2021年3月第25卷第3期 ·85·
日间手术在分散型模式下的同质化管理实践
基金项目：浙江省医院协会研究项目（2018ZHA-ZDTQ221）；金华市科学技术研究计划项目（2019-4-001）
①浙江省金华市中心医院，321000 浙江省金华市明月街351号
■ 厉玲玲① 郭佳奕① 郑 盼① 储文雅① 徐敏慧① 金 旎① 季敬伟①
【摘 要】目的：探索日间手术的分散型管理模式，依托信息化临床路径等措施，建立日间手术的同质化管理。方法：通过分析推进日间手术开展的难点，借助医保政策调整、绩效机制激励，构建包括手术目录前端管理、临床路径管理、病历书写简化、后端质控的日间手术同质化管理模式，并对管理效果进行评价。结果：通过日间手术在分散型模式下的同质化管理，日间手术量增多，日间手术占比上升，住院均次费用下降、除7日内非计划再住院率以外的负性指标均得到改善。结论：分散型日间手术管理不增加医院运行成本，在同质化管理模式下，能促进日间手术开展，提升管理效率，保障医疗安全。【关键词】日间手术 分散型 同质化管理 临床路径
中图分类号 R197.3 文献标识码 A DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2021.3.28
Homogeneous management practice of day surgery under decentralized mode/ LI Lingling, GUO Jiayi, ZHENG Pan, CHU Wenya, XU Minhui, JIN Ni, JI Jingwei // Chine Hospitals. -2021,25(3):85-87
【Abstract】Objective: To establish a homogeneous management mode for decentralized day surgery bad on the informatization clinical pathway. Methods: Firstly, the difficulties in promoting day surgery were analyzed in detail by literature retrieval. To overcome the difficulties, a homogeneous management mode of day surgery was established by means of the adjustment of medical insurance policy and the implementation of performance-bad incentive mechanism. This management mode was characterized by the front-end management of surgery directory, the clinical pathway management of day surgery, the simplification of medical record writing and the postoperative quality control. Finally, the effectiveness of the novel management mode was evaluated. Results: Since the implementation of homogeneous management, both the number and the proportion of day surgery incread, the average cost of hospitalization decread, and the quality control indicators except the unplanned rehospitalization rate within 7 days were improved. Conclusion: Homogenization management mode can promote the management efficiency of decentralized day surgery. It improves both quantity and quality of operation while without increasing the operation cost of the hospital.
【Key words】 day surgery, decentralized, postoperative quality control, clinical pathway
Author's address：
Jinhua Municipal Central Hospital, No.351, Mingyue Street, Jinhua, 321000, Zhejiang Province, PRC
管理实务
在
国家政策的引导与支持下，国内越来越多的医疗机构加快了
日间手术的实践步伐，但各医院对日间手术管理模式、开展病种范围、医保支付方式、信息化流程完善、质量评价标准等存在差异[1]。作为浙江省第一批日间手术试点单位，某医院剖析日间手术开展过程中遇到的问题，通过积极争取相应的医保政策支持、改造信息化流程、实行手术绩效激励，建立以临床路径为基础的分散型模式下的同质化管理。本文对近年来该模式下的日间手术实践效果进行分析，总结管理经验，为各医疗机构推进日间手术开展提供参考。
1 日间手术推进难点
1.1 医保政策制约
日间手术在开展初期，主要瓶颈问题之一是医保支付政策支持力度不够。我国日间手术常见医保支付方式有：一是视为门诊手术，在门诊按项目收费；二是视为住院手术，仅将手术当天费用列入住院费用进行支付；三是将手术日之前的门诊检查一并列入住院费用，按住院费用比例进行支付[2]。日间手术推进初期，某医院作为浙江省第一批日间手术试点，当地医保给予报销政策：患者手术当天的费用按住院费用报销，其术前检查、检验等费
用按门诊费用报销。该政策下同样的手术，日间与普通住院手术相比，患者选择日间手术的自付比例较高。
1.2 医生理念限制
一线医生普遍认为日间手术同普通住院手术相比，技术差别不大，但由于患者在院时间短，围术期风险较普通住院手术增加。如需安全完成1例日间手术，需进行患者的准入评估、施行患者宣教、预约日间手术时间、完成术前准备、入院当天实施手术、短期观察后出院，医生单位时间工作负荷加大，在没有合适的绩效政策下，医生往往被动参与。
1.3 分散型模式的管理难点
目前国内大多数医院的日间手术
采用集中型管理模式。集中型管理具有较高的效率，利于同质化管理，是日间手术开展的成熟模式[3]。集中管理模式需单独设置病区，日间手术的承载量受限于该病区的床位数，开展日间手术的科室对床位资源配置易产生争议，术后医疗、护理均非专科人员。集中管理模式虽有利于医院对日间手术进行同质化管理、进行集中质控，但不利于患者安全管理，不利于临床专科管理。而分散型管理由于日间手术患者分散于各科室，虽在病床安排、专科管理上有优势，但负性指标涉及各科，管控面大，不利于医院对日间手术进行同质化的管理。
2 建立分散型管理模式
2.1 医保报销政策的支持
DRGs医保支付改革背景下，医保部门制定新的日间手术报销政策：日间手术前2周在该院发生的符合规定的门诊费用纳入住院医保结算，相关费用明细归入该日间手术病历[4]；医保与医院按正常病组的90%结算医保费用。医保政策的调整对于患者而言，时间安排更为宽松便利，而且由于住院报销比例远远优于门诊报销比例，患者易接受；对于医院而言，可有效控制医疗总费用；对于医保而言，节约了医保基金。以2019年某院例数排名前三的日间手术白内障超乳吸除术+人工晶状体植入、痔切除术/套扎术、经腹腔镜胆囊切除术为例，其日间手术平均住院费用与普通住院手术相比，分别下降了28.60%、58.81%、37.88%，差异均有统计学意义，详见表1。
2.2 绩效激励机制的建立
在严格准入标准的前提下，通过绩效管理是促进日间手术开展的有效手段[5]。经过调研和测算，在推进阶段，医院出台绩效激励机制，综合考
虑日间手术的手术量、手术等级、手
术参与者、手术时间，给予医护人员
相应绩效。通过绩效激励机制建立，
日间手术实际完成例数和日间手术占
比连年提升，差异均有统计学意义，
详见表2。2019年全省三级医院(DRGs)
质量绩效分析报告显示，某院日间手
术例数排名全省第4，日间手术占比排
名全省第2。
2.3 同质化管理的实现
2.3.1 日间手术目录的前端管理。日
间手术项目准入原则设定为风险小、
恢复快、安全性高。某院纳入日间
手术目录的具体标准为：临床诊断明
确、成熟开展术式、手术时间预计不
超过2小时、围手术期出血风险小、气
道受损风险小、术后疼痛可用口服药
地老鼠图片
描写田野的段落缓解、能快速恢复饮食、无需特殊术
后护理、术后经短暂恢复能够达到出
院标准，同时，需在浙卫办医政[2017]
7号文件规定的158种日间手术目录
内。分散型日间手术的管理难点之一
是需避免门诊手术纳入住院管理，也
需避免病情复杂、术式难度大、术后
恢复慢的普通住院手术纳入日间手
术。前端质控是对病种和术式的准入
管控，即源头管控。所有允许开展的
日间手术均需设置信息化临床路径，
千岛湖介绍路径经科主任、检验、药学、院感、
医务审批后，至医保部门报备。医师
在开具住院单时，信息系统自动判断
入院诊断是否已设置日间手术临床路
径，符合条件才能进入日间手术流
程。前端质控管理达到的效果：凡符
合浙卫办医政 [2017] 7号文件规定的
158种日间手术目录要求的手术，一
键进入“日间手术”程序模块；不在
推荐目录中的手术，通过信息系统进
行源头管控，无法开出日间手术住院
单，进不了日间流程。
2.3.2 日间手术的临床路径管理。日
间手术开展要求医院加强日间手术医
疗质量安全管理，结合临床路径管理
工作，减少不必要的检查与治疗，做
到合理检查、合理治疗[4]。经准入校
验的住院通知单开具后，信息系统自
动在住院通知单界面导入临床路径第
惠茹的故事一阶段（术前阶段）的检查、检验医
嘱，医师勾选式下达；患者入院后，
信息系统自动跳转至临床路径第二阶
段（手术日），诊疗医嘱也已预设，
可勾选下达；如住院时间超24小时、
诊疗医嘱不在路径范围内，信息系统
自动标识该患者为“临床路径变异”
类型。临床路径“套餐式”医嘱的勾
选，既能保证医疗同质化，防范诊疗
不足或诊疗过度，同时使医生的诊疗
工作更加便捷。路径化管理还能确保
围术期合理规范用药，尤其是有利于
抗生素使用的管控。通过信息化临床表1 3种手术日间和普通住院诊疗的费用比较
手术名称
日间平均住 普通住院平 费用下 Mann-
P值
院费用(元) 均费用(元) 降率(%) Whitney U
白内障超乳吸除术+ 6765.67±1321.21 9459.03±3648.36 28.6 197869.000 ＜0.01人工晶状体植入
痔切除术/套扎术 3833.99±1221.33 9176.20±4523.71 58.81 8350.000 ＜0.01经腹腔镜胆囊切除术 9054.09±1215.94 14574.55±8310.08 37.88 62468.000 ＜0.01
表2 2017-2019年某院日间手术实际完成例数及占比
语言表达方式
年份 日间手术例数 择期手术例数 日间手术占比(%） χ2P值2017 806 41576 1.90
2018 7583 42933 15.01 8447.555 ＜0.01 2019 12446 43051
22.43
·86·Chine Hospitals,Mar.2021,Vol.25,No.3
保部门无需担心“小病大治”或疾病非相关性诊疗费用的发生。
2.3.3 简化日间手术病历的书写。日间手术诊疗流程具有“短平快”的特点，按《住院病历书写基本规范》要求，经治医师应在24小时内完成大量的医疗文书记录，加上对出院病历归档时限的要求，对开展日间手术的医师而言无疑是超负荷的繁重工作。因此，普通病历模板很难适用于日间手术发展的临床需要，规范、简化日间手术的病历书写，成为规范日间手术病历书写中最核心的问题[6]。依据浙江省病历质量控制中心颁布的《浙江省日间病历书写规范（试行）》，某院在电子病历系统中配置日间手术病历模板，患者进入日间流程，住院后即自动触发日间手术病历模块。该模块结合日间手术快进快出的特点，设置入、出院评估记录单，突出对患者术前的病情评估、本次日间手术的诊疗计划和出
院计划，将病历简化的重点放在入院记录、病程记录及围术期记录等方面，突出日间手术管理核心环节，在符合病历书写规范的前提下，减少医生医疗文书书写强度，也使日间病历的质控内容简洁明了。
2.3.4日间手术的后端质控。建立信息化质控程序，信息系统自动抓取质控要素，形成质控报表。质控要素包括预约取消、手术名称、手术例数、目录外手术（入院后更改手术名称）、24小时内手术再返、7日内和手术相关的再入院、中转住院、手术共同完成日间手术专项质控，形成每
月质控报告，医务处对负性指标事件
进行督查改进。通过以上手段，使分
散在各病区的日间手术实现同质化管
理，负性指标除7日内非计划再入院柒牌
外，均得到持续改进，改进有统计学
意义，详见表3。
4 讨论
日间手术在我国起步较晚，且由
于地区、医院差异，目前尚无法实行统
一管理模式，包括制定日间手术准入标
准、实施流程、医保付费政策、日间手
术的评价及监管等，其发展模式及体系
完善、监管与评价都需要进一步规范与
探索[7]。医疗机构在推进日间手术时，
应结合自身条件、医保配套政策等因素
制定适合自身的管理模式。某院的分散
型日间手术管理无需另设床位池及护理
单元，不增加医院运行成本，从医疗照
护角度来说，专科诊疗更加专业，能有
效保障医疗安全。对于分散型管理，应
建立同质化管理模式。本研究根据前期
推力滑动轴承对临床需求的调研分析，定制标准化、
规范化业务流程，设计日间手术信息化
管理系统，简化病历书写，实行信息化
临床路径管理，实现预住院业务一站式
办理，优化患者的就医流程，提升患者
就医感受。DRGs医保支付背景下以临
床路径为依托的质控管理，对优化资源
效率、保障患者安全起到积极作用。
我国日间手术尚处于发展初期，许
多日间病种和手术术式仍局限在一级、
日间手术病种的相对权重较低，三级甲
等医院大量收治该类患者，会造成病种
结构变化，导致病例组合指数下降。在
日间手术管理中，应根据手术级别进行
分级管理，实施手术结构调整策略，医
院政策应导向“重点手术”“重点病
种”的收治，导向三、四级日间手术的
高二数学知识点开展，减少一、二级日间手术的开展。
本研究也提示，虽然某院日间手术的负
性指标如目录外手术、24小时非计划再
返率、病历缺陷率、中转住院率均得到
改善，但非计划7日内再住院率指标未
得到明显改善。回顾分析该类病例，涉
及病种比较分散，多为术后不适、术后
出血等原因导致，需要进一步分析并提
出改进措施。
表3 2018-2019年某院日间手术负性指标对比
年份日间实际 目录外手术 24小时非计划 病历缺 中转住 7日内非计划完成例数 占比(%) 再返率(%) 陷率(%) 院(%) 再入院率(%)
2018 7583 1.000 0.08 0.46 6.17 0.210 2019 12446 0.580 0.00 0.20 4.51 0.150χ2 - 32.849 - 10.651 24.070 0.916
P值 - ＜0.01 ＜0.01a＜0.01 ＜0.01 0.339注：a代表fisher精确检验；“-”表示无需计算。[收稿日期 2020-05-09](责任编辑 张晓辉)
通信作者
郭佳奕：浙江省金华市中心医院副院
长，主任药师
E-mail：***************
参考文献
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管理实务
2021年3月第25卷第3期·87·
