的，个人道进专
时所必需的知识；第二个层级为“知道如何”（knows how）：即医学专业人员应知道如何运用他们所掌握的知识，使之转化为一种能力；第三个层级为展示（shows how）：个体在被监督和观察的情形下能够运用自己的知识展现专业的行为；最顶端为做（do）：调个否能在临床中。
四个层级构成的金字塔模型的主要目的在于评价，但其对于后来定义医师专业精神起到了“始基”作用。相关数据表明，自该文发表后，被来自不同国家不同语言的394篇文章引用，自2010年开
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始，每年的引用量保持在20-122条之间°〕。随着时代的发展，人们开始反思医学专业精神以及专业行为是否只有在特定的场域内才被强调？脱离了医疗场境，医务人员是否可以展现专业精神？由此,Miller-Rest金字塔顶端出现了一个新的层级：职业认同(o)：目的在于让医务人员认同其职业身份，以积极的力量进行专业行为。其具体内涵为：将新入门者培养成为一个合格的从业者，教授他最好的知识和技能，提供给他一个专业的身份，让他像一个真正的医者一样思考和行为。
第二种，宪章》概念。《宪章》定义的医师专业精神是之后所有关于医师专业精神概念的蓝本。它将医师专业精神定义为一个信念体系(a belief system)，这个信念体系涵盖两个层次:①专业成员之间相互允诺及向公众允诺的在诊疗行为中秉持的胜任力标准及伦理原则(gmup members declare to each other and the pudlic the shared competency standards and ethical values they promi to uppold in their word):②社会公众及患者能够及应该从医学专业期待什么(what the pudlic and individual pahents can and sPoflV expect from medical professional)。在此概念框架内，专业医务人员需掌握、维持并提升三方面的内容：以公众及患者利益为核心的伦理价值；满足临床实践必备的知识和技能；保持良好的人际关系尤其是医患关系的技能，这种人际关系的建立不仅仅利用技巧完成，而是要在此过程中展现医学的核心价值，即医学的“艺术性”的特质°2〕。
第三种，历史演变概念。医师专业精神的概念通过不断的修正或重构来解决现有培养好医生方法的缺陷。因此，产生了基于美德的专业精神、基于行为的专业精神以及基于认同的专业精神三个不同的框架体系。基于美德的框架是最古老的，可以追溯到希波克拉底时代，并在不断发展，直到今天仍有强大的拥护者。在以美德为基础的框架中，医生被视为道德代理人，他们必须抛开自身利益，为患者的最大利益而行为。医生应该把患者的需要放在自己的需要之前，信息要保密，要公开和处理利益冲突，要无私、诚实、可靠、尊重他人。基于美德的专业专注于内心的习惯、道德价值观、道德推理和性格发展。医生应该将伦理原则如自主、仁慈、无害和公正应用到他们的决定和行为中。从——246—
这个角度来看，专业精神要求遵守这些原则和期望。这通常被称为医学界与社会的社会契约。人道主义通常与这个框架相联系，以展示医生对患者的关心、同情及尊重。以美德为基础的专业精神和人道主义的目的是内化价值观和伦理推理，以培养一种对患者和同事无私奉献的品格。在这个框架下，专业精神是美德在医疗实践中的应用。
基于的概念框架要中于医师个的胜任能力。相较于美德，行为可以被定义，易于评价和观察。通过行为的结果可以有效地为医师个体的行为提供参照标准。例如美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Conncii Ur GraPuato Medical Education,ACGME)°2〕将专业精神作为胜任力的六个领域之一；在毕业教育认证协会的框架中，专业精神包括展现同情心、正直和尊重；对患者的需要做出反应；对患者、社会和专业负责。另外，在此框架内，对重大、具有专业里程碑意义的医疗事件的关注是对胜任能力检测的有效补充。因为这些事件能够集中的展现医师的行为，如关爱、诚实、对患者及其家人的承诺，尤其是在遭遇复杂性医疗事件时，化解的能力以及专业的领导力都会得以展现。
第三个框架是基于职业认同的概念。近年来，随着医学教者基于框架的性的应，职认到大的注。因职
份的被一个应的、展的程，生在个人和集体(社会)层次，能够阐明主体是谁、想成为谁。积极的职业认同能够促动进入医学场域内的个体更深刻的接受这个专业整体的价值观和发展愿景。从而能够更好地完成自己专业使命°2〕。这一框架同Miller-Rest金字塔的最新构成具有一致性，也在一定程度上阐明了积极的职业认同是医师专业精神的最有力表达。
2.2基于核心元素的解读
由于医师专业精神概念的宽泛性和复杂性，使得给它清晰的下定义变得困难重重。一些观点认为它仅指单一维度的实体概念；另有些观点认为是医生完成本职工作所需要的一切条件。但更多的观点认为，专业精神是由核心要素组成的医生个体在医疗实践中自我监督及自我完善的承诺和义务，因此筛选它的核心构成要素成了界定其概念的一
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种方式。这种提炼核心要素的方式，一方面可以从理论上将抽象的概念具体化；另一方面可以在实践中对专的客观评评标、选择恰当工具，进而为传培训医师专充分的，对提升医师个体的专业认知和的能力提供依据和指南一一认知、态度和最终会影响医生的专业表现和患者的利益79。5009年,Tim J.Wilknsoo等74发表文章，集中分析了1696—2507年十年间关于医师专概念阐述的文献，以MeObov为检索数据库，并补充了《宪章》（MedicU Professionalism CPaper-、皇家学院声明（Royal College Statements）、《医学委员会关于良好医疗实践声明》（General Medical Council:s Statement of Goob Medical Practice）等权威文本，最终提炼了5大项24小项核心元素（表3，这篇后来学者从构要素角度解读医师专的经典蓝本。
2016年，Hudson Birdex等⑻对399—2009年期间发表的195篇文献进分析，分析结果现实专的核心要
素包括：患者、诊疗行为的性与、明确的职业道德准则、专的、追求（专业知识、技能）7]0
表1医师专业精神核心元素
元素类别典型元素（不穷尽）
伦理原则诚实/正直，保密
与患者及其家属积极尊重多样性，同情，关怀，共同决策，保有效的互动持专业界限，合理兼顾自身利益的结果
与专业内部人士积极团队合作，尊重多样性，保持专业界限，有效的互动理
可信度义务，责任，组织能力，严谨
求，自我评估2学，领导
2020年,Yun Ting Ong等72发表了关于医师专业精神培育的文章，筛选了1999—203近二十年共计13921篇摘要、854篇综述、32篇文章的文献，将医师专的核心元素归纳者、道德原则、临床技能、人系、追求。
三篇跨度为20年的文献以不同的分析方法、不同的研究视角筛选了医师专业精神的核心要素，病人、核心道德准则、追求三者的共同内容，这就在一定程度上划定了医师专业精神的概念边界2医师专变化性，但在的医疗定核心要素态性调适。虽然表述不尽相同，但患者利益是在任何场景下都被置于首位的元素，这也是《宪章》中提出最基本的原则。而核心道德准则的约束与追求卓的提升 医学技术性与艺术性的完美，这三方面核心元素不仅是医学本质的体现，也是医者与患者在疾病-健康领域内的共求。
2.3基于与外界关系的解读
医师专 的抽象的概念，它需要通过医务人员的实际行为外显出来，所以具有了可评价的实在性7]0从影响医师专的各因素的分，医师专然属于医学专业的个体和，但最终的专业内部成员义务的完成，更需要专业机构及外界环境的助推。医生、团队、医疗体系及外部环于专共同承担着支持作用。不合理的外部制度可能会阻碍医师个体积极的行为动机，进而影响其专业精神。例如，经济报酬的不合理常常影响医师个人的、伦理的、道德的责任；基层医疗机构的医务人员健康服务能力常常受制于医疗资源的不合理配置。由此，在医疗中，专一种从医生个射到整个医疗体系的交互影响的医学实践方式790如图（所示，专业精神通过医患互动与外界环境间形成巢状闭环关系，一方面，医疗机构的环境对医疗着深刻的，同时，医疗环境也是由医疗行为所塑造的；另一方面，外界环境包括医疗制度、医疗体系管理、卫生保险制度及社会经济等影响着医生行为的积极性，医生也在潜移默化中通过自己的
迫着环境的改变从而专。，专与界环
一互构的系，二者共用能性的
前述分析表明，医师专业精神是个复杂、多维的概念体系，如同物质的波粒二象性，不同的观测视角会产生不同的观测结果。每一个被观测的结
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