玉米粉粥牛心包在心脏外科中的应用
【关键词】心脏外科；牛心包；应用
近年来，随着组织工程学发展，经戊二醛处理的牛心包, 组织强度和植入体内寿命均明显增加，拉伸力明显优于自身心包组织，且来源广泛，易于塑形和缝合[1]。牛心包片逐渐被单独或与涤纶片等材料合用于治疗各种先天性或后天性心血管疾病.
1牛心包的组织结构和特性[2-3] 牛心包的厚度约0·1~0·8mm，随位不同而变化。不同牛心包的组织结构基本相同，主要由胶原纤维、弹性纤维和多种结缔组织成分组成，切面可分为浆膜层、纤维层和外结缔组织层，约分别占整个心包厚度的0·2%、74·8%和25%。浆膜层包含间皮细胞和间皮下基底层。纤维层以波纹状为主的胶原纤维和细而长的弹性朊纤维为基本骨架，由若干与心包表面并排的层板样结构组成。层内胶原纤维束的排列方向大体一致，层与层之间按30°或90°的角度交叉叠置，胶原束分支将上下两层连接在一起。弹性纤维分布于胶原纤维之间并相互交织。根据各层之间的定向不同，大致分为20层以上，每层厚度约25 ~100μm不等。外结缔组织层包含小血管、神经元及多种结缔组织细胞如成纤维细胞、巨噬细胞和脂肪细胞等，并深入心包全层.
临床使用的经戊二醛固定的牛心包片厚度约0·25 ~ 0·34mm，浆膜层的间皮细胞已基本脱落，仅剩间皮细胞下层.
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外结缔组织层中成丛状的脂肪细胞全部丢失。纤维层中胶原纤维及弹力纤维结构完整，胶原蛋白分子间形成牢固的交联结构，机械强度明显提高，断裂强度可达到2·45kg/mm2。牛心包经生化及戊二醛处理后，去除了大量的可溶性蛋白、
粘多糖和糖蛋白，胶原纤维的交联，掩盖和封锁了抗原性基团，使其抗原性大大降低.
2先天性心脏病的矫治 2·1修补缺损、制作挡板各种类型室间隔缺损、房间隔缺损及心内膜垫缺损患者，均可用牛心包修补闭合缺损或分隔房室[4-6]。YoshidaM[7]对1例共同心室合并心耳异构的成人病例，在修补术中将牛心包片作为心内挡板，引导心内异常血流，手术获得成功。国内应用带单瓣牛心包补片治疗先心病重度肺动脉高压获得很好效果[4].
2·2扩大流出道[8-10]吴若彬等[9]在法乐四联症矫治术中, 将戊二醛处理的牛心包片裁剪成椭圆形，光滑面向内, 4-0 Prolene线连续缝合扩大右室流出道。随访219例，平均随访 55·2月，最长12年3个月。216例远期生存，紫绀均消失. 两例再次手术, 1例术后3年见牛心包内皮化，表面光滑，柔软度中等; 1例术后早期发生感染性心内膜炎，经抗菌素治愈，但出现伤口感染、瘘管形成，术后4年再手术见牛心包呈慢性化脓性炎变，多量钙盐沉着，其余病例未发现牛心包补片钙化，退行性变及室壁瘤样改变。跨瓣补片重建右室流出道术后，肺动脉瓣反流使右室的压力负荷突然转变为容量负荷，可能导致术后早期血流动力学损害。Gundry SR[8]在用牛心包加宽右室流出道术中，预先缝入三角形牛心包单
瓣，有效减轻了术后肺动脉反流。术后患者血流动力学稳定，无早期死亡，长期随访(最长16年)，单瓣未发现跨瓣压差和钙化.
勇敢追梦2·3制作隧(管)道室间隔缺损(VSD)远离两大动脉, 右室双出口的VSD常位于右室流出道或小梁间隔，与主动脉相距较远，两者间有右房室瓣及其瓣下结构。VSD与主动脉的方向不同使得两者之间的隧道需绕行右房室瓣而成约160°角，手术矫治难度大，住院死亡率超过30%，后期死亡率高达44%。Barbero-MarcialM[11]等创用多个牛心包片修复18 例此种畸形，术中利用3张裁初一美术画
剪合适的牛心包片相互延续、成角构建左心-主动脉隧道，将右房室瓣乳头肌移植于心包片上。远期存活13例，随访12例，平均随访2·65年，心脏超声和心血管造影示左室流出道通畅。他们认为该方法简单、安全，适用于绝大多数此种畸形的矫正。文献[12]报道一例术前 15年前用Hancock带瓣管道行Fontan手术的患者，出现右心功能不全。心导管检查带瓣管道压差明显增高，心脏造影见右心房附壁血栓，右肺上叶灌注不良。手术切除狭窄的带瓣管道和右房血栓，用牛心包重建右房-肺动脉通道，术后3月心功能明显改善.
2·4瓣膜重建先天性主动脉瓣狭窄病例, 70%为瓣膜交界融合所形成的二叶主动脉瓣，目前尚无满意的外科治疗方法, 由于患者年龄常常较小，考虑到患儿的生长发育，瓣膜成形术较主动脉瓣置换术被更多的医生所接受。而单纯的瓣叶交界切开常导致瓣膜反流，随着时间的延长，失去支撑结构且无牢固
连接的瓣叶将发生脱垂。Tolan[12]等用牛心包片修复6例平均年龄5·9岁的先天性主动脉瓣狭窄患者。常规切开瓣间融合后，裁剪一等腰三角形牛心包片，底边长度两倍于瓣叶的切开缘，高略长于窦壁高度。牛心包片对折后置于切开瓣叶之间, 对折线缝于主动脉壁，底边分别与两瓣叶切缘缝合。由此，主动脉瓣恢复为三叶瓣，其支撑以及三个主动脉窦也得以重建恢复，后者对主动脉瓣的功能有着极其重要的作用。术后随访 2 ~60月，平均峰值跨瓣压差由(80±15) mmHg降至(26± 9) mmHg。有效开口面积较术前增加近一倍，和主动脉面积之比由(33±6)%增至(64±3)%，无术后狭窄发生，近期效果良好。牛心包单独或带猪瓣用于低龄患者肺动脉瓣的重建或肺动脉带瓣管道置换[13]，早中期性能良好，表现出较好的耐用性.
3后天性心脏病的应用 3·1心脏瓣膜病David[14]介绍斜行切开主动脉，切除主动脉瓣；经无冠窦延长切口到左房，切除左房室瓣和损坏的纤维体。将适
当尺寸的三角形牛心包用聚丙烯线由外到内连续缝于纤维三角和主动脉根部，重建纤维体。可顺利植入人工左房室瓣和主动脉瓣，利用补片关闭左房和主动脉切口。牛心包的几何学和收缩特性使其极为适合用作瓣膜成形术的瓣环[15]。
32 例左房室瓣修复术中用一柔韧而富于弹性的环形牛心包加固并成形后瓣环，并缩短长度，与前瓣环相等，同时调节瓣膜装置。由于不需抗凝及可重复性，对于尚在发育的患者，瓣膜成形术显示了极大
优越性。主动脉瓣成形、重建术中，用牛心包片进行瓣尖伸展或完全重建主动脉瓣。术后未予抗凝治疗，无栓塞发生，效果良好[16]。另外[17]，一例活动性Crohn′s病罹患感染性心内膜炎患者，术中发现左房室瓣前瓣50%受损, 包括赘生物形成和瓣膜穿孔；并累及后瓣20%和后内交界.
脸上过敏怎么办考虑到人造瓣膜置换再感染的高风险，决定行左房室瓣修复术。手术切除损坏的瓣膜，条形保留与腱索连接的瓣叶，用牛心包片修复前后叶，将带腱索的保留瓣叶缝于牛心包游离缘, 间断缝缩交界以消除脱垂。术后超声未见左房室瓣反流，术后 9个月心功能Ⅰ级.
3·2心脏肿瘤心脏肿瘤的外科治疗，应彻底切除瘤体及相连的心壁才能达到根治、预防复发的目的。即使肿瘤已侵及瓣膜或冠状血管，也应予以切除后再做瓣膜成形或冠脉旁路分流术。Artemiou[18]报道一例心室巨大脂肪瘤(13 cm×17 cm× 10cm)侵犯室间隔右前侧，彻底切除肿瘤及相连的右室壁和室间隔，用牛心包成功重建右心室和室间隔.
蚊子的声音3·3冠心病室间隔穿孔是心肌梗死少见却危险的并发症, 常常造成严重的右心衰和心源性休克。传统切除梗死心肌、用涤纶织物重建两侧室壁的手术，死亡率高达35% ~50%。将牛心包片环形缝合于左心室梗死心肌周缘健康的心内膜上，将室间隔缺损和室壁梗死灶隔离于左室腔外，简单有效，明显提高了生
存率[19]。Mashiko[20]对该术式进行改良，先用毡片覆盖加褥式缝合关闭室间隔穿孔，然后使用两张
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心包片进行修补.
手术暴露更好、缝合更方便、缝合张力降低，有效预防残余分流.
简笔画月亮4大血管疾病牛心包适于大动脉的修补、重建。文献[21]报道一例原位心脏移植术后20个月，在升主动脉缝线处发生假性动脉瘤, 用牛心包片成功进行了修补SallesCA[22]等以牛心包制成波纹管，重建主动脉治疗主动脉夹层、主动脉瘤和主动脉缩窄等病例。并认为牛心包制成波纹管状不会影响其胶原纤维的完整性和组织结构，并可制成不同尺寸、带或不带生物瓣管道。此环形管缝合简单；弯曲时能保持其形状，避免扭结；材质柔软, 易于成型.
戊二醛处理的牛心包具有: (1)良好的张力强度; (2) 适中的厚度及柔软度; (3)平整不蜷缩，缝合简单方便; (4) 不漏血，不必预凝; (5)来源广泛，价格便宜等优点。被广泛应用于各种先天性和后天性心脏、大血管疾病的手术治疗, 效果良好，是一种优良的心血管修补、重建材料。作为一种生物材料，其耐久性仍然是人们所关心的问题。但牛心包退行性变、钙化及撕裂，主要与其承受的应力大小、有否感染、缝合技术等有关系[23-24].
参考文献 1 BaderA, SchillingT, Teebken OE, et a.l Tissue engineering ofheart valves-human en dothelial cell eding ofdetergentacellularized porcine valves [J]. Eur JCardiothorac Surg, 1998, 14 (3) : 279-284.
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