中华行为医学与脑科学杂志2020年12月第29卷第12期Chin J Behav Med Brain Sci,December2020,Vol.29,No.12・1137・
・系统综述・亚临床抑郁的心理行为干预
肖春风陈旭王刚
首都医科大学附属北京安定医院，国家精神心理疾病临床医学研究中心，精神疾病诊断
与治疗北京市重点实验室，北京100088
通信作者：陈旭,Email:
【摘要】亚临床抑郁作为一种特殊的疾病临界状态，其相关死亡率呈逐年升高趋势。此外，亚
临床抑郁人群相较于普通人群有较差的生活质量以及较高的抑郁障碍转归风险。因此，对于亚临床
抑郁的积极干预很有必要。目前认为，心理干预相较于药物干预能够更好用于亚临床抑郁干预实践，
但目前暂无基于循证支持的亚临床抑郁心理干预的综述性文献以供实践参考。心理干预作为亚临
床抑郁干预的主要手段，方法多样、受众类型覆盖面广、效果确切，可以有效应用于亚临床干预实践。
目前认为对亚临床抑郁有确切干预效果的心理干预策略具体包括：认知行为干预、问题解决干预、人
际交往心理辅导、注意偏向修正训练、基于传统心理干预理论框架的自助干预策略和基于电子邮件
的自助干预策略激励措施、基于网络平台的亚临床抑郁综合性心理干预、基于各类心理干预办法的美国之旅
亚临床抑郁阶梯干预等。未来的研究应当围绕各种心理干预的不同缺陷，对亚临床抑郁心理干预方
案进行有针对性的革新和开发。以基于网络的结构化综合性心理干预自助平台为代表的多种心理
干预办法融合式心理干预策略的构建研究亟待进•步深入开展。
【关键词】亚临床抑郁；抑郁障碍；心理干预；认知行为干预
基金项目：国家重点研发计划(2017YFC1311100)；北京市科学技术委员会资助项目
(D171100007017001)
DOl：10.3760/371468-20200815-01661
崇文门中学
小阿姨Psychological and behavioral intervention on subclinical depression
Xiao Chunfeng,Chen Xu,Wang Gang
The National Clinical Rearch Center for Mental Disorder&Beijing Key Laboratory of Mental Disorders,
Beijing Anding Hospital,Capital Medical University,Beijing100088,China
Corresponding author:Chen Xu,Email:
[Abstract]The mortality rate of subclinical depression is increasing and patients with subclinical de
pression have a lower quality of life and a higher risk of developing major depressive disorder than the general
population.At prent,it is believed that psychotherapy is better than pharmacotherapy for clinical interven
tion of subclinical depression.However,there is currently no review of studies on evidence-bad psychother
apies for clinical practice reference.As the main means to the treatment of subclinical depression,psycho
therapy covers a variety of strategies and has proved to be highly effective.At prent,psychological interven
tion strategies considered having confirmed effects on subclinical depression include:cognitive behavioral
therapy,problem solving therapy,inteq)ersonal psychotherapy,attention bias modification training,psycho
therapy-bad guided lf-help intervention and bibliotherapy,web-bad comprehensive psychotherapy and
staged psychotherapy bad on traditional psychotherapy.Future rearch should focus on the different defi
ciencies of the psychological interventions and carry out targeted innovation and development of psychological
intervention programs for subclinical depression.It is particularly worth noting that the rearch on the con
struction of a variety of psychological intervention methods fusion psychological intervention strategies repre-
nted by the network-bad structured comprehensive psychological intervention lf-help platform needs to
be further developed.
[Key words]Subclinical depression；Depressive disorder；Psychological intervention；Cogni大头目
tive behavioral intervention
Fund programs:National Key Rearch and Development Program of China(2017YFC1311100)；
Beijing Municipal Science and Technology Commission Foundation(D171100007017001)
DOI：10.3760/371468-20200815-01661
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1138・中华行为医学与脑科学杂志2020年12月第29卷第12期Chin J Behav Med Brain Sci,December2020,Vol.29,No.12
亚临床抑郁又称阈下抑郁（subclinieal depression/sub-threshold depression/subsyndromal depression/minor depression），是指虽不符合抑郁障碍诊断标准，但已经满足抑郁障碍部分相关症状（2个W满足相关症状数量W4个，其中必须包括抑郁情绪或兴趣减退），且相关症状持续时间达到2周或更长时间的特殊临界状态©：亚临床抑郁转入公众视野主要原因有二：一是亚临床抑郁作为一种特殊的疾病临界状态，亚临床抑郁人群短期和长期抑郁障碍转归风险较普通人群明显增加'既往研究数据提示，亚临床抑郁人群中每百人年抑郁障碍新发病例可达1~15例（普通人群中每百人年新发病例约为0~5例），亚临床抑郁后期抑郁障碍转归风险在发病后1~3年内高约10%~25%；二是亚临床抑郁相关死亡率呈逐年增加态势，造成的经济和社会负担不容忽视V。每百万人每年亚临床抑郁相关的财政损耗高达1.6亿美元，与总计1.92亿美元的抑郁障碍相关财政损耗不相上下‘：。以上因素对亚临床抑郁干预工作提岀了具体要求，即实施干预时不仅要着重缓解亚临床抑郁人群的抑郁症状、提高此类特殊人群的生活质量，还要注意预防抑郁障碍结局的发生。
心理干预相较于药物干预有着诸多优点，一方面，药物干预相较于心理干预有更为严重的不良反应；另一方面，心理干预较药物干预有着更为可观的接受度。尤其对于亚临床抑郁人群，心理干预相较于药物干预往往有着更好的干预收效®。既往关于抑郁障碍心理干预策略的开发研究工作在过去四十年
里已经取得诸多进展，一些取得实证支持的心理干预手段在具体临床应用中也有可观收效"。然而，亚临床抑郁在过去相当长的一段时间里并未受到足够重视，一些潜在心理干预手段用于亚临床抑郁干预收效的评估研究数量相对有限，尚不足以引导干预实践和满足理论研究需要。为进一步扩展亚临床抑郁心理干预理论基础，满足干预实践的迫切需求，对现有循证支持的亚临床抑郁心理干预方式进行整理综述显得尤有必要
资料与方法
一、资料来源和检索策略
1.资料来源：第一作者于2020年3月至2020年5月在PubMed、Cochrane Library、中国知网学术期刊数据库、万方学术期刊数据库等数据库检索与研究主题密切相关的英文和中文文献：检索时限为自建库以来至2020年3月。
2.检索策略：英文数据库采用MeSH Terms和Title/Ab-stract进行检索，检索式：（subclinieal depression[Title/Ab-stract]OR subthreshold depression[Title/Abstract]OR subsyn-（Iromal depressionf Title/Abstract]OR minor depression[Title/ Abstract]）AND（psychotherapy[MeSH Terms]OR"psychological treatment"[Title/Abstract]OR"psychological intervention"[Title/Abstract]）；中文数据库采用主题词+关键词进行检索，检索词有亚临床抑郁、阈下抑郁、心理干预、心理治疗。
同时采用文献追溯法对已查阅的高质量文献的参考文献进行查询，尽可能全面纳入文献资料。
二、文献纳入标准和排除标准
1.纳入标准：（1）关于亚临床抑郁心理干预的相关文献；（2）研究对象为人或动物；（3）英文和中文文献。
2.排除标准：（1）报道语种非中英文；（2）专家评论、无法获取全文的会议论文等。
三、质量评估与数据提取
获得初步检索结果后，第一作者通过阅读题目和摘要剔除无关文献，之后认真阅读剩余文献全文，最终纳入高质量相关研究文献43篇，其中英文40篇，中文3篇。约60%，是近5年内的研究，约90%是近10年内的研究。本研究采用定性系统分析，对各类基于循证支持的亚临床抑郁心理干预策略进行描述。
结果
一、亚临床抑郁的认知行为干预
认知行为治疗（cognitive behavioral therapy,CBT）是一种基于循证支持的较常用于抑郁障碍的心理干预办法，是轻中度抑郁障碍的一线干预方式CBT可以有效缓解亚临床抑郁相关症状，其预防抑郁障碍发生的干预收效确切，可以广泛用于各种类型的亚临床抑郁人群（包括共病其他躯体疾病如共病2型糖尿病的亚临床抑郁人群等）[9'"\传统CBT采取面对面的访谈形式，收效大小很人程度上取决于医生/干预师的干预技术水平，而昂贵的价格也使得CBT的可及性大打折扣。为了扩展CBT适用场景、增加干预可及性，基于数字化技术（网络、电话等）平台的CBT干预策略应运而生。
基于网络平台的CBT干预策略（internet-bad cognitive behavioral treatment,iCBT）是依托CBT理论基础产生的，包含心理教育、认知重构、行为监督和行为激活等多个干预模块在内的新型CBT干预办法。iCBT可以认为是一种自助干预手段，不同于传统CBT.iCBT主要通过文本、音频和视频的形式进以实施，医师/干预师在整个干预过程中仅做部分参与或不参与，由此大大提高了干预可及性。一项meta分析研究系统探讨了iCBT的实践收效，研究结果证实iCBT有较好的短期收效，可以较好用于亚临床抑郁的短期干预"。除iCBT外，尚有基于电话的CBT干预策略（telephone cognitive behavioral therapy,tCBT），有随机对照研究证实了tCBT 在工作压力致发的亚临床抑郁或是产后亚临床抑郁的群体中的良好收效3：。
目前,CBT不仅在医患互动平台层面有革新，还由CBT 的基本理论和方法学衍生出诸多其他形式，其中以行为激活相关研究的数量居多。行为激活主要利用特定办法增加个体在生活中有益体验以提升个体
生活质量，该干预针对年龄层对象较为广泛"。既往的一项研究对正念行为激活（be- havioral activation with mindfulness,BAM）的有效性进行了验证。研究结果提示BAM可显著减轻亚临床抑郁成年患者抑郁相关症状，并可有效降低抑郁障碍转归风险;，6。
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研究证实，亚临床抑郁个体中可见默认模式网络区域(default mode network,DMN)与其他脑区的异常功能连接，通过减少上述脑区内及脑区间的异常功能连接则可相应减轻亚临床抑郁个体抑郁相关症状.降低后期抑郁障碍转归风险；切。行为激活作为一种CBT典型干预办法，可显著调控主导认知和情绪相关脑区脑功能，进而改善个体抑郁相关症状'8,o无论借以何种互动平台(电话、互联网、邮件等)，或是何种具体干预形式(基于CBT理论框架的正念干预、阅读干预等)，CBT之所以能够减轻亚临床抑郁个体抑郁症状并且降低后期抑郁障碍转归风险或均可由上述生理病理机制加以解释W,
目前，患者接受CBT干预的经济成本仍然较高，而CBT 干预的规范性、一致性在不同中心间也有较大差异。在我国，心理学和精神卫生学专业人才数量与公众精神心理疾病患病率还不匹配，现有医学心理学工作者学历背景层次不齐，其中硕士、博士的比例低于2%20o上述局限在传统CBT干预工作中表现更为明显。为了解决这些潜在问题，一是要逐步实现CBT干预师规范化培训，提高中心间干预水平
一致性；二要考虑建立基于数字化技术平台的标准化的CBT干预模式，提高CBT干预可及性和最大限度实现CBT 干预流程规范化。未来需要继续着重对CBT实施途径、实施成本等干预实践方向的研究。
二、亚临床抑郁的问题解决干预
问题解决治疗(problem solving therapy,PST)是用于缓解抑郁障碍及亚临床抑郁个体抑郁相关症状的心理干预办法，主要目标是帮助个体寻找和解决一些造成压力、影响自身生活质量的具体问题，构成要素通常包括心理教育、问题解决训练以及家庭作业(可供个体训练问题解决技巧的家庭作业)-2，；o传统PST干预具体实施过程分为7步：靶定问题、产生解决方案(头脑风暴)、评估解决方案、比较解决方案、选择可行的解决方案、实施解决方案以及评估方案收效。一般地，个体通常在接受6-12个疗程(约12周)后方能取得预期收效，整个干预过程中的主观干预感受也较好22；o 既往研究显示,PST靶向群体类型和应用场景较其他心理干预更为广泛，在共病卒中、认知障碍、心血管疾病和黄斑变性等抑郁障碍或亚临床抑郁个体均可见良好疗效①“「尽管PST的良好收效已经得到实证支持，但与其他干预策略一样,PST也面临着小部分受众参与主动意愿较差的困境。因此，靶定可能影响个体参与PST干预的风险因子很有必要。Stahl等①就可能影响PST干预60岁及以上亚临床抑郁个体参与度的若干风险因素进行了分析探讨，结果提示，在60岁及以上亚临床抑郁个体中，一些行走较为缓慢的个体可能需要替代策略帮助其参与到PST干预中去。行走速度作为反映躯体和认知健康水平的指标，提示一些躯体或者认知健康水平较差的个体或难以达到预期的干预参与度。上述研究的研究对象局限在老年人群，未
来研究可以在此研究方法基础上增加研究对象类型覆盖面。此外，相关研究还要继续尝试对PST干预途径的革新，以期进一步增加个体PST干预的参与度。
三、亚临床抑郁的人际交往心理辅导
人际交往心理辅导，即人际交往心理干预(interpersonal psychotherapy,IPT)，是开发于20世纪70年代的一种结构式抑郁障碍心理干预策略"。在后期陆续开展的研究中发现,IPT干预抑郁障碍的疗效甚至优于其他种类心理干预，可以有效预防亚临床抑郁向抑郁障碍转归，并可显著降低抑郁复发风险W如o IPT侧重于干预可能与当前症状发作、加重或迁延病程相关的悲伤、人际纠纷、生活转变、社会孤立等生活压力事件，旨在帮助患者获得社会支持和改善患者关系质量，可以广泛应用于包括青少年、成人和共病其他躯体疾病在内的特殊群体八"：。
IPT干预过程可以大致可以分为三个阶段。在干预初期，干预师的主要任务包括：与来访者建立稳定的干预关系、根据来访者社会和人际关系史进行尽可能详细的精神评估、给予来访者心理教育以及选择人际关系干预焦点事件等。干预中期为来访者人际关系特定问题干预指南的适用阶段，来访者得到充分干预和人际关系增强训练以后随即转入干预总结阶段。在干预总结阶段.来访者从干预过程中习得的信息进一步得到巩固，干预师再次带领来访者系统回顾适应性人际关系策略和应对同情形再现时的应急计划。一项meta分析对IPT应用在多种精神健康问题中的具体收效进行了评估，再次验证了IPT在降低亚临床抑郁转归为抑郁障碍风险的有效性①：。
IPT应用人群广泛、实际收效显著，尤其适用于以人际关系问题为主导的亚临床抑郁人群。然而，由于IPT要求的干预时间较长，在建立干预关系前需要向来访者充分介绍干预信息，防止干预脱落。
四、亚临床抑郁的注意偏向修正训练
对负性信息的注意偏向可以导致抑郁的发生，抑郁障碍患者或抑郁高风险个体更倾向于把注意力投注到负性信息中去"曲。基于该心理机制，可以推断错误注意偏向或是抑郁干预的一大重要靶点:":。注意偏向修正训练(attention bias modification training,ABM)是一种靶向于修正患者错误注意偏向的计算机化干预策略，可以用于多种精神问题的干预，其中包括抑郁障碍"亠。Li等40通过随机对照试验发现,ABM可以显著缓解亚临床抑郁个体抑郁相关症状，增加个体对积极信息的注意投入。基于脑影像学分析，研究发现ABM可以显著降低个体右侧前脑岛(right anterior insula, AL)和右侧额中回的低频波动(low-frequency fluctuations, ALFF)振幅。在ABM干预开始前，亚临床抑郁受试组ALFF 值高于非抑郁对照组；在干预后，亚临床抑郁受试右侧AI与右侧额岛、右侧额上回的功能连接强度明显降低，ABM干预后受试抑郁症状的改善与右侧AI和右额岛叶以及右侧额上回的连接强度降低显著相关。研究在脑影像学层面进一步解释了ABM干预亚临床抑郁的潜在生理病理机制.提示ABM可以逆转脑区异常功能活动的特殊作用。目前，使用ABM干预亚临床抑郁普及率不及其他心理干预，鉴于ABM
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的技术支持平台可及性好、干预效果显著,ABM也应该作为重点考虑选择的亚临床抑郁心理干预办法。
五、基于传统心理干预理论框架和基于电子邮件的自助干预策略激
如上所述，传统心理干预（如传统模式的CBT、PST等）虽有确切疗效，但往往需要大量的医疗资源投入，并不能实现广泛普及。在此背景下，寻找和开发价格低廉、可及性好的心理干预策略自然成为热点课题。自助干预策略（如上文提到的基于CBT理论框架的阅读干预，主要指个体使用自助手册按规范化指示进行自我干预）可以允许整个干预过程部分甚至全部脱离医师/干预师，不失为适用于轻症的推荐心理干预策略4M2o但考虑到大部分人群对自助策略相关信息知之甚少，如何增加自助策略信息普及率成为一大问题。电子邮件有其他通信途径所不能及的独特优点，利用相对有限资源便可以搭建较为可靠的干预联系。已有研究就基于电子邮件鼓励潜在亚临床抑郁个体进行有效的自助干预行为的激励措施的方向展开」oling等"证实，该办法实施简易、资金花费低，可以较好用于亚临床抑郁个体自助干预的激励工作，进一步提高自助干预策略的普及率。
六、基于网络平台的亚临床抑郁综合性心理干预
为了进一步提高心理干预的可及性，可以将传统心理干预办法转移到移动平台。基于网络平台，可以将多种心理干预形式融合在一起，由来访者半自主使用。Buntrock等“曾对一种由6个干预疗程（每疗程30min）组成的基于网络平台的心理干预办法用于亚临床抑郁干预的收效进行评估，该干预融合有
心理教育、行为干预和PST，结果发现试验组受试相较于常规干预组受试后期抑郁障碍转归风险更低匚近期一项研究再次证实基于网络平台的综合性心理干预可以有效缓解亚临床抑郁个体抑郁相关症状，也可以有效降低抑郁障碍发生风险；却o基于网络平台对现有循证支持的心理干预策略进行适当改良和整合仍会成为未来一段时间的研究重点。
七、基于各类心理干预办法的亚临床抑郁阶梯干预
结合个体病情严重程度和疾病变化情况，分阶段地对个体进行干预，可以使干预过程更为灵活化、动态化，更好地实现医疗资源分配和聚焦干预。在阶梯干预的不同阶段，采用的方法手段不尽相同，通常依照干预强度逐步增加的原则进行设置。目前，对亚临床抑郁的分阶段干预策略的研究数量有限，确切干预效果仍需进一步验证。一项多中心随机对照试验就基于各类心理干预办法的阶梯干预应用于共病视力障碍的抑郁和焦虑个体的疗效进行了验证，该研究使用的阶梯干预分为4步，依次分别为：观察阶段（3个月）、指示性自助干预阶段（3个月）、问题解决导向的心理干预阶段（3个月）以及全科医师转诊阶段，仅当个体抑郁和/或焦虑症状继续加重时（HADS-A评分M8分和/或CES-D评分M16分）方跳入下一阶段。该研究结果提示，基于各类心理干预办法的阶梯干预可以有效缓解亚临床抑郁个体抑郁相关症状，并可有效防止后期抑郁障碍的发生。合理考虑阶梯干预的科学设置和应用、进一步验证基于各类心理干预办法的阶梯干预的现实收效应当作为相关领域的主要研究方向。
八、亚临床抑郁的其他心理干预
随着对亚临床抑郁社会心理学机制认识的逐步深入，越来越多的新型心理干预办法陆续出现（如靶向社会角色偏离的社会角色引导干预法等），这些方法的出现不仅丰富了干预方法选择，在循证支持的基础上进行合理联用还能有效扩大靶向群体覆盖面切o除以上基于较多研究结论证实有确切收效的亚临床抑郁心理干预策略外，谭曦发现基于“扶阳抑阴”思想的团体中医心理干预方案也可显著改善亚临床抑郁个体的负性情绪。研究从阴阳辨证的角度指出，亚临床抑郁个体表现出的症状均为阴性症状，因而需要以阴阳消长的理论，采用“扶阳抑阴”的方法进以干预。亚临床抑郁相关症状是抑郁障碍的部分症状，因此，针对抑郁障碍开发的一些心理干预手段（如家庭干预、团体心理干预等）或也可有效应用于亚临床抑郁干预中，但截至目前，并无相关研究对这些心理干预的具体效果作佐证支持。
结论
本研究通过复习既往亚临床抑郁心理干预的相关研究，就以上若干循证支持的亚临床抑郁心理干预策略进行了综述，以期引导干预实践和未来研究方向。目前，由于药物干预在亚临床抑郁T预中取得的疗效往往有限，而心理干预的疗效确切，基于上文提到的各心理干预的不同缺陷，对亚临床抑郁心理干预方案的革新和开发将是亚临床抑郁干预学方向的研究热点⑷"。需要注意的是，虽然既往研究均证实了心理干预在干预亚临床抑郁的实际效用，但这些研究采用的亚临床抑郁研究对象入组标准却多有不同，由此可能造成不恰当的心理干预效用解释。为建立更有说服力的心理干预有效用于亚临床抑郁干预实践的实证支持，需要考虑统一化亚临床抑郁样本纳入标准，规范化相关研究研究步骤。
亚临床抑郁人群群组成分复杂，个体间主导社会心理风险因子有所不同，靶向某一特定的社会心理风险因子的单一心理干预往往不能在广泛人群中起到预期作用，为了解决这一难题，就要争取实现各类心理干预策略的在个体化干预基础上的有效融合。此外，为了优化医疗资源配置，自助心理干预技术也需要进一步研发。充分考虑到上述需求，以基于网络的结构化综合性心理干预自助平台为代表的多种心理干预办法融合式心理干预策略的构建研究亟待进一步深入开展。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明肖春风：负责文献检索、筛选、评估和论文撰写；陈旭、王刚：指导选题立项，论文修改，经费支持。
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