产科大量输血方案的临床研究进展
摘 要： 产科大量输血方案是指输血治疗的目的是降低患者住院时间、增加围产儿存活率、改善围产儿预后、降低住院费用。大量输血方案包括术前静脉输液、输血治疗、输注红细胞、抗凝和抗炎药物。在国外妇产科界通常认为输血是治疗围产儿出血相关并发症的唯一有效方法在我国产科领域则多以大量输血方案治疗为主。如妇产科手术时、产科手术后均应积极应用大量输血方案治疗各种相关疾病。大量输血治疗引起了社会广泛关注和讨论，主要涉及如何安全合理地使用输血治疗及输注红细胞及血小板治疗等。大量输血不仅影响围产儿健康，还影响围产期患者出血及凝血功能，因此也是围产期输血安全性评价和围产期输血指南重点关注因素。大量输血方案应用于产科严重出血相关并发症时，会增加围产期输血风险及出血风险。本文从围产期输血安全性评价及多中心临床研究中系统分析了国内外大量输血方案的临床研究进展情况以提高围产期输血安全性。
带字的图片伤感关键词： 产科大量输血；临床研究；方案设计
引言
在我国，大约有85万妇女在分娩过程中会发生各种妊娠并发症、胎膜早破和产后出血，其中约有50%由胎盘因素引起。由于严重创伤和产后出血时往往需要大量输血以维持生命体征及血液安全、降低孕产妇死亡率和新生儿死亡率等。目前关于大量输血方案治疗孕产妇出血的临床研究报道较少，国内外都有相应的前瞻性随机对照试验来评价此方案对孕产妇产后出血的疗效和安全性。大量输血方案是指产科医生在处理产科出血时通常采用两种方法：一种是将血浆输注到患者体内；另一种是使用非典型输血法替代使用血浆作为供者输入患者体内。该方法能使输血成功率提高、安全性降低及不良反应减少。大量输血方案通过改善孕产妇出血时血液动力学和生理状况来改善临床结局，但因其潜在不良反应和并发症发生率高、临床管理难度大等问题一直没有被广泛使用。
目前大量输血方案已成为产科危重患者治疗手段。随着产科出血相关并发症的发病率、死亡率及出血治疗措施的不断改进，其临床应用已日趋规范，在临床实践中也得到广泛应用。大量输血方案也可增加患者输血获益，增加围产儿生存率。大量输血方案的应用并不能改善孕产妇预后不良，反而可能诱发出血相关并发症。大量输血方案的使用存在以下问题：第一，大量输血方案多以输注红细胞、抗血小板药物为主，没有涉及输注白细胞、血浆、血小板等；第二，大量输血方案中抗凝和抗炎药物种类过多，不利于患者输血安全；
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第三，尽管有大量输血研究支持输注红细胞、血小板治疗围产儿出血相关并发症；第四，缺少大样本临床研究数据支持大量输血方案的应用。尽管大量输血方案在临床实践中已取得较好疗效，但仍需加强证据支持，制定规范正确标准及指南。通过不断总结和完善围产期输血指南，为今后大量输血方案的应用提供有力支持，降低围产期出血风险，提高产科临床安全、疗效及改善预后。
本文将从产科大量输血方案的研究现状，以及当前应用于临床的非典型输血法作为参考进行综述。
一、大量输血治疗概述
踏雪飞鸿大量输血(lective hemorrhage, SHH)是产科外科治疗中的一种常见方案。SHH在妊娠晚期尤其是分娩过程中发挥着重要作用，因为产程中产道撕裂、羊水过多、胎儿缺氧或胎死宫内等原因会导致产妇大出血引起休克。目前临床上 SHH多采用剖宫产手术后输大量液治疗，对产科输血方案的选择以及临床应用影响较大。本文将对产科大量输血方案的研究进展进行综述，旨在为产科输血方案在临床应用提供理论依据和指导意见。SHH的临床应用与多种因素有关，如子宫收缩过强、羊水过多、胎儿缺氧、胎死宫内等，其中子宫收缩过
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强和胎死宫内等因素是导致 SHH发生的重要原因。由于 SHH是一种复合疾病，发生在不同年龄人群中。如妊娠期糖尿病性高血压、妊娠合并心脏病、胎盘早剥、胎膜早破等均会引起 SHH发生。因此 SHH在治疗中需综合考虑多因素进行综合分析，积极应对引起 SHH发生或加重的各种因素及应对策略是 SHH发生和减轻的关键。然而 SHH与其他产科疾病一样存在多器官功能衰竭、器官损伤、急性中毒等风险。
第一，多脏器功能衰竭。SHH是严重孕产妇死亡的主要原因之一，可分为胎儿缺血/宫内缺氧、子痫前期/产后出血等多种类型，其中以胎儿缺血/宫内缺氧最为常见。近年来在应用输血治疗时增加了对产科出血、子痫前期与产后出血及宫内相关脏器损伤等风险的关注，如治疗中积极输血可以有效预防上述多器官功能衰竭的发生。但是对于胎儿缺血/宫内相关脏器损伤的预防治疗需要同时考虑孕产妇各脏器损伤风险及对生命支持方案的选择。同时，多个 SHH多脏器功能衰竭的发生可能与不同因素有关，如药物和酒精引起的不良反应等。
第二，器官损伤。SHH是产科重症监护过程中最常见的一种并发症，具有严重损害患者脏器功能及病死率高的特点。同时由于 SHH在妊娠期间的发病率及病死率均明显高于其他产科疾病，故临床医生在对胎儿进行治疗时必须高度重视。虽然通过输血可有效降低胎儿和
母亲死亡率及病死率，但对某些器官或组织来说却存在较大风险，如器官损伤。因此在临床上如何有效降低 SHH发生及改善器官损伤尤为重要。
第三，急性中毒。SHH的发生多是由于血容量不足引起的，有研究表明使用大剂量、长时间输注 HCL可致急性肾功能衰竭、高钾血症等严重并发症，因此大量输血对 SHH患者尤为重要。目前对于低钾血症主要采取血浆置换方式治疗。当患者发生高钾血症时，往往需要使用大剂量含盐溶液或氯化钠注射液，因为氯化钠注射液是电解质平衡的调节剂，可明显增加 SHH患者血容量。但近年来国外一些学者认为，使用氯化钠注射液治疗 SHH与输注大剂量氯化钠注射液并没有明显差异，而国外文献中使用氯化钠注射液及血浆置换疗法治疗 SHH较低血糖和高钾血症等问题也不明显，所以有学者认为在 SHH的治疗中应采用低血糖高钾血症法以改善 SHH患者血容量。想起你的时候
二、SHH治疗的常见不良反应
血液管理是临床工作的重点，而输血是管理血液及输血相关不良反应的关键环节。早期临床试验中多用抗凝药物如利血平、阿司匹林和血小板抑制剂如丙氨酸氨基转移酶抑制剂等来抑制血小板粘附、聚集和凝集作用，使输血后血凝不全发生率显著降低。但随着大量输
血的应用，大量凝血因子（如环磷酰胺）会减少其在血液表面沉积，从而降低血小板聚集能力，降低出血风险。研究发现大量输血会导致大量凝血因子（如华法林）释放并抑制凝血因子C-反应蛋白(introgen activated protein induced cerebral protein)升高凝血酶原时间，这两种凝血因子在输血后1~3 d达到高峰，随后逐渐下降，同时 SHH还会导致血栓形成从而引发血栓性静脉炎等并发症，增加出血风险。但临床工作中仍存在部分患者出现血栓性静脉炎及血小板减少性紫癜问题或出现溶血表现等不良反应而被拒绝输血，应及时评估处理风险，以避免引起不必要危害，同时注意是否出现合并症或并发症等问题。
2.1血栓性静脉炎
血栓性静脉炎(hypothesis parithemia, VTP)是一种严重且具有高发病率、高致残率、高复发率、高致死率以及高死亡率等特点的严重疾病，主要表现为四肢静脉炎或静脉瘀点并可伴有皮疹、发热等全身症状，病情发展迅速。目前治疗 VTP主要以抗凝药为主，可引起循环内凝血途径堵塞并引发血栓形成而加重症状。有文献报道输注5%葡萄糖溶液（每天50 ml)能有效缓解患者静脉瘀点症状，但其仅适用于急性病患者，对于伴有严重全身症状甚至死亡者可能会产生抗凝作用从而加重 VTP导致并发症。大量输血可通过抑制凝血因子、改
变凝血酶原时间来增加 PIL和TPO-IN的产生，而对LDL-C及 VYM却没有抑制作用，这也说明输注含有凝血酶原的 SHH可能存在血栓形成而加重 VTP症状。
2.2血小板减少性紫癜乒乓球技术
失恋听的歌SHH的典型症状为血小板减少，的主要原因是由于外周血管发生血栓形成，导致小血管闭塞和血流障碍，从而导致出血。但目前尚无足够证据表明静脉内使用抗凝药物是 SHH的有效措施。临床上应注意血小板减少引起的血小板功能障碍，通过监测血浆外周血单核细胞计数、血液常规检查和抗血栓治疗对防治血小板减少性紫癜有重要意义。对于年龄大于35岁、合并严重贫血以及凝血功能不全患者应在输血前行血小板计数或凝血试验检查。
2.3溶血表现
研究发现大量输血与急性溶血风险增加有关。因大量输血可能导致红细胞数量急剧减少，而产生大量中性粒细胞浸润性改变而引起溶血，同时血小板显著减少且增加了抗凝治疗风险。研究显示大量输血与急性溶血之间具有明确正性关系，其主要原因在于过度输血后输血量增加、时间延长及输血免疫抑制剂用量增加导致 T淋巴细胞活性下降进而可能导致溶爱转角遇见了谁
血，此外输血后血型及输血免疫球蛋白种类变化也可导致溶血的发生。陈亚青等认为在急性溶血中采用常规剂量输血时，可出现肝功能损伤，同时血液指标不佳或出现白细胞指标异常，从而发生骨髓抑制导致溶血风险增加。
三、输血方案选择
3.1背景分析
多中心临床研究表明，围产期使用大量输血方案可降低围产儿死亡率，改善围产儿预后，提高围产期生活质量。然而，大量输血方案仍需严格执行合理输注红细胞、血小板、抗凝等治疗。术前静脉输液可改善红细胞粘附状态进而降低凝血功能及抗凝作用；适当输注红细胞可降低胎心率、提高输血治疗效果；输注血小板能降低胎心率波动及凝血功能，可降低出血风险及住院时间；联合使用抗凝药物或抗生素可减少输血副作用与出血风险。手术过程中输注红细胞，主要通过血浆、脐带血中的血小板、凝血因子等降低患者输血风险及出血可能性。输注血小板可降低机体凝血功能、防止急性出血及减少术中及产后出血。但血小板数量减少会增加出血风险及出血风险，同时血小板数目减少也增加出血风险及出血可能性。大量输血方案主要通过输注红细胞或血小板来降低患者围产期出血风险及出血风
险。有学者认为大量输血方案应严格执行术前静脉输液及输注红细胞，以降低出血率、减少出血时间及出血风险；同时可以减少患者输注次数从而降低出血风险。
3.2输血后凝血功能异常的风险预测
大量输血后导致凝血功能异常，会增加出血性疾病（如血栓栓塞性脉管炎）的发生风险。Khanewski等对245例围产女性进行全子宫切除术，术后应用抗凝药物治疗，结果发现使用抗凝药时发生血栓栓塞性脉管炎的概率较低，但输血治疗时会增加围产期出血风险。因此使用抗凝药物应用于围产期输血治疗前需评估血小板及凝血功能是否正常。近年来研究发现抗凝血剂如阿司匹林可以增加围产产后血栓形成的风险。Hawker等对199例围产女性进行术前使用抗凝药后2个月的随访，结果显示在发生血栓栓塞性脉管炎之前使用抗凝药可减少输血相关血栓栓塞病的发生风险。Dunnahre等通过队列研究发现术后输注凝血药物的妇女与未输血者相比存在凝血功能障碍风险升高。临床数据表明即使有轻度贫血也不一定发生出血性疾病，如妊娠高血压病、子痫前期、妊娠期糖尿病与妊娠期高血压等疾病，同时大量输血后引起严重贫血的可能性较高。所以针对妊娠期和产后输血治疗进行风险预测非常重要。
3.3围产期输血并发症高危因素分析
多项研究表明：围产期输血并发症高危因素包括：孕妇年龄>35岁、孕周>28周、妊娠合并多系统衰竭、出血严重、产前凝血功能障碍、妊娠合并胎盘早剥及宫内感染、严重的产科并发症、产程进展等。研究显示，与妊娠20周后开始输血相比，妊娠期出血发生风险提高10倍。随着年龄增大发生出血风险明显增加。孕妇既往有大量出血史、孕周过大、妊娠期糖尿病、高血压等；孕妇合并多系统衰竭、妊娠合并多系统病变、胎盘早剥及前置胎盘等；妊娠合并子宫破裂等；妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、前置胎盘早剥；子宫破裂、胎盘早剥、胎盘植入；前置胎盘、胎膜早破；产后出血严重、难以控制；妊娠期合并其他疾病均为高危因素。上述高危因素一旦出现，应立即停止输血治疗，密切观察病情变化，并及时与相应科室医师联系，选择有效方法降低围产期出血相关并发症风险。围产期出血相关并发症风险因素：产程进展、胎盘早剥、产科炎症、药物反应、手术操作过度、高龄母亲等。围产期大出血患者一般需积极抢救，给予大量输血治疗或药物控制出血情况。围产期输注红细胞、血小板可减少甚至避免产科出血及降低并发症发生率，有利于母婴安全。
