临床研究 超声评分术前评价卵巢肿物良恶性
及辅助术式选择的研究
孙丽娟 吴青青 陈焰 马玉庆 姚苓 牛会敏 王莉
摘要 目的 探讨超声评分系统术前评价卵巢肿物良恶性的临床应用价值。方法 术前1~2周内对287例卵巢肿瘤患者行腹部或经阴道彩色多普勒超声检查，并对卵巢肿物声像图表现进行超声评分及分组：以肿物声像图评分 6分判定为可疑恶性肿瘤(高风险组)建议开腹手术；肿物声像图评分<6分判定为可疑良性肿瘤(低风险组)建议腹腔镜手术。术后所有肿物均行病理检查。结果287例中超声检出321个卵巢肿物，手术病理诊断良性肿瘤270个，恶性肿瘤51个；声像图评分高风险组( 6分)53个肿物，病理证实为良性肿瘤8个(15.1%)，恶性肿瘤45个(84.9%)；声像图评分低风险组(<6分)268个肿物，病理证实为良性肿瘤262个(97.8%)，恶性肿瘤6个(2.2%)。与病理诊断结果对照，超声评分系统将2例早期卵巢癌及4例卵巢交界性肿瘤误评为良性，而将4例卵泡膜细胞瘤、2例皮样囊肿、1例黏液性囊腺瘤及1例卵巢甲状腺肿样瘤误评为恶性；超声评分系统评价卵巢肿物良恶性的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为88.2%、97.0%、84.9%、97.8%及95.6%，阳性似然比及阴性似然比分别为29.78、0.12。结论 超声评分系统术前评价卵巢肿物良恶性准确性高，但易将少数早期卵巢癌和卵巢交界性肿瘤评为良性，以二维超声与彩色多普勒超声为基础的超声评分系统可为卵巢肿瘤患者手术方式的选择提供准确的影像学诊断。
关键词 超声检查；卵巢肿瘤；手术方式
A study of an ultrasound-bad scori ng syste m for preoperati ve asss m ent of ovari an tu mors and assisti ng triage for surgica lm anage m ent SU N L i-juan,WU Q i ng-qing,C H EN Yan,MA Yu-qing,Y AO L ing,N I U H u i-m in,WANG L i.D epart m ent of U ltrasound,
B eijing Gynecology and O bstetricsH osp ital,Cap it alM ed ical Universit y,B ei-jing100026,Chi na
Correspond i ng aut hor:WU Q ing-qi ng,Ema il:wuqi m Abstract Objective To prospecti vely eva l uate t he pati ents w it h ovarian m ass usi ng an u ltrasound-bad scori ng syste m and to i n vesti gate t he val ue of cli n ical 基金项目：北京市卫生局留学回国人员科研专项基金(2003-1209)
作者单位:100026 北京，首都医科大学附属北京妇产医院超声科(孙丽娟在读研究生)
通讯作者：吴青青,Ema i:l w uq i ngq i
app li cati on.M ethods A ll patien tsw ith ovari an t u m ors were eval uated by transvag i nal or transabdo m i na l co l or D opp ler ultrasound duri n g one or t w o weeks before surgery. Pati ents w ere c l assifi ed as l o w ri sk or hi gh risk f or m a li gnancy accord i n g to the ultra-sound-bad s
cori ng syste m.Pati ents w it h ovari an m ass o f a score 6w ere consi d-ered to be at hi gh ri sk for m a li gnancy and were suggested to take l aparot o m y.Patients w it h ovari an m ass w it h a score<6were consi dered to be at lo w risk form ali gnancy and were suggested laparoscopic surgery.A ll of ovarian m ass could be w itnesd by pat hoh i stology after operati on.Results Three hundred and t w enty-one ovari an m ass i n287w o m en i n our hosp ital w ere i n cl uded i n t h is study,and270of t he were be-n i gn,and51of the w ere m ali gnant by pat hoh ist o l ogy.The h i gh risk group i ncl uded 53m ass,and45of the(84.9%)w ere m ali gnan,t and8of the(15.1%)w ere ben i gn.The lo w ri sk group i ncl uded268m ass,and262of the(97.8%)w ere be-n i gn,and8of t he(2.2%)were m ali gnan.t A ccord i ng to pathoh i stology,four borde-rli n e ovarian t u m ors and t w o earl y ovari an cancers were m isdiagnod as ben i gn t u m ors,and four t heca cell tu m ors,t w o der m o i d cysts,one m ucous cystadeno m a and one stru m a ovariiw ere m isd i agnod asm a li gnant tu m ors by t he ultrasound-bad sco-ri ng syste m.The nsiti vit y,spec ificity,positi ve predicti ve val ue,negative predicti ve val ue and accuracy o f our u ltrasound-bad scori n g syste m differenti ati n g beni gn fro m m ali gnant ovari an tu m orswere88.2%,97.0%,84.9%,97.8%and95.6%respec-ti vel y.The positive li keli hood ratio(LR+)and t he negati ve li keli hood rati o(LR-) were29.78and0.12respecti vel y.Concl usi ons The accuracy of our u ltrasound-bad scori ng syste m for differenti ati ng ben i gn fro m m a li gnant ovari an tu m o
rs was h i gh,however,a fe w of stage ovari an cancers and borderli ne ovarian t u m ors w ere consi dered to be at l o w risk f orm ali gnancy.The scori ng syste m bad on2-di m ensi onal u ltrasound and co l or D oppler ultrasound cou l d provi de accurate i m ageology d i agnosi s f or choosi ng the surg icalm anage m ent of t he patients w ith ovari an m ass.
K ey w ords U ltrasonography;O vari an neoplas m s;Surg i ca lm anage m ent
卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤之一，其手术治疗方式有两种：腹腔镜手术和开腹手术。腹腔镜以术中创伤小、腹壁瘢痕小、术后恢复快等优势已成为卵巢良性肿瘤首选的手术方式。由于卵巢癌易形成粘连及播散，腹腔镜下视野范围局限，不能进行满意的肿瘤细胞减灭术[1]；且腹腔镜手术有发生穿刺口癌细胞转移或术中肿瘤破裂导致临床期别提高的风险[2]，故目前卵巢癌的治疗仍以传统开腹手术为主。手术前正确判断卵巢肿物性质可指导临床选择合适的手术方式及治疗，且准确的手术分期和肿瘤细胞减灭术对卵巢癌患者的预后有重要影响[3]。因此，本研究对A l c zar等[3,4]的超声评分系统加以适当改进，以形态学超声和彩色多普勒超声为基础对卵巢肿物良恶性进行术前评价，结果报道如下。
资料与方法
一、研究对象
选择2008年1至12月来我院就诊，临床拟诊为卵巢肿瘤需行手术治疗的患者287例，年龄13~71岁，平均(38.2 13.7)岁，其中已绝经36例(12.5%)，未绝经251例(87.5%)。
二、仪器与方法
使用V o l uson730、Sequo i a512型等高档超声仪进行超声检查，阴道探头频率为5~9MH z，腹部探头频率2~4MH z。术前1~2周内对287例患者行超声检查，其中230例行经阴道超声检查,57例行常规腹部超声检查(43例患者肿物直径>10c m;14例患者无性生活)。
超声评分：对A l c zar等[3,4]的超声评分系统予以适当改进，建立新的超声评分系统，根据评分标准对卵巢肿物超声图像进行评分:(1)肿物内壁有厚乳头突起( 3mm)评2分，肿物内部存在实性部分评4分，肿物显示中心血流信号评4分，中心血流频谱出现高速低阻血流评2分，符合其中2项或2项以上累计计分;
(2)在肿物壁上或实性肿物周边显示血流信号判定为周边血流，在分隔、乳头突起、实性部分或实性肿物中心部分显示血流信号判定为中心血流，如肿物中心及周边均存在血流，使用中心血流进行分析[3,7];(3)频谱多普勒超声出现最高峰值流速(peak syst o lic ve l ocity,PS V) 10c m/s且阻力指数(resi sance i ndex,R I) 0.45[8]判定为高速低阻血流信号。分组：依据超声图像评分结果分为高风险组(可疑恶性肿瘤)：肿物声像图评分 6分，建议开腹手术；低风险组(可疑良性肿瘤)：肿物声像图评分<6分，
建议腹腔镜手术。
手术切除的卵巢肿瘤均行病理检查及组织学分类[5]，参考国际妇产科联盟2000年FI GO分期标准(Federati on Internati ona l of G yneco l ogy and O bstetri cs)[6]对本组卵巢恶性肿瘤行临床分期，卵巢交界性肿瘤(低度恶性潜能肿瘤)视为恶性肿瘤。
三、统计学处理
应用SPSS11.5统计学软件进行数据处理。根据评分系统计算灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率、阳性似然比、阴性似然比和准确度。使用诊断试验的一致性检验(K appa检验)进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
287例患者术前二维超声及彩色多普勒超声检出卵巢肿物321个(双侧34例)；其中16个肿物内壁有厚乳头突起,198个肿物内存在实性部分,49个肿物内显示中心血流信号,15个肿物内血流频谱出现高速低阻血流信号。依据二维及彩色多普勒超声表现,321个卵巢肿瘤声像图评分 6分53个，入高风险组，声像图评分<6分268个，入低风险组。
手术病理诊断：卵巢良性肿瘤270个(子宫内膜异位囊肿9个、皮样囊肿217个、浆液性囊腺瘤14个、黏
液性囊腺瘤8个、卵泡膜细胞瘤14个、卵巢甲状腺肿样瘤1个、卵巢纤维上皮瘤1个、其他良性肿瘤6个，超声图1,2)；卵巢恶性肿瘤51个(卵巢交界性肿瘤11个、卵巢癌 期20个、 期4个、 期16个，超声图3,
4)。其中，高风险组53个卵巢肿瘤，病理证实为恶性45个(84.9%)，良性8个(15.1%)；低风险组268个卵巢肿瘤，病理证实为恶性6个(2.2%)，良性262个(97.8%)
。
图1 左侧卵巢子宫内膜异位囊肿声像图
左附件区偏囊性回声肿物18.0c m 15.8c m
10.1c m ，周界清晰，内壁有乳头突起，厚约1.1
c m ,
肿物内见密集细点状回声图2 右侧卵巢畸胎瘤声像图右附件区囊实性回声肿物5.6c m 5.6c m 3.7c m ，其内见一稍强回声团3.9c m 3.3c m 2.7c m ,
囊性部分内透声好
luozhao
图3 右侧卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤 c
归心似箭是什么意思期声像图
右附件区囊实性回声肿物8.0c m 6.8c m 6.8
c m ，形态欠规则，周界尚清晰，其内见实性部分及
分隔，实性部分约2.1c m 1.3c m，隔最厚处约
0.3c m ,
囊性区内见弱点状回声图4 左侧卵巢颗粒细胞瘤复发Ic 期声像图左附件区偏实性回声肿物10.4c m 10.7c m 11.5c m ，形态规则，边界清晰，其内回声不均质，肿物内部可见丰富血流信号，属中心血流信号,PSV =21.2c m /s ,R I=0.38，属高速低阻血流信号
与病理诊断结果对照，超声评分系统评价卵巢肿瘤良恶性的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为88.2%、97.0%、84.9%、97.8%及95.6%；阳性似然比、阴性似然比、假阳性率及假阴性率分别为29.78、0.12、3%及11.8%；超声评分系统与病理学诊断一致性检验K appa=0.839,P<0.05，表明超声评分与病理诊断结果的一致性好。287例患者321个卵巢肿物超声评分结果(表1)。
向阳而生作文表1 两组患者321个卵巢肿瘤超声评分与病理结果对比(个)
病理检查
超声评分分组
良性交界性恶性
低风险组26242
高风险组8738
讨 论金针菇炒鸡蛋
近年，采用二维超声联合彩色多普勒超声对卵巢肿物良恶性进行评价，用以指导临床选择最佳手术方式的研究国内外均有报道，如Berlanda等[9]建立了以超声形态学特征为基础的较复杂评分系统：肿瘤声像图评分 9分，或患者肿物直径 10c m、出现腹水、CA125 35I U/mL、R I 0.6等被视为高风险，选择开腹手术，此方法预测卵巢肿物良恶性的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性分别为90%、97%、82%、99%和96%。Guerriero等[10]应用超声评估卵巢肿物形态，如有典型良性表现，视为极低风险，选择腹腔镜手术，如肿瘤直径 9c m，存在肿物转移表现、腹水或超声表现为实性回声，视为高风险，选择开腹手术，此方法预测卵巢肿物良恶性的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为100%、91%、95%和100%。
本研究，依据A lc zar等[3,4]的超声评分系统，予以适当改进，建立以二维超声和彩色多普勒超声为基础的更为简单有效的超声评分系统：以肿物内部结构特点、血流位置及血流频谱特点对287例(321个)
pant什么意思卵巢肿物进行超声评分；以6分为界值，分为低风险组和高风险组，在排除其他因素的影响下，超声提示为低风险肿物268个，被建议行腹腔镜手术治疗，超声提示为高风险肿物53个，被建议行开腹手术治疗。结果显示：与病理诊断结果对照，该超声评分系统评价卵巢肿物良恶性的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别是88.2%、97.0%、84.9%、97.8%及95.6%；与A lc zar等[3,9,10]的研究结果相近，表明应用超声评分系统对术前评价卵巢肿物良恶性有很大帮助。
本研究321个卵巢肿瘤中早期卵巢癌20个、卵巢交界性肿瘤11个，共31个肿瘤；其中6个超声评分<6分，误评入低风险组(6/31,19.4%，包括交界性卵巢肿瘤4个、黏液性囊腺癌Ia期1个、颗粒细胞瘤1c期1个)；而分期为 期及 期以上卵巢癌评分均 6分，超声评分系统评入高风险组的晚期卵巢癌准确率达
100%(20/20)，但超声评分系统易将少数早期卵巢癌及交界性卵巢肿瘤误诊为良性。在今后的研究中应适当改善评分系统，进一步提高超声评分系统对早期卵巢癌及交界性卵巢肿瘤的诊断准确率。
本研究321个卵巢肿瘤中病理证实为良性而超声评分系统评入高风险组的肿瘤8个(卵泡膜细胞瘤4例，皮样囊肿2例，黏液性囊腺瘤1例，卵巢甲状腺肿样瘤1例)，误将卵泡膜细胞瘤评入高风险组是影响超声诊断结果的主要原因。有文献报道典型的卵泡膜细胞瘤声像图多表现为偏实性低回声，后方伴衰减，形态规则，边界清晰，其内部无血流信号或少量血流信号[11]。如能识别这种典型的声像图，将其直接归入低风险组，可增加超声诊断的准确性。但由于部分卵泡膜细胞瘤还可表现为偏囊性回声或囊实性回声[11]，故今后工作中需增加病例数，进一步研究其特点。
本研究及国内外研究显示，应用超声评分系统术前评价卵巢肿物良恶性的准确性虽较高，但无法达到100%，本研究假阳性率为3%,A lc zar等[3]的假阳性率为5%。如能结合卵巢癌患者的临床表现(如腹痛、腹胀、腹水，肿物生长速度及肿瘤标记物测值水平升高等)进行综合评估，可进一步提高准确性。此外，由于卵巢肿物手术方式的选择还需参考其他因素，如盆腔存在粘连及炎症[12]、肿物直径过大(>10c m)[13]、医师诊断水平有限、患者存在严重合并症不能耐受腹腔镜气腹的高压、腹壁多次外科手术史、患者要求等，故临床医师为卵巢肿物患者选择手术方式时要进行综合评估。
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