外 国 人 体 格检查表
FOREIGNERPHYSICAL EXAMINATION FORM
姓名 性别□ 男 Male
出生日期
照片
□ 女 FemaleName Sex Birthday (加盖检查单位印章 )
现在通讯地址
Prent mailing address Photo
(Stamped Official 国籍或地区 出生地 血型
Stamp)
Blood type Nationality Birth
(or Area) place
过
Have you ever had any of the following dias? 去
(Each item must be answered “Yes”or “ No”)
是
班疹伤寒 Typhus fever □No □Yes 菌 痢 Bacillary dyntery □No □Yes
否
小儿麻痹症 Poliomyelitis □ No □Yes 布氏杆菌病 Brucellosis □No □Yes
患
白 喉 Diphtheria □ No □Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis □No □ Yes
有
猩红热 Scarlet fever □No □Yes产褥期链球音乐与生活 Puerperal streptococcus infection
下
回归热 Relapsing fever □No □Yes 菌 感 依傍的意思染 □No □Yes
列
伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes
（每项后面请回答“否”或“是” ）
流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症： (每自制泡泡水配方项后面请回答“否”或“是” )
Do you have any of the following dias or disorders endangering the public order and curity?
(Each item must be answered “Yes”or “ No”)
毒物瘾Toxicomania ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ □No □Yes
精神错乱 Mental confusion ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ □No □Yes
精神病 Psychosis：躁狂型 Manic paychosis ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ □No □Yes
妄想型 Paranoid psychosis⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ □ No □Yes
幻觉型 Hallucinatory ⋯ ⋯ ⋯ 草果在调料中的作用⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ □No 白酒可以放多久□Yes
身高 厘米 体重 公斤 血压毫米汞柱
Height CM Weight Kg Blood pressure mmHg
发育情况营养情况颈部
Development Nourishment Neck
视力雷锋精神图片 左 L矫正视力 左 L
眼
Vision 右 R Corrected vision 右 R 不一样了Eyes
辨色力 皮肤 淋巴结
Colour n Skin Lymph nodes
耳 鼻 扁桃体
Ears No Tonsils
心 肺 腹部
Heart Lungs Abdomen
四肢 神经系统
脊柱
Extremities Nervous system
Spine
其他所见
Other abnormal findings
心电图
胸 部 X线ECC
检查结果 (附检
桌面壁纸大全
查报告单)
Chest X-ray exam
(attached chest X-ray
report)
化验室检查(包
括艾滋病 、 梅毒等
血清学检查)
Laboratory exam
(attached test report of
AIDS, Syphilis etc)
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病 :
None of the following dias of disorders found during the prent examination.
霍乱 Cholera 性病 Venereal Dia
黄热病 Yellow fever 肺结核 Lung tuberculosis
鼠疫 Plague 艾滋病 AIDS
麻风Leprosy 精神病 Psychosis
意见检查单位盖章
Suggestion Official Stamp
医师签字 日期
Signature of physician Date
