医保一体化后山东省居民卫生服务利用公平性分析
基金项目：山东省社会科学规划项目（18CZKJ22）
①山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心/国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室，250012 山东省济南市历下区文化西路44号②山东第一医科大学附属省立医院，250021 山东省济南市经五纬七路324号
霸气背景图
■ 赵 迪① 范嘉音① 郭 磊① 贾莉英① 王奉香②
【摘 要】目的：分析医保一体化后城乡居民卫生服务利用的公平性，探讨卫生服务利用公平性的影响因素。方法：运用描述性统计学方法分析样本地区居民门诊和住院服务利用情况，采用集中指数法分析城乡卫生服务利用的公平性；运用卡方检验分析卫生服务利用公平性的因素。结果：居民的两周就诊率为6.60%，年住院率为12.57%，居民两周就诊率、住院率的集中指数CI值均为正值，且不同收入组农村和城市居民的就诊率、住院率之间的差别均有统计学意义（P ＜0.05），说明卫生服务利用偏向高收入人群。结论：随着收入的增长，城乡居民门诊服务利用增加，住院服务利用减少，城市比农村卫生服务利用较好，卫生服务利用存在不公平性；应加大对农村、低收入水平居民门诊服务的保障水平，实现卫生服务利用公平。【关键词】医疗保险 医保一体化 卫生服务利用 公平性
中图分类号 R197 文献标识码 A DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2021.6.04
Analysis on the fairness of health rvice utilization in Shandong Province by the integration of urban and rural medical insurance/ ZHAO Di, FAN Jiayin, GUO Lei, JIA Liying, WANG Fengxiang // Chine Hospitals. -2021,25(6):12-15
【Abstract】Objective: To analyze the fairness of the u of health rvices in urban and rural residents after the integration of medical insurance and to explore the influencing factors of the fairn
ess in the u of health rvices. Methods: Descriptive statistical methods were ud to analyze the outpatient and inpatient rvice utilization of residents in the sample area. Centralized Index method was ud to analyze the fairness of urban and rural health rvice utilization. Chi-square test was ud to analyze the factors of fairness in health rvice utilization. Results: The two-week consultation rate of the 2365 residents surveyed was 6.60%, and the annual hospitalization rate was 12.57%. The two-week consultation rate of the residents and the centralization index of the hospitalization rate were positive. The differences between the rural and urban residents' visit rates and hospitalization rates in different income groups were statistically significant (p<0.05), indicating that the u of health rvices was biad towards high-income groups. Conclusion: With the increa of income, the utilization of outpatient rvices for urban and rural residents has incread and the utilization of inpatient rvices has decread. Urban health rvices are better ud than rural ones, and there is inequality in the u of health rvices. Increa the level of protection for outpatient rvices for rural and low-income residents, and achieve fair u of health rvices.
【Key words】medical insurance, medical insurance integration, health rvice utilization, fairness of health rvice utilization Author's address：Centre for Health Management and Policy Rearch, School of Public Health ，Cheeloo College of
Medicine, Shandong University, No. 44, Wenhua West Road, Lixia District, Ji'nan, Shandong Province, 250012, PRC
卫
生服务的公平性是每个社会成员，不论其职业如何、职位高低、收入
多少都能获得所需的卫生服务[1]。此前，我国城乡二元医疗保障体系呈现碎片化特征，城乡居民在医疗卫生服务利用及医疗保障制度方面存在一定差异，不公平性问题凸显[2]。2014年起，山东省开始整合城乡居民基本医疗保险制度，为城乡居民提供更加公平可及的医疗卫生服务，以解决“看病难、看病贵”问题[3]。
但随着社会经济的快速发展，人民群众的健康需求呈现出高增长、多层次、多样化的发展趋势[4]，卫生服务利用的公平性问题也逐渐突出。本文通过对山东省城乡居民卫生服务利用情况的研究，分析山东省城乡医保一体化制度实施后，城乡居民卫生服务利用公平性问题，探索卫生服务利用公平性的途径，为基本医疗保险政策的调整和改善居民卫生服务利用公平性提供参考。
1 数据来源及方法
1.1 数据来源
数据来源于山东省社科规划项目“山东省2019年抽样地市城市和农村家庭问卷调查”数据。调查采用多阶段分层随机抽样法，根据山东省17地市经济发展状况好、中、一般，地理位置分布东、中、西的情况，随机选取德州市齐河县、济南市济阳县、青岛市即墨区为样本地，采用问卷调查法来收集数据。计算方法：
n=u α2
/2p (1-p)/δ2
根据总体率所需样本含量公式计算本研究的样本量。u
α/2
为检验水准所对应的u值，α=0.05，u=1.96[5]；参考第五次国家卫生服务调查结果，选取两周患病率为抽样标识，城市居民两周患病率为28.2%，农村居民两周患病率为20.2%，δ为容许误差，设定为0.025，计算样本量为559户。考虑到实际调查中存在无应答等情况，城市和农村各增加10%的样本量，为615户。共发放676份问卷，回收合格问卷665份，回收率为98.37%。
1.2 数据分析方法
1.2.1 描述性统计分析法。运用频数与构成比方法描述样本人群社会人口学特征以及门诊和住院卫生服务利用情况。
1.2.2 集中指数法。收入分组是国际上研究卫生服务状况最常用的方法[6]。根据国际上通用收入五分法对被调查人群进行分组，将调查人群按照家庭年收入水平进行排序（由低到高），按照人数平均划分为5组，即最低收入、次低收入、中等收入、较高收入和最高收入5个分层组[7]，分别对不同收入组居民卫生服务利用情况以及影响因素进行分析，以期发现存在的差异。
集中指数可以从总体上量化与经济因素相关的卫生服务利用和卫生资源配置的公平程度[8]，反映不同的社会经济状况对卫生服务利用公平性的影响。其公式：CI=(2/μ)×cov(h，r)，其中r为经济水平排序，h为卫生服务利用排序，μ为卫生服务利用的均值，其取值范围[-1，1]。当集中指数为0是表示绝对公平，当集中指数为负值，表示卫生服务利用更多的集中在低收入人群手中；当集中指数为正值，则情况相反[9]。
1.2.3 统计学处理。采用Epidata3.1建立数据库并进行双录入，经审核后，采用Stata14.0、SPSS22.0进行统计分析。运用单因素卡方检验，分析影响卫生服务利用的因素，检验水
准α= 0.05。
2 结果
2.1 样本人群人口学特征及卫生
服务利用情况
本次调查，常住人口2365人，
户均常住人口为3.6人，其中城市
1298人、农村1067人。女性多于
男性；41〜64岁年龄段的人数较多
（33.49%）；婚姻状况（18岁及以上
人口）以已婚为主；初中及以下人群
较多（65.21%）；样本人群参保率为
97.55%，详见表1。
居民两周就诊率为6.60%，其
表1 样本人群人口学特征
人口特征
农村 城市 合计
频数(n） 构成(%） 频数(n） 构成(%） 频数(n） 构成(%)
性别
男性 511 47.89 648 49.92 1159 49.01
女性 556 52.11 650 50.08 1206 50.99
年龄(岁）
＜18 186 17.43 292 22.50 478 20.21
18〜40 278 26.05 377 29.04 655 27.70
41〜64 360 33.74 432 33.28 792 33.49
＞64 243 22.77 197 15.18 440 18.60
婚姻状况(18岁及以上人口)
未婚 78 8.85 73 7.26 151 8.01
已婚 733 83.20 876 87.16 1609 85.31
丧偶离异 66 7.95 56 5.57 126 6.68
文化程度(18岁及以上人口)
小学以下 319 36.21 296 29.45 615 32.61
初中 330 37.46 285 28.36 615 32.61
高中及中专 133 15.10 244 24.28 377 19.99
大专 41 4.65 80 7.96 121 6.42
本科及以上 58 6.58 100 9.95 158 8.38
就业状况(18岁及以上人口）
未工作 288 32.69 340 33.83 628 33.30
在业 593 67.31 665 66.17 1258 66.70
是否参保
是 1036 97.09 1271 97.92 2307 97.55
天地人教学反思 否 31 2.91 27 2.08 58 2.45
表2 城乡居民卫生服务需要和利用情况比较
组别 例数(n) 两周患病率(%) 就诊率*(%) 住院率*(%)
农村 1067 211(19.78) 86(8.06) 127(11.90)
城市 1298 149(11.48) 70(5.39) 170(13.10)
χ2 31.230 6.761 0.761里番ace
P值 ＜0.001 0.01 0.418
注：*就诊率(调查前两周内就诊人数/调查人数×100%)；*住院率(调查前一年内住院人次数/调查人数×100%)。
中城市地区为5.39%，农村地区为
8.06%，农村高于城市。居民住院率为
12.57%，城市地区为 13.02%，农村
地区为 12.52%。分析发现，农村居民
的两周患病率和就诊率均高于城市居
民（P<0.05），而住院率差异无统计
学意义（P>0.05，表2）。
2.2 不同收入水平城乡居民门诊
和住院服务利用情况
不同收入组之间居民的卫生服务
利用公平性较差，尤其是农村居民。
居民门诊就诊率的集中指数C I值均
为正值，说明门诊服务利用偏向高收
入人群。农村居民两周就诊率的集中
指数略高于城市居民，说明农村地区
门诊卫生服务利用更倾向于高收入人群。农村居民患病率随收入的增加而降低，但就诊率先增高后降低，最高为中等收入组。农村不同收入组居民的就诊率之间的差别有统计学意义（P≤0.05），而城市不同收入组居民的就诊率之间的差异无统计学意义，说明城市地区居民的就诊情况受居民收入影响较小。详见表3。
居民住院率随着收入的增加而降低，应住院未住院率主要集中在较高收入组（2.11%），不同收入组之间居民应住院未住院率差别不大。城市居民住院率高于农村居民，应住院未住院率差别较小。住院率集中指数为0.0587，说明住院服务利用有利于高收入人群，存在亲富不公平，城市与农村之间差异不大。详见表4。
2.3 城乡居民门诊和住院服务利用的影响因素分析
从总体情况来看，不同年龄、文化程度、是否就业的居民门诊和住院卫生服务利用差异具有统计学意义。婚姻状况门诊卫生服务利用差异无统计学意义（P＞0.05），而住院卫生服务利用差异有统计学意义，说明婚否对住院卫生服务利用有影响。不同性别、是否参保居民卫生服务利用差异无统计学意义，说明性别、是否参保不是影响居民卫生服务利用的因素。城市居民不同就业状况的卫生服务利用差异无统计学意义，说明在业和不在业对城市居民的卫生服务利用无差别。
3 讨论
3.1 城乡卫生服务利用及其公平性
在卫生服务利用方面，山东省楚乔传简介
城乡居民的两周就诊率为6.60%，与
2015年的9.87%相比有所降低[5]，低
于国内其他地区部分研究报道[10-11]。
居民年住院率为12.56%，增长较为
明显，高于2013年全国居民年住院率
（9.0%），这提示要更加关注山东
省居民卫生服务需求与利用情况[12]。
山东省城市和农村居民住院率比较差
异无统计学意义，这与胡丹[13]的研究
结果不同，在她的研究中城市住院率
高于农村，这可能与不同省份（江苏
省）之间的差异有关，值得进一步探
讨。城乡居民的应住院未住院率有了
明显的下降，说明过去几年山东省在
医疗方面的投入有了一定的成效。深
入分析发现，医生诊断应住院未住院
率在1.40%左右，经济困难是导致未住
院的主要原因。从两周就诊率、住院
率两个指标的集中指数来看，农村居
民的卫生服务利用更倾向于高收入人
群，农村居民卫生服务利用公平性差
于城市居民。
3.2 收入是影响居民卫生服务利
用的关键因素
收入仍是影响城乡居民卫生服务
利用的关键因素，这与有关学者的研
究一致[14-16]。本研究中，患病集中于
农村低收入组，而中高收入组门诊服
务利用高于低收入组，说明农村居民
的门诊服务利用公平性较差，其需要
尚未得到满足。一项关于农村居民未
就诊原因分析的研究结果显示，低收
入人群因经济困难未就诊的比例远大
于其他收入组情况[17]。但低收入组居
民住院服务利用高于高收入组居民。
医保一体化改革在减少住院服务利用
不平等方面发挥了积极作用，然而不
表3 不同收入水平居民门诊服务利用状况
农村 城市 合计
经济水平 患病人 患病 就诊人 就诊 患病人 患病 就诊人 就诊 患病 就诊次数 率(%) 次数 率(%) 次数 率(%) 次数 率(%) 率(%) 率(%)低收入 67 31.46 16 7.51 37 14.29 7 3.98 22.03 6.14较低收入 49 23.00 20 9.39 32 12.36 9 3.28 17.16 7.63中等收入 36 16.90 21 9.86 27 10.38 14 4.90 13.32 7.19较高收入 32 14.96 11 5.14 28 10.77 11 4.38 12.66 5.70高收入 27 12.62 18 8.41 25 9.62 29 9.32 10.97 6.33合计 211 19.78 86 8.06% 149 11.48 70 5.39 15.22 6.60 CI 0.1462 0.1345 0.0869
χ2 15.426 9.486 2.399 0.958 17.02 1.490 P值 0.040 0.050 0.663 0.916 0.002 0.828
表4 不同收入水平城乡居民住院服务利用状况
农村 城市 总计
经济水平 住院人 住院 应住院未住 应住院未 住院 住院 应住院未住 应住院未 住院 应住院未次数 率(%) 院人次数 住院率(%) 人次数 率(%) 院人次数 住院率(%) 率(%) 住院率(%)低收入 34 15.96 5 2.35 39 15.06 0 0 15.47 1.06
较低收入 30 14.08 3 1.41 34 13.13 3 1.16 13.56 1.27
中等收入 27 12.68 1 0.47 32 12.31 3 1.15 12.47 0.85
较高收入 17 7.94 4 1.88 32 12.31 6 2.31 10.34 2.11
高收入 19 8.88 2 0.93 33 12.69 6 2.31 10.97 1.69
合计 127 11.90 15 1.41 170 13.10 18 10.59 12.56 1.40
CI0.0500 0.0533 0.0523 0.0889 0.0587 0.0727χ2 6.184 0.729 4.515
P值 0.186 0.949 0.341
[收稿日期 2020-10-11](责任编辑 王远美)
通信作者
贾莉英：山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心副教授E-mail：*************
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平等仍然存在，特别是在较贫穷的人口中[18]。访谈发现，这与低收入组的居民支付能力有关，遇到一些“小病”采取吃药“抗”的措施而不去就医，病情因得不到及时救治而加重，导致住院率增加。高收入水平的居民则相反，遇到“小病”及时就医，能够做到早发现、早治疗。城乡居民的卫生服务需要和利用与收入之间存在负向趋势性变化，收入越低，健康状况越差，住院服务利用越多[11]
。
3.3 影响城乡居民卫生服务利用的主要因素
年龄、文化程度和就业因素是影响城乡居民门诊和住院服务利用的主要因素，这与以往的研究类似[19]。但在王慧
[20]
的和地的用法区别、姚中宝[21]
的研究中，婚姻
状况亦是居民门诊和住院服务利用的因素之一，这可能与本研究的样本量有关。是否参加医疗保险与居民的卫生服务利用无统计学意义，这与应桂英[22]、朱继存[23]的研究一致。本研究中，不同年龄组居民的卫生服务利用差异明显，这和目前老龄（≥65岁）人群健康状况较差现象有较大关联。城乡居民的文化程度越高，对疾病的认知和就医行为有较大影响，对住院服务利用的影响较大。
4 建议
缘文生义
加大医疗保险保障力度、提高保障水平，在全民健康保障政策之上，细化医疗保障体系和补偿政策，考虑根据不同人群的收入水平，采取基于收入分层的城乡医保筹资模式扎日南木错
[24]
。继
续加大对医疗保险的支出投入力度，针对部分劳务工及少年儿童群体提出有针对性、具吸引力的优惠医保政策，进一步提高医保覆盖面[25]。针对低收入人群出台相应的门诊报销政策或适当提高其门诊就医的报销比例，
健全医疗救助体系，扩大对低收入家庭医疗救助覆盖面、加大救助力度[26]，让低收入人群能够承担得起门诊自付费用，能够做到及早发现、早治疗，从而降低住院率，提高医疗卫生服务的可负担性，促进卫生服务利用的公平性。
政府应加大对高年龄（＞65岁）、低文化程度（小学及以下）、未在业人群卫生服务利用的关注。针对高年龄、低文化程度的人群，可考虑采取社区定期体检、家庭医生居家
问诊的方式提高其卫生服务利用；针对未在业的人群可考虑采取提高社区就诊门诊费用报销比例措施，改善不公平。
