髋臼撑张术（Acetabulardistraction）
髋臼撑张术 （Acetabular distraction）-慢性骨盆不连续中严重骨缺损的一种治疗选择
一种髋臼侧翻修手术名称规范化的建议
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摘译
背景介绍 由于年轻患者的全髋关节翻修术日益增多，因此严重骨丢失的髋臼翻修将变得越来越常见。在固定良好的生物型臼杯全髋置换中，髋臼侧术后骨溶解和应力遮挡常常呈现无症状的进展。在臼杯移位或患者出现症状之前，就可能已经出现相当严重的骨量流失。同时，髋臼假体的的移位可能进一步导致大量的骨量破坏和丢失。因此在重度骨量丢失的情况下可能发生骨盆上下部分离，即所谓的骨盆不连续幼儿园绘本制作。由于上下分离的两部骨盆之间的微动使得翻修术中的髋臼假体更难获得稳固的固定。成功的重建方法包括通过在翻修术中增加额外的固定结构来获得假体的纯粹机械力学上的稳定性，或者通过采用多孔金属臼杯假体达到骨长入以获得髋臼的稳定性。为了达到骨长入的目的，翻修术中重建的结构必须将微动最小化，并尽量保持周围的骨组织环境的生物活性。
有学者建议在骨盆不连续患者翻修时，对后柱进行加压钢板固定。（见下图）
这种技术能够提供初始机械稳定性，并且一旦发生骨愈合能进一步提供理想的生物学固定。但是，这种技术的成功取决于足够的骨量和不连续部位骨愈合所需的有利的生物环境。然而，慢性骨盆不连续的患者中这两种基本条件不太可能同时存在。（因此后柱钢板固定更适合急性骨盆不连续且骨量较好的病例-译者按）同时，由于后柱的严重骨丢失导致的骨盆不连续也可以可以排除应用常规的半球形髋臼翻修假体来获得的初始稳定性和直接骨质愈合。
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历史上，同种异体结构植骨被用于来治疗髋臼不连续。资深作者（Paparosky）以前发表的文章数据显示，这种技术的术后无菌松动率达50％。髋臼笼（cage）也曾被用来桥接骨缺损并沿髂骨和坐骨获得的相对固定。通过这种机械方法，由于不会在髋臼笼表面发生骨长入，因此整个机械构造上的微动和应力持续存在。根据不同的文献报道，cage翻修治疗骨盆不连续术后的的机械松动或笼架断裂造成的失败率高达50％至60％。由于文献报道了这些不同方法的高失败率，我们开发了一种新颖的重建方法，即采用多孔钽金属髋臼假体放置于撑张开的骨盆不连续处。我们推测，这种方法将提供足够的初始机械稳定性，并且
科比全名叫什么假体表面可以出现骨长入，从而以生物固定的方式桥接不连续的骨盆。因此，我们的髋臼撑张术（acetabular distraction ）的新方法能够减少假体机械学失效的发生概率。
手术技术：在取出原有髋臼假体后，用Cob elevator（见下图）对坐骨的下部施加应力，通过髋臼的上半部分和下半部分之间的的分离活动证实骨盆不连续的存在。全部填充的纤维组织和肉芽组织被彻底清除，直至暴露出伴有点状出血的有活性的宿主骨。(原文：All interpod fibrous tissue and granulation tissue were de´brided to uncover viable host bone where punctate bleeding was encountered.） 译者按：此处根据原文直译为“清除全部的结缔组织”，但根据髋臼撑张（牵张）术的技术原理，髋臼假体的初始稳定性依靠的是分离的骨盆牵张后骨盆环经过双侧骶髂关节和耻骨联合回弹形成的加压力以及分离的上下两部分骨盆之间的纤维结缔组织被撑开后形成的回弹力作为有限的初始加压，如果将上下分离骨盆间所有结缔组织清除，则失去了髋臼撑张术获得牵张的来源，因此，译者认为此处应理解为“将髋臼内填充的纤维组织和肉芽组织清除直至宿主骨出现点状渗血，但应当保留折端间的纤维结缔组织”。此观点得到301医院张国强教授的指导和认可，也得到原文作者Wayne Paprosky教授的确认。)然后将髋臼锉放置在髋臼缺损处，在原有髋关节中心的水平处确定骨盆缺损的前后尺寸。逐步增大使用的髋臼锉，直到髋臼前上与后下缘骨质与
髋臼锉有确切的接触。在某些严重的骨缺损病例，髋臼锉可能不能完全与髋臼的这些特定区域接触，在这种情况下，我们依靠多孔钽金属间隔块（Augment）来填补任何大的空洞缺陷，来重新建立髋臼与宿主骨的这种接触关系。磨锉时需要小心注意避免向前或向后偏心磨锉。使用的多孔钽垫块的类型和位置由前上髋臼和后下髋臼区域与髋臼锉接合之后的骨丢失和缺损的位置和严重程度决定。在髋臼前上部经常遇到较大的缺陷，就需要使用支撑垫块（Buttress augment）来填充，这同时可以增加可用于骨长入以获得生物固定的表面积。在这一组病例中，20名患者中有11人使用了垫块;其余9名患者不需要使用垫块。8例患者使用一个垫块，6例应用在在前上放缺损，2例用于后上方缺损区域中。在这11例患者中，其中3例使用了2个垫块，分别用于髋臼前上方和后下方缺损，并提供髋臼固定点。术中首先用螺钉将垫块固定在宿主骨上，然后，使用聚甲基丙烯酸甲酯水泥将髋臼假体放置到适当的位置，将水泥的应用仅限于臼杯与垫块界面。尝试尽量增加宿主骨与垫块和髋臼假体接触的面积。薛立颗粒骨置于任何剩余的空腔中，然后将翻修髋臼敲击到位。通常采用的多孔钽髋臼杯比最后一个髋臼锉大6至8毫米以获得对不连续髋臼的撑张力。首先将多孔髋臼假体的下方置于剩余的坐骨上，并同时持续在髋臼下方施加撑开的应力，然后将加大的髋臼假体放置与术者期望的位置，来实现骨盆的撑张。这种骨盆上下部分直接的撑张力，
为髋臼产生了压配并提供了臼杯的初始机械稳定性，然后用多个松质骨螺钉将髋臼固定在上下方的髂骨和坐骨中。如Laflamme等人所述，将聚乙烯内衬用骨水泥固定到臼杯中。螺钉可用作角度稳定的结构。所有患者的股骨头假体尽量最大化。两名患有外展肌功能缺陷的患者采用了限制型的衬垫，9名患者由于保留的股骨假体因此采用三极（非限制性）关节，6名患者的股骨头假体尺寸为40毫米，1名患者为36毫米，2名患者为32毫米。
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(术中用来证实骨盆不连续的存在器械 Cob elevator)
结果：20例患者里，一例因无菌松动进行翻修。 在最后一次随访时，15例患者假体在影像学上保持稳定。 4例患者在术后早期出现髋臼假体移位，但此后其无临床症状和并且保持影像学上的稳定。 最后一次的随访中，对于不需要重新翻修的患者使用改良的Merle d'Aubigne'-Postel评分，平均改善为6.6（范围3.3-9.6）。 术后无一例脱位; 但是一例感染，一例发生血管损伤，另外一例发生肠道损伤。
讨论：据报道，在骨盆不连续性病例中应用cage骨水泥技术与多孔金属重建结构相比，5年机械失效率为57.7％与14.3％。我们先前也报道了在慢性骨盆不连续患者中，采用结构性或松质体同种异体移植物与髋臼cage联合应用的较差的中期疗效[15]。平均随访5年，16
例翻修患者有5例因无菌性松动再次翻修，另外3次出现影像学上的松动。我们认为这些不连续性没有愈合，持续的微动作导致cage的最终疲劳失效。另有报道称在20例严重的骨质丢失和骨盆不连续性髋关节使用定制的三翼型臼杯，平均随访10年。 20例髋关节18例确定愈合，无内置物移位。 6例患者表现为非进展性影像学透亮线，1例持续部分坐骨神经麻痹，5例患者发生一次或多次脱位。 Holt和Dennis 报道了26髋使用定制三翼型臼杯，然而，在那一系列中，26例中仅有三例存在骨盆不连续。这三例骨盆不连续性中的两例因坐骨翼固定失效而失败。因此该文作者建议在不使用当骨盆不连续病例如果没有增加后柱钢板时，需要谨慎单独应用定制三翼假体。整体来说，当前的文献表明，由于潜在的金属疲劳和晚期松动，单纯机械稳定结构似乎无法提供可靠的结果。最近的部分文献报道建议髋臼后柱的加压钢板以稳定骨盆，为髋臼重建提供稳定的骨质条件。但是该技术的一个潜在缺点是需要较大的手术暴露和大范围的软组织剥离，这可能导致感染率的增加，并降低剩余宿主骨的成骨愈合潜力。另外，不连续性所引起的骨丢失的严重程度可能导致节段性骨缺损，导致分离的上下骨盆之间愈合的可能性很小。正因为如此，我们开始对在这些困难的髋臼重建术中使用多孔金属结构产生了兴趣。我们开始在慢性骨盆不连续性病例中使用这些多孔金属假体集合颗粒状植骨技术。理论上来说，多孔金属臼杯为提供生物学的固定方案提供了更好的机会，从而带来更好的患者疗效和假体生存率。
酱油炒饭总结：髋臼撑张术有希望在慢性骨盆不连续性病例中获得一个可信赖和持续的固定。 为了实现长期的稳定性，骨盆必须加以稳定以获得不连续性处骨质愈合，或者可以使用我们报道的这种桥接不连续的方法替代。 最终骨盆分离的上部和下部分必须在多孔钽金属髋臼结构中实现各自的骨长入以获得成功。 在我们报道的这一系列慢性骨盆不连续性病例中，髋臼撑张术提供了更可靠的的假体生存率，能够改善患者的术后功能，并降低因机械固定失败导致的再手术率。
译者注：1、Paparosky教授提出的Acetabular distraction技术，其中的distraction从字面意义上可翻译为牵拉，牵伸，因此国内部分书籍文献将其翻译为“骨盆牵引术”，给部分读者阅读理解该技术造成困扰。（见下图）
本文译者从该技术的原理思考，distraction在这里是指“撑大、张开上下分离的骨盆”，以此来增加骨盆的回缩力量，为髋臼假体提供初始稳定。建议将其中文名称翻译为“髋臼撑张”或“髋臼牵张”技术，并规范使用该称谓，更能够体现作者原意，也更便于中文读者理解该技术的真实含义。感恩节祝福
2、对严重的 PaproskyIII B 型骨缺损及骨盆不连续病例，cages （又称为抗内突笼架 antip
rotrusio cages ）能够跨越髂骨和坐骨，在臼杯与残留宿主骨之间作为应力传递装置，将应力分散至较大的接触面积的同时，可保护移植骨不被吸收，但cage 的材料不允许骨长入，无法获得生物固定，因此远期力学失败难以避免，只能作为一种短期辅助手段，不能作为首选方案。
3、来自加拿大的Allen Gross教授报道了一种新型的cages 与 Jumbo 杯的组合（cup-cage 技术），该技术使用多孔金属Jumbo 臼杯充当垫块或者内层Cage的角色，适用于骨盆不连续、骨质量较差的病例，短期随访疗效满意，但该技术尚缺乏长期的随访数据。（见下图）
4、定制的多孔金属材料三翼臼杯可以通过对髂骨、坐骨打入多向螺钉获得早期稳定，其多孔臼杯允许骨长入，与加强环相比中期生存率有所提高，但其费用较高，术前准备时间较长，术中软组织广泛比例，因此损伤较大，术后脱位发生率高，目前仍然缺少远期随访证据。（见下图）
