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综 述
[文章编号]167327768(2008)0120104203
多发性硬化的治疗进展
樊金莲 (广西贵港市人民医院神经内科,537100)
[关键词] 多发性硬化；治疗
[中图法分类号]R 744.51 [文献标识码] A
多发性硬化(multi p le scler osis,MS )是常见的、主要发生于年轻患者的中枢神经系统慢性脱髓鞘疾病。髓鞘和轴索均受累，最早表现为孤立的脱髓鞘，两个以上复发则成为临床确认的M S 。早期常复发缓解(即复发缓解型M S )，多次复发后出现不可逆性功能障碍进展，成为继发性进展型MS，约10%的M S 患者从发病起就持续进展，为原发性进展型MS 。目前MS 尚不可治愈，需要一套完善的整体化治疗措施。病因及发病机制目前尚不十分清楚
[1]
，可能是遗传易感个体和环境因素作用而发
生的自身免疫过程。近年来各种治疗方法的不断改进，自体外周血干细胞移植技术的完善更是治疗学上的进展。
1 免疫学治疗
1.1 甲基强的松龙 甲基强的松龙具有强烈的非特异性免疫
抑制作用；通过免疫介导机制改变免疫功能，直接的神经生理作用，降低脊髓中的脂质过氧化物的含量
[2]
。Sch m idt 等
[3]
研
究发现，甲基强的松龙冲击治疗M S 后T 细胞活性降低，增殖减少，并有凋亡现象。故甲基强的松龙是治疗MS 急性发作和复发的主要药物。静脉注射甲基强的松龙是目前作为A 级推荐的唯一治疗
[4]
，用法为:1000mg/d 加入5%葡萄糖500m l 中
汉朝皇帝列表及简介静脉滴注,3～4h 滴完，连用3～5d 为1疗程，病情控制不满意者可隔1个月再接受上述治疗，必要时可使用多个疗程，每个疗程结束后需继之以强的松60mg/d 口服,12d 后逐渐减量至停药。
1.2 干扰素(I F N ) 干扰素能通过调节机体的免疫功能而达
到治疗目的
[5]
。临床实验证明重组人干扰素(interfer on,I F N )β可以降低M S 的复发率，减轻发作时的症状，减少脑内活动性病
灶数量并防止新病灶出现，故已成为防治MS 的首选药物
[6]
。
I F N 是病原微生物入侵细胞后，细胞为抵御感染而产生的蛋白
万圣节是几月几号质，具有抗病毒、抗炎症反应和免疫调节作用。人类干扰素根据其来源、结构不同分为α、β、γ3型。I F N 2α和I F N 2β(Ⅰ型)基因定位于同一染色体，因此，二者的生物效应在某种程度上有拮抗作用。而I F N 2γ(Ⅱ型)可增强M S 病灶中活性小胶质细胞而使病情加重，且在临床研究中已得到证实，因此I F N 2γ禁用于MS 患者。Ⅰ型I F N 通过抑制T 细胞激活，使细胞因子网络从促进炎症作用的Th1型反应向抑制炎症作用Th2型反应方向转化，使抑制炎症的作用占主导地位从而减轻临床症状、保护血脑屏障。F DA 已批准上市的I 型I F N 有以下3种:(1)
I F N 2β1b：是非糖基化重组基因工程产品，与I F N 2β1a 相比其17
位上丝氨酸被半脱氨酸取代。(2)I F N 2
βα：是糖基化重组哺乳动物细胞产物，氨基酸顺序与天然I F N 2β相同。(3)I F N 2α2。Ⅰ型I F N 是目前唯一有希望改变M S 病程的药物。主要适用于复发-缓解型患者。用法:I F N 2β1b 以4m I U /次(半量)开始,2～4周后加到8m I U /次，皮下注射,3次/周。I F N 2β1α肌注6m I U /次,1次/周。I F N 2α2隔日肌注9m I U 。注射部位反应常见有(尤以I F N 2β1b 多见)：疼痛、硬结，严重者出现皮肤坏死。故应经常轮换注射部位，以减少注射部位反应。I F N 常见的其他副其作用有：类感冒症状如低热、疲乏、肌痛和全身不适感。部分患者在每次注射后8～18h 发生，持续24～48h，一般2～
3个月不再发生，若6～9个月感冒症状不消失，可换用其他药
治疗。少数患者肌张力增高和情感抑郁，偶有肝功能损害、贫血、血小板减少发生，故应2～3个月检查1次肝功能及血常
4
01In terna l M ed icine
of
C h ina,F eb .2008,V ol .3,N o .1
规，本药可诱发流产，故孕妇禁用。
1.3 大剂量免疫球蛋白(H I G) 研究表明体液免疫参与了MS的发病，故静脉注射大剂量I gG成为近年来治疗M S的新方法之一。其作用机制是起调节炎性脱髓鞘的作用。国外进行的多个随机、双盲、安慰剂对照的临床试验均证实其对缓解-复发型MS有效，能预防和改善MS患者的临床经过，能减少复发率和病灶数目、体积(MR I检查)，但对于继发进展型MS无明显效果[7]。研究表明,H I G不仅使脱髓鞘神经纤维再生，改变免疫平衡，还可促使神经纤维的功能恢复[8]。H I G用法: 0.15～0.20g/kg iv dri
p,1次/月，持续2年。近期报道I F Nβ治疗可造成胎儿死亡和出生低体重[9,10]，对妊娠期出现的复发有小型对照研究支持应用I V I G，母婴安全性较好[11]。
多芬洗发1.4 免疫抑制剂 目前治疗MS常用的免疫抑制剂主要有环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环孢素。它们能减轻MS的症状，但他们对MR I所显示的脱髓鞘损害无任何减轻作用，且全身不良反应大，其主要不良反应是导致严重的骨髓抑制和心脏毒性。目前在MS的治疗中已很少应用[12]。
1.5 转化生长因子(TGF2β) 研究表明TGF2β经鼻粘膜给药后，能够控制E AE动物模型病情发展和减少复发，机制是通过NO途径介导CD+4T细胞的凋亡完成的[13]。
2 自体外周血干细胞移植(APBSCT)
多数M S患者的病程呈复发-缓解型，每次复发后残留不同程度后遗症，随着发作次数的增多，后遗症逐渐加重，病情呈阶梯式恶化。部分M S患者的病情呈进行性恶化，称进展型多发性硬化(P MS)，对P MS患者目前尚缺乏有效治疗。近来研究发现AP BS CT治疗P M S取得了令人鼓舞的疗效[14～16]。AP B2 SCT治疗多发性硬化的基本原理是先用大剂量的免疫抑制剂化疗及放疗，尽量清除外周及中枢的免疫病理细胞，再将预先采集的自体造血干细胞回输。利用干细胞的多系分化潜能，重建造血和免疫系统。根据造血干细胞的来源，造血干细胞移植方法包括：自体或异体的骨髓、外周血或脐带血干细胞移植[17]。MS的造血干细胞治疗成为当今的研究热点，特别是AP BSCT为M S治疗开辟了一条新
的途径。AP BSCT步骤如下: (1)造血干细胞的采集：因正常人外周血干细胞含量很少，故需用药物促进骨髓干细胞向循环血迁移，称为干细胞动员。(2)干细胞的分离和保存：分选的干细胞加入冷冻保护液，降至-80℃后投入液氮中保存(-196℃)[18]。(3)预处理和干细胞回输。AP BSCT最佳适应证是年轻患者，神经功能残疾不严重但病情进展迅速，中枢神经系统的病灶以炎症而不是变性为主。AP BSCT目前尚不成熟，缓解后复发率和远期并发症尚不清楚，故该技术的适应证须严格掌握。目前AP BSCT治疗M S病例较少，有待今后进一步积累经验，完善和提高。
3 血浆置换
对类固醇治疗无反应者可试用此法,1～2次/周，每次置换50m l/kg体重血浆，一般10～20次为1疗程。疗程结束后继续口服强的松或口服环磷酰胺片数日以抑制抗体回升。血浆置换主要是把血浆中某些与疾病发生有关的有害成分如免疫复合物等尽量清除，从而使疾病的症状得到改善。血浆置换主要不良反应是低血压、深静脉血栓形成、带状疱疹等[19]。
4 其他治疗方法
4.1 脱浆型磷脂酶A2(CP LA2)抑制剂 其研究目前尚处于动物实验阶段，但许多学者对其寄予厚望。
4.2 离子通道阻滞剂 大量动物研究表明，给予M S动物钙通道阻滞剂如尼群地平，结果患者临床症状明显减轻，脊髓组织标本镜下显示炎症细胞浸润减少，炎症范围缩小，轴突病理改变减少[20]。
4.3 维生素D 研究发现1,25(OH)2V it D3可抑制淋巴细胞的增殖、免疫球蛋白的产生和细胞因子的释放[10]。故维生素D 对预防和辅助治疗MS有效。
4.4 抗感染治疗 主要为抗病毒治疗。
4.5 发作性症状 卡马西平对发作性感觉异常，发作性疼痛有效。肉毒素对严重内收肌痉挛患者有效。神经原性膀胱使用去氨加压素有效。
4.6 雌激素 近年发现雌激素治疗MS有效，很多患有MS的女性在怀孕期间症状都有所缓解，而产后有症状加重的现象，这可能与雌三醇水平有关。雌激素可能通过抑制T细胞、活化促炎症因子的释放和抑制间质金属蛋白酶的表达，从而改善MS症状。主要不良反应有导致肿瘤和血栓发生。
多发性硬化的各种治疗方法各有其优势，我们在治疗过程中务必要掌握其适应证、禁忌证，注意观察临床用药后的不良反应，如有发生应正确处理。愿我们神经内科的广大科研工作者共同努力，希望不久的将来理想的皮质类固醇激素与免疫抑制剂的最佳治疗剂量与方案被确定。处于动物实验阶段的CP2 LA2抑制剂，离子通道阻滞剂尽快应用于临床，尽早战胜多发性硬化。
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综 述[文章编号]167327768(2008)0120106205脑卒中后抑郁的治疗进展
陈秀琼，阳初玉，林 卫 (广西壮族自治区江滨医院康复病房，南宁530021)
[关键词] 脑卒中；抑郁；治疗；进展
[中图法分类号]R743.33 [文献标识码] A
脑卒中后抑郁(post2str oke dep ressi on,PS D)是脑卒中最常见的并发症之一，以情绪低落，兴趣减退为主要表现[1]。脑卒中后抑郁状态据国内资料可达25%～75%，平均为50%[2]。脑卒中后抑郁增多，使自杀率上升，认知功能异常与攻击行为等，使脑卒中死亡率与功能残疾增多。它们的存在大大影响对躯体和认知功能的康复，因而不能对脑卒中后的抑郁掉以轻心。因此，我们应重视PS D的治疗，本文就近年来PS D的治疗综述如下。
1 药物治疗
因PS D并非原发性忧郁症，而与脑卒中密切相关，故多数学者认为，对PS D的患者应首选药物治疗。
1.1 三环(TCA)与四环抗抑郁制剂 它包括氯米帕明、丙咪嗪、安米替林、普鲁替林、去甲替林、去
甲丙咪嗪、tri m i p ra m ine、马普替林、多虑平等。TCA系由吩噻嗪衍生，其作用类似非选择性单胺再摄取抑制剂，抑制去甲肾上腺素(NE)与52羟色胺(52HT)再摄取进入单胺神经元。按其作用机制分为52HT能性，有氯米帕明、丙咪嗪、安米替林;NE能性，有普鲁替林、去甲替林、去甲丙咪嗪等。这类药有唤醒和促进始动功能[3～5,7～9]。主要TCA抗抑郁剂剂量见表1。
表1 主要三环抗抑郁制剂剂量[12]
52HT能性剂量NE能性剂量
氯米帕明20～300mg/d普罗替林10～50mg/d (Cl om i p ra m ine)(Pr otri p tyline)
丙咪嗪10～300mg/d去甲替林10～150mg/d
(I m i p ra m ine)(Nortri p tyline)
安米替林10～150mg/d去甲丙咪嗪25～300mg/d (Am itri p tyline)(Des p ra m ine)
1.1.1 去甲替林 该药对卒中后抑郁有较好效果。如用选择性52羟色胺再摄取抑制剂(SSR Is)乏效则可用本药。直立性低血压等不良反应较其他T CA s小。剂量：开始以25mg/d(或用去甲丙咪嗪)，每3d或7d逐步增加剂量，直至血药浓度达50～100mg/m l[5,8,9]。
1.1.2 去甲丙咪嗪 对脑损伤后严重的抑郁有效，不良反应少。剂量:50mg/d，每3d或7d逐步增加剂量，直至血药浓度>125mg/m l[5,8,9]。
1.1.3 安米替林 有镇静作用，对脑损伤后激动有效。有报道对20例脑损伤后有17例因激动而妨碍康复的患者,12例在用药后激动戏剧性地减少[5,8,9]。
601In terna l M ed icine of C h ina,F eb.2008,V ol.3,N o.1
