· ·中国肺癌杂志2017年1月第20卷第1期Chin J Lung Cancer, January 2017, Vol.20, No.1
DOI: 10.3779/j.issn.1009-3419.2017.01.01
·专家共识·中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017年版）
石远凯 孙燕 于金明 丁翠敏 马智勇 王子平 王东 王征 王孟昭 王燕 卢铀 艾斌 冯继锋
眼睁睁造句刘云鹏 刘晓晴 刘基巍 伍钢 曲宝林 李学记 李恩孝 李薇 宋勇 陈公琰 陈正堂 陈骏 余萍
吴宁 吴密璐 肖文华 肖建平 张力 张阳 张沂平 张树才 宋霞 罗荣城 周彩存 周宗玫 赵琼
胡成平 胡毅 聂立功 郭其森 常建华 黄诚 韩宝惠 韩晓红 黎功 黄昱 史幼梧
China Experts Connsus on the Diagnosis and Treatment of Brain Metastas of Lung早春的古诗
Cancer (2017 version)
Yuankai SHI1, Yan SUN1, Jinming YU2, Cuimin DING3, Zhiyong MA4, Ziping WANG5, Dong WANG6, Zheng WANG7, Meng-
zhao WANG8, Yan WANG1, You LU9, Bin AI7, Jifeng FENG10, Yunpeng LIU11, Xiaoqing LIU12, Jiwei LIU13, Gang WU14, Baolin
延安宝塔山简介QU15, Xueji LI16, Enxiao LI17, Wei LI18, Yong SONG19, Gongyan CHEN20, Zhengtang CHEN21, Jun CHEN22, Ping YU23, Ning
WU16, Milu WU24, Wenhua XIAO25, Jianping XIAO16, Li ZHANG8, Yang ZHANG22, Yiping ZHANG26, Shucai ZHANG27, Xia
SONG28, Rongcheng LUO29, Caicun ZHOU30, Zongmei ZHOU16, Qiong ZHAO31, Chengping HU32, Yi HU15, Ligong NIE33,
Qin GUO3, Jianhua CHANG34, Cheng HUANG35, Baohui HAN36, Xiaohong HAN1, Gong LI37, Yu HUANG1, Youwu SHI1
1National Cancer Center/Cancer Hospital, Chine Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing Key
Laboratory of Clinical Study on Anticancer Molecular Targeted Drugs, 100021 Beijing, China; 2Shandong Province Cancer Hospital,
250117 Jinan, China; 3The Fourth Hospital of Hebei Medical University, 050000 Shijiazhuang, China; 4Henan Province Cancer Hos-
pital, 450008 Zhengzhou, China; 5Beijing Cancer Hospital, 100142 Beijing, China; 6Daping Hospital, Third Military Medical Uni-
versity, 400042 Chongqing, China; 7National Center for Geriatric Medicine/Beijing Hospital, 100730 Beijing, China; 8Peking Union
Medical College Hospital, 100730 Beijing, China; 9West China Hospital of Sichuan University, 610041 Chengdu, China; 10Jiangsu
Cancer Hospital, 210009 Nanjing, China; 11The First Hospital of China Medical University, 110001 Shenyang, China; 12The 307th
Hospital of Chine People’s Liberation Army, 100071 Beijing, China; 13The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,
116011 Dalian, China; 14Huazhong University of Science and Technology Union Hospital, 430022 Wuhan, China; 15Chine People’s
Liberation Army General Hospital, 100853 Beijing, China; 16National Cancer Center/Cancer Hospital, Chine Academy of Medical
Sciences & Peking Union Medical College, 100021 Beijing, China; 17The First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University, 710061
Xi’an, China; 18The First Hospital of Jilin University, 130021 Changchun, China; 19Nanjing General Hospital, 210002 Nanjing, Chi-
作者单位：100021 北京，国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，抗肿瘤分子靶向药物临床研究北京市重点实验室（石远凯，孙燕，王燕，韩晓红，黄昱，史幼梧）；250117 济南，山东省肿瘤医院（于金明，郭其森）；050000 石家庄，河北医科大学第四医院（丁翠敏）；450008 郑州，河南省肿瘤医院（马智勇）；100142 北京，北京大学肿瘤医院（王子平）；400042 重庆，第三军医大学大坪医院（王东）；100730 北京，国家老年医学中心/北京医院（艾斌，王征）；100730 北京，北京协和医院（王孟昭，张力）；610041 成都，四川大学华西医院（卢铀）；210009 南京，江苏省肿瘤医院（冯继锋）；110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院（刘云鹏）；100071 北京，中国人民解放军第307医院（刘晓晴）；116011 大连，大连医科大学附属第一医院（刘基巍）；430022 武汉，华中科技大学协和医院（伍钢）；100853 北京，中国人民解放军总医院（曲宝林，胡
毅）；100021 北京，国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院（李学记，肖建平，吴宁，周宗玫）；710061 西安，西安交通大学第一附属医院（李恩孝）；130021 长春，吉林大学第一医院（李薇）；210002 南京，中国人民解放军南京总医院（宋勇）；150081 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院（陈公琰）；400037 重庆，第三军医大学新桥医院（陈正堂）；116027 大连，大连医科大学附属第二医院（张阳，陈骏）；610047 成都，四川省肿瘤医院（余萍）；810000 西宁，青海大学附属肿瘤医院（吴密璐）；100048 北京，中国人民解放军总医院第一附属医院（肖文华）；310022 杭州，浙江省肿瘤医院（张沂平）；101149 北京，首都医科大学附属北京胸科医院（张树才）；030013 太原，山西省肿瘤医院（宋霞）；510315 广州，南方医科大学肿瘤中心（罗荣城）；200433 上海，同济大学附属上海市肺科医院（周彩存）；310003 杭州，浙江大学附属第一医院（赵琼）；410008 长沙，中南大学湘雅医院（胡成平）；100034 北京，北京大学第一医院（聂立功）；200032 上海，复旦大学附属肿瘤医院（常建华）；350014 福州，福建省肿瘤医院（黄诚）；200030 上海，上海交通大学附属胸科医院（韩宝惠）；100039 北京，中国武警总医院（黎功）（通讯作者：石远凯，E-mail: syuankai@）
· ·中国肺癌杂志2017年1月第20卷第1期Chin J Lung Cancer, January 2017, Vol.20, No.1 na; 20Harbin Medical University Cancer Hospital, 150081 Harbin, China; 21Xinqiao Hospital of Third Military medical University,
400037 Chongqing, China; 22The Second Hospital of Dalian Medical University, 116027 Dalian, China; 23Sichuan Cancer Hospital,
610047 Chengdu, China; 24Qinghai University Affiliated Cancer Hospital, 810000 Xining, China; 25The First Affiliated Hospital of
Chine People’s Liberation Army General Hospital, 100048 Beijing, China; 26Zhejiang Cancer Hospital, 310022 Hangzhou, China;
27Beijing Chest Hospital, Capital Medical University, 101149 Beijing, China; 28Shanxi Province Cancer Hospital, 030013 Taiyuan,
China; 29TCM-Integrated Cancer Center of Southern Medical University, 510315 Guangzhou, China; 30Tongji University Affiliated
Shanghai Pulmonary Hospital, 200433 Shanghai, China; 31The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, 310003 Hangzhou,
China; 32Xiangya Hospital Central South University, 410008 Changsha, China; 33Peking University First Hospital, 100034 Beijing,
China; 34Fudan Universitay Shanghai Cancer Center, 200032 Shanghai, China; 35Fujian Cancer Hospital, 350014 Fuzhou, China;
36Shanghai Chest Hospital, Shanghai Jiaotong University, 200030 Shanghai, China; 37General Hospital of Armed Police, 100039 Bei-
jing, China
Corresponding author: Yuankai SHI, E-mail: syuankai@
一、概述
原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一，肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部。肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅1个月-2个月。放射治疗技术的进步和分子靶向治疗等新疗法的迅速发展，为晚期肺癌脑转移提供了更多的治疗手段和更多的期待，手术、放疗及化疗等治疗手段的综合应用在一定程度上延长了肺癌脑转移患者的生存期、显著地改善了生活质量。肺癌脑转移的治疗已经成为临床关注的热点之一。《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》[1]、《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》[2]和《中国晚期原发性肺癌诊治专家共识（2016年版）》[3]的颁布，对我国原发性肺癌的规范化诊治起到了积极的促进作用。为了进一步提高我国肺癌脑转移的诊疗水平，
改善肺癌脑转移患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会组织全国专家，制定了《中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017年版）》。
书法落款格式二、流行病学
脑转移性肿瘤包括脑实质转移（brain metastasis, BM）和脑膜转移（leptomeningeal metastasis, LM）。脑实质转移瘤最常见的发生部位为大脑半球，其次为小脑和脑干[4]。脑膜转移较脑实质转移少见，但预后更差。近年来，随着肺癌发病率上升，诊疗技术不断发展，使患者生存期延长，肺癌脑转移的发生和诊断率也逐年升高。肺癌脑转移发生率明显高于黑色素瘤、乳腺癌、肾癌及结直肠癌[5]，20%-65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移，是脑转移性肿瘤中最常见的类型[6-8]。各组织学类型肺癌脑转移的发生率存在差异，美国医疗保险监督、流行病学和最终结果（Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER）数据库的一项长期随访结果显示，在非转移性非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）中，肺腺癌、鳞癌及大细胞癌发生脑转移的风险分别为11%、6%及12%[9]。小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）首次就诊时脑转移发生率为10%，诊疗过程中为40%-50%，存活2年以上的患者脑转移达60%-80%，是影响SCLC患者生存及生活质量的重要因素之一[10]。
三、临床表现
肺癌脑实质内转移和脑膜转移临床表现有其共性又各有特点。
（一）脑实质转移
脑实质转移瘤的临床表现主要包括共性的颅内压增高、特异性的局灶性症状和体征。
1. 颅内压增高
颅内压增高的症状和体征主要表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。除这三个主征外，还可出现复视、黑朦、视力减退，头晕、淡漠、意识障碍，二便失禁、脉搏徐缓和血压增高等征象。症状常常呈进行性加重，当转移瘤囊性变或瘤内卒中时可出现急性颅内压增高症状。
2. 局灶性症状和体征
大脑半球功能区附近的转移瘤早期可出现局部刺激症状，晚期则出现神经功能破坏性症状，且不同部位肿瘤可产生不同的定位症状和体征，包括：①精神症状：常见于额叶肿瘤，可表现为性情改变、反应迟钝、痴呆等；②癫痫发作：额叶肿瘤较多见，其次为颞叶、顶叶肿瘤。可为全身阵挛性大发作或局限性发作；③感觉障碍：为顶叶转移瘤
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的常见症状，表现为两点辨别觉、实体觉及对侧肢体的位置觉障碍；④运动障碍：表现为肿瘤对侧肢体或肌力减弱或完全性上运动神经元瘫痪；⑤失语症：见于优势大脑半球语言中枢区转移瘤，可表现为运动性失语、感觉性失语、混合性失语和命名性失语等；⑥视野损害：枕叶及顶叶、颞叶深部肿瘤因累及视辐射，而引起对侧同象限性视野缺损或对侧同向性偏盲。
丘脑转移瘤可产生丘脑综合征，主要表现为：对侧的感觉缺失和/或刺激症状，对侧不自主运动，并可有情感与记忆障碍。
小脑转移瘤的临床表现：①小脑半球肿瘤：可出现爆破性语言、眼球震颤、患侧肢体协调动作障碍、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧倾倒等；②小脑蚓部肿瘤：主要表现为步态不稳、行走困难、站立时向后倾倒；③肿瘤阻塞第四脑室的早期即出现脑积水及颅内压增高表现。
脑干转移瘤大都出现交叉性瘫痪，即病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感觉障碍。根据受损脑神经可定位转移瘤的位置：如第III对脑神经麻痹则肿瘤位于中脑；第V、VI、VII、VIII对脑神经麻痹则肿瘤位居脑桥；第IX、X、XI、XII对脑神经麻痹则肿瘤侵犯延髓。
（二）脑膜转移
脑膜转移患者的临床表现常因肿瘤细胞侵犯部位不同而复杂多样，缺乏特异性，有时很难与脑实质转
移引起的症状和治疗原发肿瘤出现的毒副反应相鉴别；部分患者因颈肩部疼痛进行性加重而被确诊为脑膜转移。
脑膜转移的主要临床表现有：①脑实质受累及脑膜刺激表现：头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、意识朦胧、认知障碍、癫痫发作和肢体活动障碍等；
②颅神经受累表现：常见的受累脑神经有视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经等，表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等；③颅内压增高表现（头痛、呕吐、视乳头水肿）和脑积水压迫脑组织引起的进行性脑功能障碍表现（智力障碍、步行障碍、尿失禁）等；④如同时伴有脊膜播散则还可出现脊髓和脊神经根刺激表现，这些也有助于脑膜转移的诊断，如神经根性疼痛、节段性感觉缺损、肢体麻木、感觉性共济失调、腱反射减弱或消失、括约肌功能障碍等。
四、辅助检查
1. 头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）：头颅MRI平扫典型脑转移瘤可见T1中低、T2中高异常信号，病灶周围水肿，增强扫描后可见较明显强化。增强MRI对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强CT敏感，在肺癌脑转移的诊断、疗效评价及随访中均具有重要作用，应作为首选的影像学检查方法。
2. 头颅计算机断层扫描（computed tomography, CT）：CT平扫时脑转移瘤多表现为等密度或低密度，少数为高密度灶；典型脑转移瘤在增强CT上强化明显，周围可见水肿。CT对于肺癌脑转移的诊断、疗效评价及治疗后随访具有重要意义，有头颅MRI检查禁忌症的患者应行CT检查。
3. 正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography/CT, PET-CT）：PET-CT能够评价肿瘤及正常组织的代谢差异，有助于肿瘤的定性诊断，同时可寻找原发肿瘤。由于正常脑组织对18F-脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxygluco, 18F-FDG，简称为FDG）呈高摄取，故FDG PET-CT对脑转移瘤、尤其是小的脑转移灶不敏感，应结合头颅MRI或增强CT扫描增加检出率。
4. 腰椎穿刺及脑脊液检查：腰椎穿刺可行脑脊液压力检测，收集脑脊液并完善脑脊液常规、生化及细胞学病理诊断检查，脑转移尤其是软脑膜转移的患者可出现脑脊液压力增高、蛋白含量增高，如细胞学检查见癌细胞可明确诊断。
5. 血清肿瘤标志物：肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）、细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment, CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen, SCC）等，SCLC具有神经内分泌特征，可有促胃泌素释放肽前体（progastrin-releasing peptide, ProGR P）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enola, NSE）、肌酸激酶BB（creatine kinaBB, CK-BB）以及嗜铬蛋白A（chromograninA, CgA）等的释放异常。上述肺癌相关的血清肿瘤标志物可作为监测疗效和病情变化的辅助指标。
6. 分子病理检测：对于晚期腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）基因突变和间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kina, ALK）融合基因等的检测。脑脊液标本经细胞学病理诊断后，如查见癌细胞，可以应用脑脊液标本中癌细胞和/或无细胞脑脊液上清作为基因检测的标本。
五、治疗
（一）治疗原则
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肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上，进行针对脑转移的治疗，包括手术、全脑放疗（whole brain radiotherapy, WBRT）、立体定向放射治疗（stereotactic radiotherapy, SRT）、化疗和分子靶向治疗在内的多学科综合治疗，其目的是治疗转移病灶、改善患者症状、提高生活质量，最大程度地延长患者生存时间。
1. NSCLC脑转移的治疗
对于无症状脑转移患者，可先行全身治疗：①EGFR 基因敏感突变并且不存在耐药基因突变的晚期NSCLC患者推荐表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor tyrosine kin
a inhibitors, EGFR-TKIs）一线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗；②EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性及这两个基因表达状况未知并伴有脑转移的晚期NSCLC患者，应行全身化疗。
对于有症状脑转移而颅外病灶稳定的患者，应积极行局部治疗。如脑转移瘤数目不超过3个，可采用以下治疗方案：①手术切除脑转移瘤（详见“手术治疗”）；②SRT；③SRT联合WBRT。如脑转移瘤数目多于3个，可行WBRT或SRT。
2. SCLC脑转移的治疗
对于初治无症状的SCLC脑转移患者，可先行全身化疗后再行WBRT；对于有症状的SCLC脑转移患者，应积极行WBRT。之前接受过WBRT的复发患者再次进行WBRT 要谨慎评估。短歌行
夏天穿什么鞋（二）手术治疗
较化疗、放疗等其他治疗方法，手术具有如下优点：①全部切除转移瘤可以迅速缓解颅内高压症状，消除转移灶对周围脑组织的刺激；②获得肿瘤组织，从而明确病理诊断；③手术能通过切除全部肿瘤而达到局部治愈。
1. 手术适应证
（1）活检术：明确病理、分子或基因类型，指导下一步治疗。
1) 肺原发灶隐匿或虽原发灶明确但取材困难；
2) 肺原发灶病理明确，但脑部病变不典型或难于鉴别；
3) 明确是肿瘤坏死抑或复发，评估前期放、化疗效果。
（2）手术切除：脑转移瘤患者是否适合手术切除需考虑肿瘤个数、大小和部位、组织学类型、患者的全身状况等，以上因素要单独考量，但手术选择还应整合所有因素、综合权衡。值得注意的是，脑转移的患者都是晚期，手术选择应该谨慎。
1) 脑内单发、部位适合、易于切除，且肿瘤或其水肿占位效应重或导致脑积水的患者适合手术切除。而虽为单发但对放、化疗敏感的病理类型，如SCLC等可不首选手术，但下列情况除外：转移瘤和/或水肿体积大、颅内压失代偿、肿瘤卒中等濒临脑疝、危及生命者应急诊手术，为下一步放、化疗争取时间和空间。
2) 多发脑转移瘤手术治疗目前尚有争议，但一般认为：若肿瘤数目不超过3个，且手术能完全切除，则与单发脑转移瘤患者一样也能获得满意的效果。3个以上脑转移病灶治疗应首选WBRT或SRT，但如果出现肿瘤卒中、梗阻性脑积水等危及生命时，也应行手术减压。
3) 肿瘤大小：肿瘤最大径大于3 cm者，一般不适合放射治疗，宜首选手术；肿瘤最大径小于5 mm，尤其位于脑深部（丘脑、脑干等）宜首选放疗或化疗；如肿瘤最大径介于1cm-3 cm，则根据全身状况、手术风险等综合评估来决定首选手术还是其他治疗。
4) 肿瘤部位：尽管目前借助神经导航、术中功能定位等技术，神经外科医生可以到达颅内任何一个部位，但脑深部或功能区转移瘤手术的致残率总体上仍较浅表或非功能区的手术致残率为高。因此，对位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤原则上不首选手术。unrar
2. 手术方法
（1）手术辅助技术
目前，多模态神经影像技术、神经导航、术中超声以及术中电生理监测等辅助措施能最大限度地减少手术副损伤，对功能区转移瘤手术十分重要。
（2）手术入路
1) 大脑皮质下转移瘤：经皮质入路，环形切开肿瘤表面薄层脑组织，全切肿瘤。但如肿瘤位居功能区，则严禁此做法，应在肿瘤表面皮质或脑沟做纵向切口，先瘤内分块切除，再全切肿瘤，尽量减少对瘤周脑组织的损伤。
2) 位于脑沟两侧或脑沟深部的转移瘤：经脑沟入路，分开脑沟，在其侧面或底部切除肿瘤。
3) 脑白质深部转移瘤，可经皮质或经脑沟入路切除。
4) 岛叶转移瘤则分开侧裂切除肿瘤。
5) 中线部位转移瘤最好经纵裂入路切除。
6) 脑室肿瘤则可经胼胝体或皮层入路切除。
7)小脑转移瘤切除则以最短的经小脑实质径路为佳。
（3）对于脑膜转移的患者，可植入Ommaya储液囊行
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脑室内化疗，对合并交通性脑积水的患者可行脑室-腹腔分流术以降低颅内压、缓解症状，但脑室-腹腔分流术可能增加肿瘤腹腔转移的机会。
（4）复发脑转移瘤的再次手术
脑转移瘤的术后复发有两种情况：手术残留、肿瘤在原位复发和原发部位以外的新发脑转移瘤，如经肿瘤个数、全身状况等因素整合考量适合手术，则再次手术也能够改善患者的生活质量和预后。
（三）放射治疗
1. WBRT烤箱排名前十名
WBRT是脑转移瘤的主要局部治疗措施之一，可以缓解晚期肺癌脑转移患者的神经系统症状，改善肿瘤局部控制情况。WBRT对颅内亚临床病灶有一定的控制作用，但因其受正常脑组织的剂量限制，难以根治颅内病变，约1/3脑转移患者WBRT后颅内病变未控，50%脑转移患者死于颅内病变进展。WBRT仅可延迟0.5年-1年颅内新发灶的出现，甚至有的患者在WBRT过程中又出现新的颅内转移灶[11]。在SRT及各种分子靶向治疗等综合手段迅速发展的今天，许多NSCLC脑转移患者生存期明显延长，脑转移进展时间延迟，即使对于多发性脑转移瘤的患者，约50%亦可避免接受WBRT[12]。故对于就医条件许可、随诊方便的NSCLC脑转移患者，应尽可能推迟WBRT，留待作为挽救治疗手段。WBRT的适应证包括：①NSCLC脑转移患者立体定向放射外科治疗（stereotactic radiosurgery, SRS）失败后的挽救治疗；②多于3个病灶的NSCLC脑转移患者的初始治疗，联合SRS局部加量；③NSCLC脑转移患者颅内转移灶切除术后的辅助治疗；④对广泛脑膜转移的肺癌患者综合应用WBRT与椎管内化疗，对有脊膜转移的肺癌患者可行全脑全脊髓放疗；⑤广泛期SCLC伴有脑转移的患者，
无论是否有症状，也无论转移病灶多少，均可行WBRT，SCLC发生脑转移时WBRT通常是首选治疗手段，主要原因是多发脑转移的发生概率高；⑥SCLC患者之前接受过脑预防照射（prophylactic cranial irradiation, PCI）者，之后出现多发脑转移时，可慎重再次选择WBRT。
关于肺癌脑转移患者WBRT照射剂量及分割方式，目前临床上总体共识为30 Gy/10 f和40 Gy/20 f可作为大部分患者的方案，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南中加入37.5 Gy/15 f的分割方式。对预后差的脑转移患者如多发、老年患者可考虑予以20 Gy/5 f的短疗程WBRT分割方案。然而，对于初诊肺癌脑转移且未行全身治疗的患者，不建议予以短疗程WBRT，主要考虑该原发肿瘤可能对全身治疗比较敏感，患者可能有一定的生存期，短疗程放疗会给患者带来晚期毒性反应[13]。全脑全脊髓放疗的剂量和分割方式为全脑40 Gy/2 Gy/20 f、全脊髓36 Gy/1.8 Gy/20 f。治疗中应充分考虑患者的症状、脑转移病灶的数目、脑水肿情况及对认知功能的影响，合理地选择剂量分割，并结合术后、SRT进行进一步的研究。
随着肺癌脑转移患者的生存时间逐渐延长，必须注意到WBRT导致的神经认知功能损伤，主要表现为短期及晚期记忆力下降，降低患者的生活质量，这可能与照射诱导海马结构损伤有关[14]。因此，多项研究探索保护海马的WBRT，将海马区最大剂量限制在9 Gy-16 Gy，可降低神经认知功能下降的发生率，且治疗后海马区出现转移的概率仅为1.4%-4.5%[15-18]。
2. SRT
SRT在脑转移的治疗包括：SR S、分次立体定向放射治疗（fractionated stereotactic radiotherapy, FSRT）和大分割立体定向放射治疗（hypofractionated stereotactic radiotherapy, HSRT）。2006年美国放射肿瘤学会（American Society for Radiation Oncology, ASTRO）和美国神经外科医师协会（American Association of Neurological Surgeons, AANS）联合定义SRS为单次剂量或者2-5分次的SRT。SRS 具有定位精确、剂量集中、损伤相对较小等优点，能够很好地保护周围正常组织，控制局部肿瘤进展，缓解神经系统症状，且对神经认知功能影响小，已逐渐成为脑转移瘤的重要治疗手段。最初SRS仅推荐用于单发小体积转移瘤的治疗，而随着放疗机器及图像引导设备的日渐先进，SRS 与FSRT的适应证越来越广泛。目前SRT/FSRT治疗的主要适应证为：①单发直径4 cm-5 cm以下的转移瘤（SCLC除外）的初程治疗；②≤4个转移灶的初程治疗；③WBRT失败后的挽救治疗；④颅内转移灶切除术后的辅助治疗；⑤既往接受SRS治疗的患者疗效持续时间超过6个月，且影像学认为肿瘤复发而不是坏死，可再次考虑SRS；⑥局限的脑膜转移灶WBRT基础上的局部加量治疗。
对于1个-4个病灶的脑转移瘤，单纯SRT比单纯WBRT 具有生存优势，且能更好地保留认知功能[19-22]。多项研究表明，5个以上甚至10个以上的转移病灶应用SRT作为初程治疗亦可达到不劣于寡转移灶的局部控制率（dia control rate, DCR）[23-26]。因此，SRT在多发脑转移瘤的治疗中展现了越来越大的潜力。不可否认的是，接受单纯SRT 治疗的患者颅内远处失败率高于WBRT，因此，对于多发性脑转移瘤患者，初程SRT后需进行密切随访，一般2个月-3个月复查一次，监测颅内新发病灶的发生，并且应对患者
