经尿道前列腺电切术麻醉
一、临床病例问道手游贴吧
【病例1】
患者，男，59岁，因排尿困难两年余来院就诊，诊断为前列腺肥大，拟行经尿道前列腺切除术（transurethral rection of prostate，TURP）。术前各项实验室检查均在正常范围之内，心电图检查有ST段改变，但患者否认冠状动脉硬化性心脏病（简称“冠心病”）史。入手术室后，血压18.00/10.64kPa（135/80mmHg），心率80次/分，脉搏血氧饱和度（pul oxygen saturation，SpO2）为97%。麻醉方法选择腰麻，麻醉平面控制在T10以下。患者取截石位，开始手术，灌洗液采用5%甘露醇溶液。手术进行40分钟左右时，患者主诉胸闷、恶心、头晕，心率减慢，可达到45次/分。考虑可能为水中毒，要求手术医师暂停手术，面罩给氧，阿托品0.5mg、呋塞米10mg静脉推注。10分钟左右患者症状缓解，要求术者降低冲洗液的压力，尽快完成手术。
学催眠1）灌洗液吸收增加的影响因素和临床表现都有哪些？
2）应该如何预防水中毒？
【病例2】
患者，男，60岁，术前诊断为前列腺增生，拟行TURP。患者术前血压14.63/9.31kPa（110/70mmHg），心率70次/分；实验室检查在正常范围；胸片显示双肺纹理增强；心电显示不完全性右束支传导阻滞，T波改变；超声显示前列腺大小4.8cm× 3.7cm×6.1cm，轻至中度增大，右内叶显著增大，突入膀胱大小3.8cm×3.0cm×3.6cm。
患者入手术间开放静脉后右侧卧位，于L2～3间隙行腰-硬联合阻滞麻醉，于蛛网膜下腔给予0.5%布比卡因重比重液2.5ml，硬膜外腔留置导管。阻滞平面控制在T10水平，140分钟后硬膜外腔追加2%利多卡因5ml。患者截石位，TURP灌注液使用室温5%甘露醇溶液。手术1小时时静脉注射呋塞米20mg，术中患者生命体征维持平稳，手术历时155分钟，术中输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml，平衡液1000ml。
手术150分钟时，患者心率忽然下降，最低至36次/分，血压为5.99/3.33kPa（45/25mmHg），患者神志淡漠，体温35.5℃。分别静注阿托品0.5mg，麻黄碱15mg，
间羟胺0.25mg，面罩吸氧，心率、血压逐渐回升，终止手术。15分钟后心率75 次/分，血压13.30/8.65kPa（100/65mmHg），神志有所恢复。此时测血气：pH7.39，动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）36.58kPa（275mmHg），动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）5.68kPa（42.7mmHg），血细胞比容（HCT）37%，血红蛋白（hemoglobin，Hb）126g/L，Na+135mmol/L，K+3.3mmol/L。观察约10分钟，心率67次/分，血压15.96/9.31kPa（120/70mmHg），返回病房观察室。
术后第一天，患者HGB 114g/L，血细胞比容33.3%，K+3.26mmol/L，Na+137.7mmol/L，Cl-103.7mmol/L；静脉输注5%葡萄糖1000ml，0.9%氯化钠1000ml；约6小时后，患者血压低，恶心，呕吐，主诉无力，出汗；急查血Hb 103g/L，血细胞比容（HCT）30.3%，K+3.64mmol/L，Na+140.2mmol/L，Cl-110.3mmol/L；给予多巴胺持续静脉滴注，仍偶有恶心，呕吐。术后第二日上午，患者无力，偶有恶心，血压低，输血并且持续静点多巴胺；下午好转。术后第4天，患者转回普通病房，血压低，持续静脉滴注多巴胺。
犹国才
1）TURP综合征的治疗方法都有什么？
2）麻醉管理是否合理，为什么？
3）应该加强哪些方面的监测？
4）术后患者液体管理应注意什么？
随着老龄化社会的出现，前列腺增生症（benign prostate hyperplasia，BPH）的发生率也随之明显增加，BPH已成为我国泌尿外科最常见的疾病。目前，治疗BPH的方法有很多种，而TURP是治疗BPH的“金标准”，是国际公认的治疗BPH微创、安全、彻底有效和患者痛苦较少的一种手术方法。TURP虽然有很多优点，但因其特殊的操作要求，也伴随着一些并发症的发生。就如同以上两个病例，患者就出现了低温、水中毒等并发症。麻醉医师应该在充分了解和掌握TURP给机体带来的生理改变的前提下，采取行之有效的预防措施，与手术医师及时沟通，最大限度地减少并发症的发生并及时发现和早期处理并发症。
二、TURP对机体生理的影响及并发症
（一）灌洗液吸收增加对机体的影响健脾补血
西红柿炒西葫芦1.灌洗液
目前，国际上应用的灌洗液的种类很多，如甘氨酸、甘露醇、葡萄糖、山梨醇、山梨醇和甘露醇的混合液以及尿素等溶液。国内最常用的灌洗液为生理盐水和甘露醇溶液或5%葡萄糖溶液。生理盐水应用于等离子双极电切系统，是因为等离子双极电刀可在局部形成电回路，不需要考虑灌洗液的导电性所致并发症的问题。普通高频电极电切系统需要在体表粘贴一枚电极，形成一个经全身的电回路，故灌洗液的选择要考虑无导电性的液体。选择普通电切系统时，常选择甘露醇溶液，无甘露醇而且急需灌洗液的情况下也可以选择5%葡萄糖溶液，但糖尿病患者应慎用或避免应用5%葡萄糖溶液。
2.灌洗液吸收增加的原因以及影响因素
前列腺含有很大的静脉窦是灌洗液吸收的解剖基础。
影响灌洗液吸收量的因素有：
（1）灌洗液面超过手术部位的高度（一般以耻骨联合部为参照）。此高度越高进入前列腺静脉和静脉窦的液体就越多。
晋南
生活常识选择题（2）前列腺包膜的完整性。其完整性被破坏冲洗液被吸收就越多。
（3）前列腺大小。前列腺越大，其血液供应也越丰富，冲洗液吸收也越多。
（4）手术时间。手术时间与冲洗液的吸收量成正比，平均每分钟吸收10～30ml。怎样学跳舞
3.灌洗液吸收增加的病理生理改变及其临床表现
由于过多的冲洗液经前列腺静脉窦吸收，导致水中毒、低钠血症和低渗透压，而引起一系列症状和体征，即TURP综合征。过去常用蒸馏水作为冲洗液，有视野好、不导电等优点，但也同时会引起水中毒、溶血、休克和肾衰竭等不良反应。目前，国内外常用的灌洗液都是等张、等渗溶液，降低了蒸馏水所致的过度低张所造成的不良反应。但仍然会造成冲洗液吸收过多引起的其他并发症。国内常用的是甘露醇和葡萄糖溶液以及生理盐水。甘露醇能快速扩张血容量，心脏病患者可能引起肺水肿，葡萄糖溶液在糖尿病患者可引起严重的高血糖。生理盐水吸收过多，虽然不会造成低钠血症，但仍然存在水过多引起水中毒的问题。
