试验受试者筛选入选表

更新时间:2023-05-22 17:09:06 阅读: 评论:0

青岛大学附属医院国家药物临床试验机构
Affiliated Hospital of Qingdao University GCP certified sites
青岛大学附属医院体外诊断试剂临床试验受试者筛选入选表
寝室文明公约鱼肉松恐惧是什么意思
庄子名句项目名称
试验方案编号
研究中心号/专业组
主要研究者
标本
筛选
序号
住院号/门诊 号
标本检验单
ID
筛选 年月日
受试者 姓名
性 别
年 龄
入选标准描述
是否入选忆江南的作者是谁
筛选失败原因
入组标本编号
□是□否
□是□否
电子手抄报模板□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
考试失利
□是□否
备注:标本入选排除标准:
1•如果是以单个化验指标为入选标准,请列出相应指标及参考值范围,    (入选标准描述格内将该指标的数值列出,并打上f或者J)
2•如果是以多个化验指标为入选标准,请列出相应指标及参考值范围,    (入选标准描述格内异常标准选择时将多个指标的数值列出,并打上f或者选
择正常标本时在格内填写“全部指标均正常”    )
3.如果是以相关疾病诊断为入选标准,请列出相关疾病信息,    (入选标准描述格内填与我院检查单上的诊断名称信息)
团员


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PI审核签字:    日期:   

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