POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历
Biographical data:
一般项目：
Name Age Sex Marital status Nativity Race
姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族
Occupation Date of admission Informant History
职业 入院日期 病史叙述者 病史
Chief complaint
主诉
上体
History of prent illness
现病史
销售保
Past history
既往史：
Previous health status: well ordinary bad Infectious dias
平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史
Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation
预防接种史 过敏史 无 有 临床表现
allergen: Trauma: Surgery:
过敏原 外伤史 手术史
Review of systems:(Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your dia history and brief cour of diagno and therapy)
系统回顾：(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)
Respiratory system:
呼吸系统
Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing
咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘
dyspnea chest pain
呼吸困难 胸痛
cadiovascular system:
循环系统
Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope
星期四怎么读英语心悸 活动后气促 咯血 晕厥
edema of lower limbs precordial pain hypertention
下肢水肿 心前区疼痛 高血压
Digestive system:
消化系统
Anorexia sour regurgitation belching naua vomitting
食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐
abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea
腹胀 腹痛 便秘 腹泻
hematemesis melena hematochezia jaundice
呕血 黑便 便血 黄疸
Urinary system:
泌尿系统
Lumbago frequent micturition urgent micturition urodynia
腰痛 尿频 尿急 尿痛
dysuria hematuria nocturia polyuria oliguria facial edema
育儿园排尿困难 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水肿
Hematopoietic system
造血系统
Fatigue dizziness blurred vision gingival bleedig
乏力 头昏 牙龈出血
subcutaneous hemorrhage ostealgia epistaxis
皮下出血 骨痛 鼻衄
Metabolic and endocrine system:
代谢及内分泌系统
Excessive appetite anorexia sweats cold intolerance
食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒
polydipsia tremor hands change of character obvious obesity
多饮 双手震颤 性格改变 显著肥胖
emaciation hirsutism hair losing pigmentation
消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着
chang of xual function amenorrhea
性功能改变 闭经
Musculoskeletal system
肌肉骨骼系统
Floating arthralgia arthraliga swelling of joints
游走性关节痛 关节痛 关节红肿
deformiteies of jionts myalgia atrophy of muscle
关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩
Nervous system
神经系统
Dizziness headache vertigo syncope degeneration of memory
头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退
visual disturbance insomnia disturbance of consciousness
视力障碍 失眠 意识障碍
tremor spasm paralysis paresthesia
颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常
Personal history:
个人史
Birthplace Occupation xual history smoking N Y
出生地 职业 冶游史 吸烟 无 有
about years average pieces per day cead for years
约 年 平均 支/日 戒烟 年
alcohol intake N occasional frequent about years
嗜酒 无 偶有 经常 约为 年
average ml per day others
平均 ml/日 其他
给情人的暖心话Marital history:
婚姻史：
Marrying age companion’s state of health
结婚年龄 配偶健康状况
Menorrhea and Childbearing:
月经及生育史
国庆小报内容Menarche age cycle lasting for days date of last period
初潮 每次持续时间 末次月经时间
(age of menopau)
绝经年龄
Amount of flow: little normal large menstrual pain: N Y
经量 少 正常 多 痛经 无 有
cycle: regular irregular pregnancy times natural labor
经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产
times abortions times premature delivery times
胎 流产 胎 早产 胎
stillbirths times difficult labor and its condition
死产 胎 难产及病情
Familly history (pay attention to the congenital dias and
communicable dias and communicable dieas related to the paitent
家族史 （注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病）
Father: still alive illness died cau of deaths mother:
父：健在 患病 已故 死因 母 still alive illness died cau of death siblings: others:
健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女其他
Physical examination体格检查
Vital signs生命体征:
Temperature体温
pul脉搏 /min次/分 妹妹250
respiration呼吸 /min次/分
B.P血压 mmHg
General Appearance一般状况:
Development发育:
ortho-sthenic type正常
asthenic type不良
sthenic type超常
nutrition营养:
well良好
fairly中等
poor不良
cachexia恶病质
Facial features面容:
normal无病容
acute急性
肉末冬瓜的做法chronic慢性病容
others其他
Expression表情:
natural自知
painful痛苦
anxious忧虑
dreadful恐惧
indifferent淡漠
Position: active mi-recumbent others
体位： 自主 半卧位 其他
Gait: normal abnormal
步态 正常 不正常
Conciousness: aware somnolence confusion stupor coma
神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷
delirium coppperatio; well badly
谵妄 配合检查 合作 不合作
Mucocutaneous color: normal red pale cyaosis stainted
皮肤粘膜 色泽 无病容 潮红 苍白 紫绀
yellow pigmentation lesions:N Y (type and distribution)
黄染 色素沉着 皮疹 无 有（类型及分布）
Subcutaneous hemorrhange: N Y(type and distribution)
皮下出血 无 有（类型及分布）
Hair: normal reduced edema: N Y(position and degree)
头发分布 正常 减退 水肿 无 有（部位及程度）
Hepatic palm: N Y spider angionma:N Y（position numbers ） others:
肝掌 无 有 蜘蛛痣 无有(部位 数目) 其他
Lymphnodes:
淋巴结
Superficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and characteristics)
