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肝动脉起源于肠系膜上动脉的改良Ａｐｐｌｅｂｙ手术１例报告
ＡｌｌａｍｙｒａｄｏｖＡｌｙ１
蹊跷的近义词，杜 岩２
，刘同泰３
，王小东３
，姚
凯１
１
扬州大学，江苏扬州２２５０００；２大连医科大学，辽宁大连１１１６００；３苏北人民医院胆胰外科，江苏扬州
２２５０００关键词：
美女的照片
肝动脉；肠系膜上动脉；胰腺肿瘤中图分类号：Ｒ６５７．５ 文献标志码：
Ｂ
文章编号：
１００１－５２５６（２０２１）０１－０１６３－０２ＭｏｄｉｆｉｅｄＡｐｐｌｅｂｙｐｒｏｃｅｄｕｒｅｆｏｒｔｈｅｃｏｍｍｏｎｈｅｐａｔｉｃａｒｔｅｒｙｏｒｉｇｉｎａｔｉｎｇｆｒｏｍｔｈｅｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙ：
Ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ
ＡＬＬＡＭＹＲＡＤＯＶＡｌｙ１
，
ＤＵＹａｎ２
，ＬＩＵＴｏｎｇｔａｉ３
，ＷＡＮＧＸｉａｏｄｏｎｇ３
，ＹＡＯＫａｉ１
运动耳机怎么戴．（１．ＹａｎｇｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｙａｎｇｚｈｏｕ，Ｊｉａｎｇｓｕ２２５０００，
Ｃｈｉ
ｎａ；２．ＤａｌｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｄａｌｉａｎ，Ｌｉａｏｎｉｎｇ１１１６００，Ｃｈｉｎａ；３．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＢｉｌｉａｒｙ－ＰａｎｃｒｅａｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＳｕｂｅｉＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉ ｔａｌ，Ｙａｎｇｚｈｏｕ，Ｊｉａｎｇｓｕ２２５０００，Ｃｈｉｎａ
）Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＨｅｐａｔｉｃＡｒｔｅｒｙ；ＭｅｓｅｎｔｅｒｉｃＡｒｔｅｒｙ，Ｓｕｐｅｒｉｏｒ；ＰａｎｃｒｅａｔｉｃＮｅｏｐｌａｓｍｓＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２１．０１．０３４
收稿日期：２０２０－０７－１８；修回日期：２０２０－１０－３０
基金项目：国家自然科学基金项目（８１７７２５１６）作者简介：ＡｌｌａｍｙｒａｄｏｖＡｌｙ（１９９３—
），男，主要从事胰腺手术方面的研究；杜岩（１９９５—），男，主要从事胆胰疾病方面的研究。二者对本文贡献相同，同为第一作者。通信作者：姚捷，ｄｏｃｙａｏ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ
１ 病例资料
患者女性，６０岁，因“体检发现胰腺占位３ｄ”于２０１８年６月１８日入本院。入院后查肿瘤指标：ＣＡ１９－９４０３．９０Ｕ／ｍｌ；增强ＣＴ提示：胰腺尾部萎缩，体部见结节影，大小约１９ｍｍ×２８ｍｍ，考虑胰腺癌，侵犯腹腔干（ｃｅｌｉａｃａｘｉｓ，ＣＡ）、脾动脉可能（图１）。早期猿人
注：ａ，腹腔干动脉左侧低密度肿块；ｂ，腹腔干动脉的下缘低密度肿块；ｃ，肠系膜上动脉根部有低密度影。图１ 术前增强ＣＴ 患者于２０１８年１１月行手术治疗，取上腹部正中切口，术中见盆腔无包块，肝脏质软，无结节，胆囊稍充血水肿，未见明
显异常，胆总管最大直径约０．５ｃｍ。脾脏约１３ｃｍ×７ｃｍ大
小，胰腺体尾部肿瘤，约
３ｃｍ×４ｃｍ大小，质地硬，无明显包膜，与周围血管黏连。术中诊断：胰体尾肿瘤。继续松解脾结肠韧带和肝结肠韧带，胰腺颈部找到肠系膜上静脉，分离胰腺上方，肝
总动脉（ｃｏｍｍｏｎｈｅｐａｔｉｃａｒｔｅｒｙ，ＣＨＡ）下后方找到门静脉，沿肠
系膜上静脉前方向上分离，打通胰颈部隧道，ＥＣ－６０蓝色钉仓
切断胰腺颈部，４－０ｐｒｏｎ连续缝合胰腺断面，向左侧提起胰腺
体尾部，远端切除，近端５－０ｐｒｏｎ连续缝合血管断面。继续游离胰腺见肿瘤侵犯ＣＡ、ＣＨＡ、脾动脉，决定联合ＣＡ切除。血管夹夹闭ＣＨＡ证实肝脏血供良好，ＥＣ－６０白色钉仓切除ＣＨＡ、ＣＡ根部，断端无渗血，切断胃左动静脉，残端结扎配合缝扎。游离胰腺体尾部，一并切除脾脏动脉、静脉。钝性分离脾脏周围韧带，托出脾脏。复查术野无明显渗血，留置脾窝皮管引流一
根后，胰腺断端引流管一根。清点纱布器械无误后，
ＰＤＳ－Ⅱ缝合腹膜白线，１号
线缝合皮肤。手术时长
６ｈ，术中出血１３００ｍｌ，术中输血１９００ｍｌ，术后患者生命体征平稳。病理提示：（胰体尾）浸润型腺癌Ⅱ－Ⅲ级
，手术切缘阴性。术后１周，患者无明显腹胀、腰背痛症状。术
肠道湿热
后２周，腹部ＣＴ血管造影检查示：胰腺病变术后，ＣＡ及
分支血管未见明确显示，ＣＨＡ起源肠系膜上动脉（
ｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒ ｔｅｒｙ，ＳＭＡ）（图２）。术后无胰漏、肝缺血性以及胃缺血性并发症，
未行二次手术，术后肝功能指标如表
１所示。术后２１ｄ，患者出院。随访９个月，患者仍存活，术后复查未见癌复发或转移。２ 讨论在胚胎发育的早期，背主动脉发出四条腹腔内脏原始动脉，通过腹侧纵向吻合血管相连。在胚胎发育过程中，腹腔内脏原始动脉汇合成ＣＡ、ＳＭＡ和肠系膜下动脉对应的三条动脉，此时ＣＡ和ＳＭＡ之间的、ＳＭＡ和肠系膜下动脉之间的纵向吻合血管消失。吻合血管的持续存在或者异常退化是导致腹腔干
变异的胚胎学基础。在经典解剖学中，ＣＡ分为三支：胃左动
脉、ＣＨＡ、脾动脉，ＣＨＡ分成胃十二指肠和肝固有动脉，肝固有动脉分为肝左和肝右动脉。在本例报道中，患者的ＣＡ由胃左、脾动脉组成，称为胃脾干，ＣＨＡ由ＳＭＡ发出。Ａｄａｃｈｉ［１
］将ＣＡ的解剖变异分为６种形态学类型，分别是经典ＣＡ、肝脾干、肝脾肠系膜干、腹腔肠系膜干、胃脾干（门静脉前型）、胃脾干（门静脉后型）。根据Ａｄａｃｈｉ的分型，本报道属于Ⅵ型
，胃左和脾动脉有一个共同的主干（胃脾干），ＳＭＡ３
６１ＡｌｌａｍｙｒａｄｏｖＡｌｙ
，等．肝动脉起源于肠系膜上动脉的改良Ａｐｐｌｅｂｙ手术１例报告
表１ 术后肝功能指标
时间ＡＳＴ
（Ｕ／Ｌ）ＡＬＴ
（Ｕ／Ｌ）ＡＬＰ
（Ｕ／Ｌ）ＧＧＴ
（Ｕ／Ｌ）ＴＢｉｌ
（μｍｏｌ／Ｌ）术后１ｄ２３１３３０５２２．７
术后３ｄ５８６１５６６１９．７
术后７ｄ１２１７４０８１２．８
术后１４ｄ１２１８６９４０６．６
注：ａ，腹腔干已切除；ｂ，肝总动脉起源于ＳＭＡ。
图２ 术后２周腹部ＣＴ血管造影
发出门静脉后方的ＣＨＡ。Ｃｈｅｎ等［２］报道了９７４具尸体的ＣＡ变异，其中有１８例（１．８％）为ＡｄａｃｈｉⅥ型。Ｈｉａｔｔ等［３］则将肝动脉的变异分为５种类型：经典的肝动脉、左肝副动脉、右肝副动脉、双侧副动脉、ＣＨＡ起源于ＳＭＡ。据Ｈｉａｔｔ的分型，本报道肝动脉变异属于Ⅴ型。Ｕｇｕｒｅｌ等［４］报告了１００例ＣＴ血管造影的患者，其中有２例（２％）属于ＨｉａｔｔⅤ型。Ｚａｇｙａｐａｎ等［５］报告了１５２例患者的肝动脉变异，其中有１０例（６．６％）属于ＨｉａｔｔⅤ型。
自２０世纪７０年代出现了联合腹腔干切除的胃癌根治术后，保留胃的联合腹腔干切除的胰体尾肿瘤根治术就开始应用，又称改良Ａｐｐｌｅｂｙ手术。对于ＣＡ侵犯的胰体尾癌患者，改良Ａｐｐｌｅｂｙ术式能提高Ｒ０切除的可能，有效延长患者生存期［６］。Ｎａｋａｍｕｒａ等［７］报告了８
０例接受改良Ａｐｐｌｅｂｙ的患者，Ｒ０切除率９２．５％，１、２、５年总生存率分别为８１．１％、５６．９％、３２．７％，中位生存时间为３０．９个月。但改良Ａｐｐｌｅｂｙ术后肝缺血性并发症以及其所导致的死亡是目前面临一个问题，Ｎａｋａ ｍｕｒａ等［７］报告了８０例患者中，术后发生肝脓肿３例，缺血性肝坏死５例。Ｋｌｏｍｐｍａｋｅｒ等［８］报道了一项多中心参与的改良Ａｐｐｌｅｂｙ手术疗效评估，接受手术的１９１例患者中，４１例术后出现了肝缺血性并发症，其中２例因肝脏缺血而死亡。尘土飞扬打一字谜
对于本例ＣＨＡ起源于ＳＭＡ的胰体尾患者来说，行改良Ａｐｐｌｅｂｙ手术更具优势。一方面患者因为ＣＡ变异使ＣＨＡ得以保留，术后肝脏血供由变异的ＣＨＡ提供，较常规的手术患者有了更大的保证，术后缺血性并发症的可能性也相对较小。对患者的术后肝功能指标进行了连续性监测，未显示有肝脏缺血性病变。另一方面因为变异后的ＣＡ只有胃左、脾动脉两个分支，所以肿瘤侵犯ＣＡ根部及远处转移的可能性较常规患者小，手术达到Ｒ０切除的概率大，患者因此可能获得更长的生存期。该患者术后９个月，未发现肿瘤复发或转移。对于不存在血管变异的患者而言，改良Ａｐｐｌｅｂｙ术后的肝脏血供主要基于胃十二指肠动脉的侧支循环。在这种情况下，术后发生肝缺血性疾病的风险较高，进而可能导致围手术期病死率的增加。有学者［９］提出，在改良Ａｐｐｌｅｂｙ术中评估肝脏侧支循环，夹闭ＣＡ后ＣＨＡ的平均动脉压降低＞２５％，建议行ＣＨＡ的血管重建。在肝固有动脉能够保留情况下，可以通过直接吻合或血管移植物的方法重建血管，补充改良Ａｐｐｌｅｂｙ术后
肝脏的灌注从而提高胰腺肿瘤患者的生存率。除此之外，术前ＣＨＡ栓塞术通过扩大侧支通路也可以改善术后的肝脏灌注情况。
２０１９年美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）指南［１０］提示：如果肿瘤包绕ＣＡ＞１８０°，但主动脉、ＳＭＡ、胃十二指肠完整无受累，可行改良Ａｐｐｌｅｂｙ手术切除。若在ＮＣＣＮ指征的基础上发现
ＣＨＡ起源于ＳＭＡ，可大胆行改良Ａｐｐｌｅｂｙ根除病灶，缓解患者症状，延长患者生存期。所以，建议对于ＣＡ有侵犯的胰体尾癌切除术前，常规行腹腔ＣＴ－３Ｄ或ＭＲＩ－３Ｄ，以明确ＣＡ及其分支的变异情况，进而规避手术风险，评估手术预后。
作者贡献声明：ＡｌｌａｍｙｒａｄｏｖＡｌｙ、杜岩负责资料分析，撰写论文；刘同泰、王小东、姚凯参与收集数据，修改论文。
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ＣＡＲ）：Ｃｏｍｍｏｎｈｅｐａｔｉｃａｒｔｅｒｉａｌｓｔｕｍｐｐｒｅｓｓｕｒｅｓｈｏｕｌｄｄｅｔｅｒ
ｍｉｎｅｔｈｅｎｅｅｄｆｏｒａｒｔｅｒｉａｌｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１５，
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［１０］ＴＥＭＰＥＲＯＭＡ，ＭＡＬＡＦＡＭＰ，ＣＨＩＯＲＥＡＮＥＧ，ｅｔａｌ．Ｐａｎｃｒｅ ａｔｉｃａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ，ｖｅｒｓｉｏｎ１．２０１９［Ｊ］．ＪＮａｔｌＣｏｍｐｒＣａｎｃ
Ｎｅｔｗ，２０１９，１７（３）：２０２－２１０．
引证本文：ＡＬＬＡＭＹＲＡＤＯＶＡ，ＤＵＹ，ＬＩＵＴＴ，ｅｔａｌ．Ｍｏｄｉｆｉｅｄ
Ａｐｐｌｅｂｙｐｒｏｃｅｄｕｒｅｆｏｒｔｈｅｃｏｍｍｏｎｈｅｐａｔｉｃａｒｔｅｒｙｏｒｉｇｉｎａｔｉｎｇ
ｆｒｏｍｔｈｅｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙ：Ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎ
Ｈｅｐａｔｏｌ，２０２１，３７（１）：１６３－１６４．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）
ＡｌｌａｍｙｒａｄｏｖＡｌｙ，杜岩，刘同泰，等．肝动脉起源于肠系膜上动
脉的改良Ａｐｐｌｅｂｙ手术１例报告［Ｊ］．临床肝胆病杂志，２０２１，
３７（１）：１６３－１６４．
（本文编辑：林 姣）
４６１临床肝胆病杂志第３７卷第１期２０２１年１月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３７Ｎｏ．１，Ｊａｎ．２０２１
