行结构访谈和田野调查等，以构建质控指标池，为确定
指标提供全面的参考和依据。在确定质控指标阶段，通 常采用德尔菲（Delphi ）法进行专家咨询和小组讨论。4 关于中国重症医学质控指标的几点思考
4.1多方参与指标构建 质控指标不仅要符合专业需求，还要具有医疗质量管理的属性。在进行德尔菲专家咨询讨论以确定质控指标时，不仅要选择重症医学领域的专家，还应考虑纳入医院管理、绩效管理等相关领域的专家，以便在制定指标时给出医疗管理方面的专业意见。4.2 严格遵循指标构建原则 重症医学专业监测及治疗技术较多，其中影响医疗质量的因素均可视为质控指标。选取的指标越多，覆盖面越广，指标的效度就越高。但并不是指标越多越好，应根据使用目的选择价值更高的质控指标。此外，还应结合各地重症医学科的质控指标数据上报完成率、准确率和应用实际情况，认真分析前期数据，适时修正现有的质控指标。4.3 明确指标使用范围 质控指标有其明确的使用范围和目的。例如为了解当前全国范围内重症医学专业医疗质量和安全服务的现状，评价对象包括公立或私立、三级或二级医院的重症医学科，那么其质控指标就只适用于按照《重症医学科建设与规范指南》建设并达到标准的重症医学科。
4.4 明确指标定义 在确定指标的同时需对指标的分子分母给出明确的具备实操性的定义和备注，而非只是临床的解释描述，如48h 重返ICU 率可能受医保结算等因素的影响，故需明确重返ICU 患者的定义。
这些都是专家在制定指标时需考虑到的方面。另外在确定涉及重症治疗措施的过程指标时，因重症治疗过程常是由一系列医疗行为活动组成的，故应尽可能对这些行为活动进行切割来建立指标，以使质控指标的定义更加明确。
4.5 多途径获取质控数据 四川省重症医学质控中心自2015年起依托网站开展重症医学质控数据的网报工作，从目前得到的四川省各医疗机构质控数据来看，大多数医疗机构采取人工结合系统抓取的方式获取质控数据。一些医院已实现了从医院信息系统或重症医学临床信息系统自动抓取部分质控指标数据，从而显著提高了质控数据的获取效率和准确性。此外，在制定新的指标时应考虑如何收集数据，包括数据收集花费的时间、员工培训需求、信息系统提取来源情况等。5 总结
散盘
目前我国的重症医学事业快速发展，重症医学的医疗质量也逐渐受到重视。卫生行政部门和重症医学专业学会或协会以及每一位重症医学医护人员都应通过多种渠道努力提高重症医学的医疗质量。在探讨和改进重症医学医疗质量的过程中，应运用科学的质控指标构建方法和精神，找到合适的重症医学医疗质控指标，实现医疗质量的量化，再采用各种方法和工具进行重症医学医疗质量的监测、评价及改进，让真正高质量的重症救治工作惠及所有重症患者。
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关于爸爸的歌
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（收稿日期：2021-04-08）
（本文编辑：安静）
书法学习网重症医学单病种质量控制体系建设与实施的关键
龚仕金，严静*，刘秉宇（浙江医院，浙江 杭州310013）
关键词：重症监护病房；质量控制；体系建设
中图分类号：R4 文献标识码：A 文章编号：1008-1070（2021）05-0476-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2021.05.006
基金项目：委省共建浙江省老年病重点培育专科*
通信作者，E-mail ：zjicu@
单病种质量管理是一种标准化的、以病种（或手术）为单位的全程医疗质量管理方法，它以明确诊
断标准的单一疾病（或手术）种类为一个质量评价单
位，通过对疾病诊疗全过程，包括诊断、检查、治疗、
治疗效果评价以及医疗费用核算等实施标准化控制，达到提高医疗质量和促进医疗资源合理利用的目的。2020年7月，国家卫生健康委员会办公厅正式下发《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作
的通知》，进一步强调和完善单病种质量控制工作，涉及病种扩展，并从质量控制、资源消耗两个维度对51个单病种诊疗过程中的关键环节制定了质量监测信息项。ICU单病种质量控制体系建设与实施是社会与医学发展的必然要求。这与中国重症医学从建立之初就着眼于规范化、同质化、流程化的质量控制体系建设一脉相承。
1 我国重症医学质量控制的发展经历
1982年，中国医学科学院北京协和医院曾宪九教授创建了中国第一个与国际理念接轨的外科重症监护病房。1984年，陈德昌教授创建了我国第一个真正意义上的“加强医疗科”[1]。2005年，中华医学会重症医学分会在北京正式成立。为了规范学科发展，在学会成立第二年发布了《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2006）》[2]，明确定义了学科建设标准、人员资质、管理模式、设备配置等，第一次全面地规划了学科的基础条件及模式。
此后的10年，中国重症医学经过了快速、迅猛地发展，但学科发展过程中缺乏统一质量控制标准。为加强质量管理与控制，保证医疗质量和医疗安全，促进重症医学专业医疗服务的规范化、标准化、同质化发展，2015年原国家卫生计生委办公厅印发了《重症医学专业医疗质量控制指标（2015版）》[3]。这是我国第一个国家层面制定的，有广泛代表性、实用性和操作性的重症医学质量控制标准，为我国重症医学的质量控制建设奠定了坚实的基础。
为适应新时期重症医学的发展，目前中国医师协会重症医学医师分会正在对《重症医学科建设与管理指南》进行讨论与修订，以进一步明确重症医学科作为医疗机构的独立一级临床科室的建设和管理。在质量管理方面，要求ICU患者需接受多学科协调诊疗服务，ICU应承担院内快速反应团队的建设及培训工作，完善应对重大突发公共卫生事件的机制及预案，加强医院感染的管理与防控。新指南凸显了重症医学专业将来需注重内涵、质量及软实力发展，从规模数量、从业人员的快速扩张型发展逐步向集约化、高质量、内涵化建设转型。
以上指南与质量控制标准涵盖了重症医学质量控制的结构指标、过程指标及结果指标，但质量控制管理在实际运行中出现了临床数据应用低效，规范化诊疗操作依从性低，缺少人工智能质量控制平台，缺乏具体特征性重症病种的过程化、路径化管理，不能体现重症医学的亚专科发展及质量控制管
理等情况。为推动重症医学专业高质量发展，提高重症医学专业医疗质量管理的精细化水平，2020年8月，国家卫生健康委员会发布《关于加强重点病种（技术）质量管理与控制工作的函》，委托国家重症医学质量控制中心专家委员会制定重点管理的7个单病种及8个核心技术质量控制指标。
2 重症医学单病种质量控制建设的初步探索
脓毒症、脓毒性休克是重症患者常见的综合征，具有高发病率、高死亡率和高治疗费用的特点。2014年中华医学会重症医学分会发布了《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》，2015年国家重症医学专
业质量控制指标中对感染性休克患者3h及6h集束化治疗完成率进行监控，相关调研显示重症医学发展较好的省市上述两项指标分别为90%及80%左右。感染性休克3h及6h集束化治疗的持续质量改进、依从性增加与90d病死率的持续下降有关[4]。为精准探讨脓毒症单病种质量控制体系的建设，中山大学附属第一医院管向东团队采用自主研发的脓毒症单病种质量控制管理系统对脓毒症患者死亡风险的预测价值进行了研究[5]。该研究以国际严重脓毒症及脓毒性休克管理指南2012版暨Sepsis 2.0诊断标准为纳入标准，利用脓毒症单病种质量控制管理系统进行脓毒症单病种共25个数据进行监测，评估脓毒症患者的预后。结果显示，可疑项总数预测28d死亡风险的ROC曲线下面积为0.70，可疑项总数＞6时，预测28d死亡风险的敏感度为68.0%，特异度为61.0%；可疑项总数预测90d死亡风险的ROC曲线下面积为0.73，可疑项总数＞7时，预测90d死亡风险的敏感度为60.0%，特异度为74.0%。脓毒症单病种数据监测系统可评估临床医生按照规定处理脓毒症患者的达标情况，反映患者的死亡风险。单病种监测系统可作为脓毒症治疗的质量控制体系之一，为单病种质量控制工作做了初步的探索。目前国际上采用单病种质量控制管理系统进行脓毒症单病种数据监测的工作刚刚起步。
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同时也有医疗机构从路径单纯、变异较小的心脏病术后监护治疗开始，推进重症医学科临床路径的建设。广西壮族自治区柳州市工人医院重症医学科通过三个阶段实施“心脏病术后监护治疗”的临床路径管理[6]。第一阶段：试点阶段，595例次出院患者中仅58例次试行进入临床路径，且无一例完成路径；第二阶段：通过升级改造院内信息系统，共111例次“心脏病术后监护治疗”进入临床路径，路径完
成率达82.38%；第三阶段：实施术后监护阶段，综合ICU临床路径完成率达93.42%，外科ICU 临床路径完成率达93.97%。通过ICU临床路径的实施，ICU患者住院时间由（6.66±0.75）d缩短为
（2.96±0.43）d（P＜0.01），日均费用由（6171.48±377.29）元减少为（3550.92±755.51）元，外科ICU 治愈率由1.16%显著提高至42.26%（P＜0.01）。通过电子病历系统6级建设，临床路径与电子病历系统、医院信息系统数据共享融合，以疾病诊断相关分组为推手，可提高指南规范情况，实施精细化诊疗方案，提高医疗质量，降低平均住院时间及住院费用，从而加强了医疗质量管理及运营管理。
3 现阶段重症医学单病种质量控制存在的问题我国幅员辽阔，各地区重症医学发展水平差异较大，信息化建设水平更是参差不齐。周翔等[7]的调研显示被调查的医院中59.4%的ICU内部硬件数据不能完成整合，40.6%的医院能完成初步整合但ICU系统还需进一步与临床信息系统进行整合，而医院信息系统对科研合作的开放程度更低，仅30.9%被调查医院的临床信息系统可向专科科研数据系统开放，且三甲医院与非三甲医院的信息化建设水平差异无显著性（P＞0.05）。上述调研结果表明我国各医院ICU的信息化建设程度处于初级水平，ICU 数据系统开放程度低，与医院临床信息系统整合程度差，信息系统发展严重滞后，远不能满足临床、科研及医疗质量控制的需要。
现阶段重症医学单病种质量控制亟须明确单病种质量监测指标的信息项。但是，简单地推广和移植已
有的重症医学中心的单病种质量控制平台和系统，并不能通过单一数据监控系统对各地区、各级别医院ICU繁杂的临床数据进行统一、实时的监控管理。目前通过信息化、大数据系统进行全国范围内的单病种质量控制体系建设尚存在困难。因此制定具有代表性的单病种质量控制指标，方便、及时、可靠地从病案系统中获取数据并将其作为重症医学专业单病种质量控制的指标具有重要的现实意义和较强的可操作性。4 重症监护病房单病种质量控制体系建设与实施的关键
唯独
4.1 重症医学单病种质量控制的基本原则
4.1.1 单病种选择的原则 ①根据患者发病和患病情况、危害程度及医疗资源消耗情况评分，选择排名靠前的病种；②诊疗质量控制具有代表性的常见与多发病种；③诊疗质量控制可用作考核医院总体质量管理水平、质量与安全管理绩效状态的病种；④诊疗质量控制不受政策和区域的影响，能够较高地反映医疗质量的特异性；⑤诊疗质量控制能够面向三级、二级综合及专科医院，具有普遍性；⑥每个质量控制指标具有反映诊疗某一方面的主要运行情况的代表性；⑦可通过医院管理系统获得支持的可操作性[8]。
4.1.2 制定单病种质量控制指标的原则及标准 单病种核心质量控制指标或问责指标选择需遵循一定的原则。①关键点：符合国家卫生健康委员会或国际临床医疗组织发布的质量标准的关键指标；②循证依据：具有循证医学证据I类A级或I类B级的指标；③关联性：医护过程中实施得当与否可直接影响
患者预后、转归及安全的指标；④精准度：能够精确评估医护诊疗过程是否有效执行，是否能够获得较好的治疗结果；⑤低不良反应率；⑥有对照的信息：应尽可能选择国际常用指标以便于数据对比。
单病种质量控制指标适用的数据元素，评价病例适用的病种名称与ICD-10编码（第一诊断）[9]和ICU-9-CM-3编码及手术名称（主要手术）[9]，均是开展单病种质量控制工作起始的基点，也是提取适用病种病历的依据。
4.2 与临床路径相结合 单病种质量管理和控制是一项系统工程，而临床路径建设是单病种质量控制必需和有效的工具，应根据国家要求的质量控制过程设计临床路径的管理节点。每个病种或每项医疗技术均有一些关键环节和关键点，这些关键环节和关键点决定了疾病治疗的核心质量，对其进行监测、分析和改进，实现PDCA循环改进，才能进一步规范诊疗行为，提升单病种治疗过程的规范性，进而实现国家卫生健康委员会提出的“持续改进医疗质量”的要求。有专家做过形象的比喻，如果把临床路径比喻成一本教材，那么单病种质量控制就应该是里面的核心考点，相当于为每个病种划了重点。此次要求进行质量控制的51个病种/手术的核心监测点多具有循证医学依据的I类A、B级指标，同时，尽可能选择实施得当与否可直接影响患者预后、转归及安全的质量控制点，并要求列入的监测点可数据化，可以进行纵向、横向比较。另外，监测点应尽可能来源于住院病历，可以追踪与溯源。近年来随着重症医学领域一些大规模RCT研究的开展，很多疾病均形成了规范的诊疗方案，如脓毒症和感染性休克3h及6h集束化治疗已成为脓毒症和感染性休克治疗的标准方案。近年来大量研究表明，感
染性休克3h和6h集束化治疗能改善脓毒症和感染性休克患者的预后。因此，2015年我国将感染性休克3h和6h集束化治疗的完成率作为重症医学的质量控制指标，同时这两项指标也是感染性休克早期治疗的单病种质量监测信息项。
但是，ICU尚没有成熟的临床路径，各个疾病诊疗过程中的关键质量控制指标尚未统一。如何结合本专业的实际情况，设立科学、合理、可操作的质量控制指标将是ICU单病种质量控制体系建设与实施的关键之一。
4.3 加强信息化建设 单病种质量控制包括数据采
集、上报、分析、质量控制、管理、反馈等多个环节。尽管我国单病种质量管理与控制制度和信息平台目前采取自动采集、自动采集＋手工补充上报、手工上报3种方式进行信息收集，但ICU信息量巨大且复杂，传统的纸质数据或者人工数据上报不仅效率低下，而且上报的数据误差与偏倚较大，难以对诊疗过程中的关键环节进行信息监测和分析，不利于今后的数据统计与分析。因此，单病种质量控制工作中智能化的数据采集与上报，过程化管理以及精细化的分析与反馈对ICU信息化建设提出了更高的要求。目前我国的ICU尚缺乏统一的单病种质量管理平台，加强信息化建设是ICU单病种质量控制体系实施的重要环节。
5 互联网+、信息化及大数据是重症医学单病种质量控制的发展方向
互联网+、医疗大数据、人工智能时代已经到来，为重症医学的发展带来新的机遇和挑战[10-11]。ICU中危重症患者病情变化迅速，时常出现脏器功能衰竭，持续的生命体征监护、脏器功能监测、器官功能支持与评估产生了浩如烟海的数据。而目前ICU充斥着大量医院层面、科室层面的孤立的信息系统，如电子病历系统、临床路径系统、检验信息化系统、医学影像存储与通信系统、移动护理系统、随访系统等。如何有效地集成数据，建设标准化的数据库，挖掘有价值的数据，建立满足临床、科研、质量管理需求的临床信息系统，是重症医学信息化的基础和方向。
重症质量控制信息化建设的必要条件和模式：①建立院内物联网，通过信息交互平台高度互联各类床旁监护、治疗、检验设备，形成数据驱动的硬件资源基础，通过与院内信息系统如医院信息系统、实验室信息系统、临床信息系统、护理系统，床旁设备（呼吸机、输液泵系统、血流动力学监测系统、连续血液净化系统）的接口对接，数据表字段整理，筛选出重症医学质量控制数据库所需要的字段。②整合各个专业架构，通过医院层面整合重症医学科、手术麻醉科、急诊科或其他专科监护室，构架医院重症医学中心的信息系统。③构建临床数据库，采用extract-transform-load技术（数据库技术）将不同标准的数据转化为标准数据集，并进行清理结构化处理，以便后期数据挖掘、提取、分析工作。同时根据单病种医疗质量控制临床业务的需求，提取相应字段，设计临床重症医疗质量控制数据库业务数据表。④建立质量控制主题数据自动抓取引擎，从医院各个信息系统中自动获取患者数据，并设计好数据更新模式。⑤成立单病种质量控制专家委员会，根据临床指南、专家共识、疾病诊断标
人祖伏羲准，制定单病种质量控制相关指标、临床路径，细化结构指标、过程指标、结果指标的三级质量控制关键数据，构建“事前提醒、事中反馈、事后评价”三阶段质量控制机制，使临床质量控制管理与信息化建设融为一体。⑥构建重症医学单病种质量控制机制及流程：从危重患者入院时，质量控制系统即开始形成评估、预警、干预、评价的全流程监控机制，形成科室维度、医疗组维度、医生个人维度、时间维度的实时监控、评价及提醒。事后质量控制可自定义形成质量控制报表，分析单病种临床路径执行情况、集束化治疗执行率，分析医护人员规范化治疗的依从率，分析某种或某个因素对单病种流程化质量控制管理的影响，使质量控制工作做到有的放矢、精准管理及持续质量改进。
目前各医疗机构的信息化建设标准不统一、程度层次不齐、设备数据集成差异大，无法使用统一的单病种质量控制系统或平台搜集、分析区域内的重症医疗信息，而统一的信息化建设、设备购置、互联互通等工作将耗费巨大的人力、物力和财力，短时间内区域内同质化的信息化进程是不现实的。通过区域内质量控制中心、医学研究中心、专科联盟，制定具有代表性、特异性、精准性及可操作性的有限的质量控制指标，通过各个医疗机构自身的信息化系统收集、上报相关数据，将是现阶段区域内医疗质量同质化管理的可行方法。
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