•1280 •屮华消化外科杂志2020年12月第丨9卷第12期（：丨i i» J Dig Surg, Decem丨，er 2020,V»U9,N».12
•论著•
改良保留迷走神经与传统腹腔镜脾切除
联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化
门静脉高压症的前瞻性随机对照研究
蒋国庆柏斗胜金圣杰张弛王谦周保换王翱卿吴龙飞
扬州大学临床医学院肝胆外科，江苏扬州 225001
通信作者：柏斗胜，Email:
【摘要】目的探讨改良保留迷走神经与传统腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门
静脉高压症的临床疗效。方法采用前瞻性随机对照研究方法。选取2018年4月至2019年2月扬州大
学临床医学院收治的70例肝硬化门静脉高压症患者的临床病理资料将研究对象按照随机数字表法分
为传统手术组和改良手术组，传统手术组患者行传统腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术，改良手术组
患者行改良保留迷走神经腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术。观察指标：（1)术中及术后情况。（2)
随访情况。采用电话、门诊和住院方式进行随访。术后每3个月随访了解患者上消化道再出血、胃潴留、
餐后饱胀、腹泻发生情况。术后1、6、12个月行电子胃镜检查，如食管丨1丨丨张静脉直径>5 m m，则行内镜下套
扎术。随访时间截至2020年2月。正态分布的计f l资料以表示，组间比较采用t检验；偏态分布的计
量资料以M(范围）表示；计数资料以绝对数表示，组间比较采用f检验或Fisher确切概率法。结果筛选
出符合研究条件的肝硬化门静脉高压症患者70例，男51例，女19例；年龄为（52±12)岁，年龄范围为22~
78岁；传统手术组和改良手术组各35例，研究过程中传统手术组〗例患者退出。（1〉术中及术后情况：传
统手术组患者手术时间、术中出血量、术中输血、中转开腹分別为（丨60±26)>^、（76±104)11山、0、1例，改良
手术组上述指标分别为（例、0。两组患者手术时间比较，差异有统计学意义
(;=-3.946,/3<0.05)，术中出血量比较，差异无统计学意义（（=-0.562，尸>0.05)；术中输血、中转开腹比
较，差异均无统计学意义（P>〇.05)。两组患者术中均未额外行止血手术。传统手术组患者术后胰液漏、
肺部感染、腹腔感染、术后7 d门静脉血栓、住院时间分别为2例、1例、1例、16例、（9. 5±l.4)d，改良手术
组上述指标分别为1例、0、0、15例、（9.3±1.4)d。两组患者胰液漏、肺部感染、腹腔感染比较，差异均无统
计学意义（P>0.05)；术后7 d门静脉血栓、住院时间比较，差异均无统计学意义(f=0. 123，<=-0. 821,P>
0.05)。术后发生并发症的患者均经对症支持治疗后好转。两组患者术后均无切口和胃瘘相关并发症发
生：=(2)随访情况：两组患者均获得术后随访，随访时间均为12个月，随访期间34例传统手术组患者中
胃潴留、腹泻、腹胀、消化道再出血发生例数分别为31、25、27、3例,35例改良手术组患者上述指标分别为
3、3、
4、4例，两组患者消化道再出血比较，差异无统计学意义（P>0. 05)；上述其他指标比较，差异均有统计
学意义(<^=47.083,30. 180,32. 215,P<0.05)。传统手术组患者术后12个月内蛋ft (All))，术后1个月食
管静脉内径分别为（44±5)g/L,(7.4±3.0)m m；改良手术组上述指标分别为（49±3)g/L,(7.7±2.7)m m-
两组患者术后12个月All)比较，差异有统计学意义（f=5.365,P<0.05)；术后l个月食管静脉内径比较，差
异无统计学意义（<=0. 483，P>0. 05)。结论改良保留迷走神经腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治
疗肝硬化门静脉高压症安全、可行，可简易T-术流程，缩短手术时间，有效降低消化系统相关并发症的发生，
改善患者生命质量。临床试验注册：在美国临床试验数据库（v)注册，注册号为N C T03396796【关键词】肝硬化；门静脉高压症；睥切除术；贲门周围血管离断术；迷走神经；腹腔镜检查
基金项目：江苏省卫生厅面上科研课题资助项目（H201661)；江苏咨青年医学人才资助项目（Q N R C
2016331)
D O I：10.3760/cma.j.<'iil 15610-20201126-00741
劳动教育实施方案Modified vagus nerve-prerving versus conventional laparoscopic splenectomy and azygoportal disconnec
tion for cirrhotic portal hypertension ：a prospective randomized controlled trial
Jiang Guoqing^ Bai Doushengy Jin Shengjie^ Zhang Chi, Wang qian, Zhou Baohuan, Wang Aoqingy Wu Longfei
中华消化外科杂志 2020 年 12 月第 19 卷第 12 期 Chi丨i J Dig Surg，December 2020, Vol.l9,No.l2• 1281 •Department of Hepatobiliary Surgery, Clinical Medical College y Yangzhou University ^Yangzhou 225001 ^Jiangsu
Province,China
Corresponding author：Bai Dousheng, Email：******************
【Abstract】Objective T o investigate the clinical efficacy of modified vagus nerve-prerving laparoscopic
splenectomy and azygoportal disconnection (M V L S D)versus conventional laparoscopic splenectomy and azygoportal
disconnection (C L S D)for cirrhotic portal hypertension. Methods T h e prospective randomized controlled study
was conducted. T h e clinicopatliological data of 70 patients with cirrhotic portal hypertension w h o were admitted lo
Clinical Medical College of Yangzhou University from April 2018 to February 2019 were collected. Patients were
divided into two groups bad on a r a ndom table. Patients undergoing C L S D were allocated into conventional
group, and patients undergoing M V L S D were allocated into modified group, respectively. Obrvation indicators：
(1) intraoperative and postoperative situations；(2) follow-up. Follow-up was conducted by telephone interview,
outpatient and inpatient examination. Patients were followed up once every 3 months to detect upper digestive
rebleeding, gastric retention, postprandial fullness and diarrhea. Electronic gastroscopy was performed on patients
at postoperative 1,6,12 months. Endoscopic variceal ligation was m a d e if the diameter of the esophageal varices
was >5 m m. T h e follow-up was up to February 2020. Measurement data with normal distribution were reprented
as M e a n±S/)，and comparison between groups was analyzed using the t test. Measurement data with skewed
distribution were reprented as M(range). Count data were described as absolute numbers, and comparison
between groups was analyzed using the chi-square test or Fisher exact probability. Results A total of 70 patients
with cirrhotic portal hypertension were lected for eligibility, including 51 males and 19 females, aged (52±
12)years, with a range from 22 to 78 years. There were 35 and 35 patients in conventional group and modified
group,respectively. O n e patient withdrew from the study. ( 1 )Intraoperative and postoperative situations ：
operation time, volume of intraoperative blood loss, cas with intraoperative transfusion, cas with conversion to
open laparotomy were ( 160±26)minutes，(76±104)m L，0，1 of the conventional group，versus (135±27)minutes，
(65±68)m L，1 ,0 of the modified group, respectively. There was a significant difference in the operation time
between Iwo groups (t = —3.946, P<0.05). There was no significant difference in the volume of intraoperative
blood loss between the lwo groups (^ =-0.562,F>0.05) ,and there was also no significant difference in the
intraoperative blood transfusion or conversion to laparotomy between the two groups (P>0.05). Neither group had
emergency operation for bleeding. Caes with postoperative pancreatic fistula, pulmonary infection,abdominal
infection and cas with portal vein thrombosis during postoperative 7 days, duration of hospital stay were 2, 1, 1，
16, (9. 5±1.4) days of the conventional group，versus 1，0，0，15，(9. 3±1•4)days of the modified group，
respectively. There w as no significance difference in the postoperative pancreatic fistula, pulmonary infection or
abdominal infection between two groups ( P>0. 05). There was no significant difference in the portal vein
thrombosis or duration of hospital stay between the two groups (A"2=0. 123, i=-〇. 821, P>0.05). Patients with
postoperative complications were cured after symptomatic and support treatment. N o incision complication or gastric
fistula occurred in either group. (2) Follow-up：all patients were followed up for 12 months. During the follow-up,
gastric retention,diarrhea,abdominal distension and gastrointestinal rebleeding occurred in 31, 25, 27 and 3 of
34 patients in the conventional group, and the above complications occurred in 3, 3, 4 and 4 of 35 patients in the
modified group, respectively. There w as no significant difference in the gastrointestinal rebleeding between two
groups (P>0.05). There were significant differences in the gastric retention, diarrhea or abdominal distension
between two groups (^~=47.083, 30. 180, 32.215, P<0.05). T h e albulin level at postoperative 12 months and
esophageal varices diameter at postoperative 1month were (44±5)g/L and (7. 4± 3. 0) m m of the conventional
group，versus (49±3 ) g/L and (7. 7 ±2. 7 ) m m of the modified group，respectively. There was a significant
difference in the albulin level at postoperative 12 monlhs between the two groups (t = 5. 365, P<0. 05) ,while
there was no significant difference in the esophageal varices diameter at postoperative 1month (t = 0.483, P>
0. 05). Conclusion M V L S D is a technically feasible and safe procedure in the treament of cirrhotic portal
hypertension, which can not only simplify the process and shorten operation time, but also effectively reduces
postoperative digestive system complications and improve quality of l i f e.Trial Registration：this study was
registrated v in United States with the registration n u m b e r of N C T03396796.
【Keywords】Liver cirrhosis; Portal hypertension；Splenectomy ；Azygoportal disconnection ；Vagus
nerve ；Laparoscopy
Fund programs：Scientific Rearch Project of Jiangsu Province Health Department ( H201661 )；T h e
Project of Jiangsu Provincial Medical Youth Talent (Q N R C2016331)
D O I：10.3760/l 15610-20201126-00741
腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝 硬化门静脉高压症被认为是安全、可行的治疗方式，正逐步获得广泛开展。但该手术后患者消化系统并发症（胃潴留、餐后腹胀、腹泻）发生率较高，影 响患者生命质量。本研究前瞻性分析2018年4月至2019年2月我科收治的70例肝硬化门静脉高压
•1282 ■中华消化外科杂志 2020 年 12 月第 19 卷第 12 期 Chin J 丨)igSurg. D«‘<»mbcr2〇20,V〇U9，N u.12
症患者的临床病理资料，探讨改良保留迷走神经与 传统腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝 硬化门静脉高压症的临床疗效。
1资料与方法
1.1病例选择
选取70例肝硬化门静脉高压症患者的临床病 理资料。
1.1.1纳入标准：（1)术前诊断为肝硬化门静脉高 压症。（2)术前经血管彩色多普勒超声或上腹部CT增强检查证实门静脉系统无血栓。（3)肝功能 Child-Pugh分级为A级和1?级。（4)术前胃镜检查 确认为食管下段或（和）胃底静脉重度曲张，伴有出 血史。（5)脾脏肿大伴脾功能亢进（PLT矣5〇x l〇9/L)。
(6)无严重心肺功能障碍、且能耐受腹腔镜气腹。1.1.2排除标准：（丨）肝功能Child-Pugh分级为C 级。（2)有胃切除手术史。（3)大量顽固性腹腔积 液。（4)不可纠正的凝血功能障碍。
本研究为临床随机对照试验。通过我院医学伦 理委员会审批，批号为2018002。患者及家属均签 署知情同意书。研究项目在美国临床试验数据库 (v)注册，注册号为 NCT03396796。
1.2分组及手术方法
西安十大景点
1.2.1样本量计算：笔者团队前期研究结果显示未 保留迷走神经和保留迷走神经的腹腔镜脾切除联合 贲门周围血管离断术后胃排空障碍发生率分别为 95%(38/40)和6.25%(2/32)[31。本研究采用标准 样本计算公式:N= (Ua+ Up)22P U_P)/(P h P0)2计算所需样本量，Ua、Up为％所对应的U值，当a 为0.01为0.99时，由正态分布分位数表得到U…
(0. 05)=2.576，Up(0_ 1)= 2.326;P0 和 P1 分别代 表原有疗效和预计可达到疗效。计算每组样本量 应>15例，结合笔者单位每年手术量约为70例，因此每组实际所需样本量设为35例。
1.2.2患者分组：本研究采用前瞻性随机对照研究 方法。将研究对象按照随机数字表法分为传统手术组和改良手术组，传统手术组患者行传统腹腔镜脾 切除联合贲门周围血管离断术，改良手术组患者行 改良保留迷走神经腹腔镜脾切除联合贲门周围血管 离断术。
1.2.3手术方法：传统腹腔镜脾切除联合贲门周围 血管离断术。患者全身麻醉后，取“大”字体位、采 用5孔法，术中先行脾脏切除，再离断贲门周围血 管，脾脏组织经旋切后取出D采用文献[7]的方法，手术全程使用自体血回输。具体手术操作方式参照 笔者团队前期研究方法18H2]。改良保留迷走神经腹 腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术：与传统手术方 式不同处为紧贴贲门口右侧，离断肝胃韧带后，直接 游离食管右侧，不离断胃左静脉胃支，使用腹腔镜下 线型血管切割闭合器一并离断胃左动脉和胃左静脉 (图1~3)，并离断胃左静脉与胃右静脉交汇处（图4)。
1.3观察指标和评价标准
观察指标:（1)术中及术后情况：术中情况包括 手术时间、术中出血量、术中输血、中转开腹、止血手 术；术后情况包括胰液漏、肺部感染、腹腔感染、术后 7 (丨门静脉血栓、住院时间。（2)随访情况：获得随 访的患者例数、随访吋间、患者随访期间并发症、Alb、食管静脉内径情况。
评价标准：胃潴留指空腹>8 h，经胃镜检查证实 胃内残留量>200 mL。
1.4随访
采用电话、门诊和住院方式进行随访。术后每 3个月随访了解患者上消化道再出血、胃潴留、餐后 饱胀、腹泻发生情况。术后1、6、12个月行电子胃镜 检查，如食管曲张静脉直径>5 mm，则行内镜下套扎 术。随访时间截至2020年2月。
1.5统计学分析
应用SPSS 22.0统计软件进行分析。正态分布 的计量资料以元表示，组间比较采用《检验；偏态 分布的计量资料以M(范围）表示；计数资料以绝对 数表示，组间比较采用F检验或nsher确切概率 法。P<0. 05
为差异有统计学意义。
中华消化外科杂志2020年丨2月第丨9卷第丨2期 Chin J Dig Suig，December 2020,V 〇U 9，N 〇.12
• 1283 •
2 结果2.1入组患者
筛选出符合研究条件的肝硬化门静脉高压症患 者70例，男51例，女19例；年龄为（52±12)岁，年 龄范围为22~78岁；传统手术组和改良手术组各为
35例，研究过程中传统手术组1例患者退出。两组
患者性别、年龄、体质量、Child -Pugli 分级、PLT 计 数、Alh 、脾脏质量、食管静脉内径比较，差异均无统 计学意义（P >〇. 05)，具有可比性。见表1。2.2术中及术后情况
两组患者术中情况：手术时间比较，差异有统计 学意义（PcO . 05)；术中出血量、术中输血、中转开腹 比较，差异均无统计学意义（P >〇. 05)。两组患者术 中均未额外行止血手术。两组患者术后情况：胰液 漏、肺部感染、腹腔感染、术后7 d 门静脉血栓、住院 时间比较，差异均无统计学意义（P >0. 05)。术后发
生并发症的患者均经对症支持治疗后好转。两组患 者术后均无切口和胃瘘相关并发症发生。见表2。 2.3随访情况
两组患者均获得术后随访，随访时间均为12个月。 随访期间34例传统手术组患者中胃潴留（图5)、腹 泻、腹胀、消化道再出血发生例数分别为31、25、27、
3例，35例改良手术组患者上述指标分别为3、3、4、 4例，两组患者消化道再出血比较，差异无统计学意
义（P >0. 05)；上述其他指标比较，差异均有统计学
意义(尤2 = 47.083,30.180,32.215，尸<0.05)。传统
手术组患者术后12个月Alb ，术后1个月食管静脉 内径分别为（44±5)§/1^，（7.4±3.0)>1训；改良手术 组上述指标分别为（49±3)g /L ，（7.7±2. 7)mm 。两 组患者术后12个月Alb 比较，差异有统计学意义(f =
5. 365,P <0. 05)；术后1个月食管静脉内径比较，差
异无统计学意义U = 0. 483，P >0. 05)。
表1传统手术组和改良手术组肝硬化门静脉高压症患者一般资料比较
组别例数
性别(例）年龄
体质M
Cliild-Pugh 分级(例）血小板汁数白蛋白
脾脏质量食管静脉内径
特别的近义词是男
女
(***，岁)
(i±.s,kg)A 级 B 级(.r±5,109/L )(.V ±5,g/L )
(•v±-s,g)(.v±.s ，mm)传统手术组34277
50±1266±1126 850±2040±6584±21314.7±3.0改良手术组35
23
12
54±1164±1029 6
46±2141±5575±21214.8±2.4统计值X 2=\.622
/= 1.432/ =-0.935A T 2 = 0.435/ =-0.804/= 1.219/ = -0.】81/ = 0.146續
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
注：传统手术组患者行传统腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术，改良手术组患者行改良保留迷走神经腹腔镜脾切除联合贲门周
围血管离断术
表2
传统手术组和改良手术组肝硬化门静脉高压症患者术中和术后情况比较
组别例数
手术时间
术中出血量
术中输血
中转开腹
胰液漏肺部感染腹腔感染
术后7d 门静脉
住院时间
(i±.s, min)(.t±.s, mL)(例）(例）(例）(例）
(例）血栓(例）
(, d )
传统手术组34160±2676±10401211169.5±1.4改良手术组35
135±2765±6810100159.3±1.4统计值< = -3.946/ =-0.562-----A T 2 = 0.123/ = -0.821/)值
<0.05
>0.05
>0.05a
>0.05a
>0.05a
>0.05u
>0.05a
>0.05
>0.05
注：传统手术组患者行传统胞腔镜脾切除联合贲门周m 血管离断术，改良手术k 患者行改良保留迷走神经腹腔镜脾切除联合贲门周
围血竹离断术;“
为此项无;a 采用Fislmi•确切概宇-法
注：传统手术组患者行传统腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术，改良手术组患者行改良保留迷走神经腹腔镜脾切除联合贲门周围血管
离断术图5
藤野先生预习
肝硬化门舴脉高《症患者胃镜检查结果5A ：传统手术组患者术前胃镜检査情况;5B ：传统手术组患者随访期间胃镜检查示食物潴 留;5C：改良手术组患者术前胃镜检查情况:5D:
改良手术组患#随汸期间胃镜检查示无食物潴留
•1284•中华消化外科杂志2020年丨2月第丨9卷第12期Chin J Dig S u r g，D e c e m b e r 2020,V〇1.19，N〇.12
3讨论
临床实践中行远端胃切除术治疗早期胃癌患 者，术后消化系统并发症，包括餐后饱胀、腹泻、体质 量下降和吸收不良综合征发生率较高，主要原因是 迷走神经术中切断性损伤患者行胰十二指肠切除术和食管切除术后也发生类似临床现象116_18]。因此，为消除此类并发症，改善患者术后 生命质量，术者设计保留迷走神经的手术方式用于 治疗早期远端胃癌[^2°]。
行脾切除联合贲门周围血管离断术患者，因迷 走神经前、后支及其分支被切断或被Ligsure、超声 刀热损伤，部分患者术后也会发生上述并发症。笔 者团队较早创新性开展保留迷走神经的手术方式，基本消除了上述消化系统并发症[3'21]。但早期保留 迷走神经脾切除联合贲门周围血管离断术，游离食 管右侧时未游断胃小弯侧冠状静脉胃分支，存在操 作空间小、技术难度大的缺点，且耗时长。因此，该 技术对术者和一助的腹腔镜技术要求较高，导致初 学者学习曲线长，手术操作的可重复性不高。为了 便于技术的推广发展与普及,2018年笔者团队改良 保留迷走神经脾切除联合贲门周围血管离断术。手 术改良操作包括：（1)紧贴贲门口左侧，运用Ligsure 离断极少许的肝胃韧带后，再游离食管右侧，其操作 空间大，视野开阔，技术难度降低，可缩短手术时间。早期保留迷走神经脾切除联合贲门周围血管离断术 手术时间为（146±21)min，经笔者团队改良后手术 时间缩短至（135 ±27 )min U2]。改良保留迷走神经 脾切除联合贲门周围血管离断术虽未离断胃左静脉 胃支，但腹腔镜下线型血管切割吻合器可一并离断 胃左动、静脉。（2)运用Ligsure切断胃左、右静脉 交汇处，阻断胃右静脉（起源于门静脉）对胃左静脉 的灌注。
已有的研究结果显示：保护迷走神经，可保护胃 蠕动功能、基本消除或降低消化系统的相关并发症，同时还能保护其肝内外的神经束，进而保证激素分 泌、胆囊收缩功能、避免胆结石形成改良手
术未离断胃左静脉的胃分支，从而保留胃小弯侧肝 胃韧带。因此，迷走神经前干的胃前支和肝支以及 其后干的胃后支都得到了保护。迷走神经前、后干 走行于食管外膜下，因而运用Ligsure处理食管表面 的丨丨1丨张静脉时，注意保护迷走神经不受热损伤。特 别是处理曲张静脉时，应尽可能先将曲张静脉进行 完全游离后，再使用Ligsure处理血管。本研究结果 显示：改良手术组患者中，术后3例出现了胃潴留。这可能与迷走神经热损伤有关。
本研究结果显示：两组患者术后消化道再出血 和食管静脉内径比较，差异均无统计学意义；术后 12个月两组患者A lb比较，差异有统计学意义。这 可能与两组患者术后腹胀、腹泻、消化吸收不良存在 差异有关。这说明改良手术方式安全、有效，且可有 效避免术后消化系统的相关并发症。
综上，改良保留迷走神经腹腔镜脾切除联合贲 门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症安全、可行，可简易手术流程，缩短手术时间，有效降低消 化系统相关并发症的发生，改善患者生命质量。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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