托咪啶提高低温所致的寒战阈，控制了体温调节性寒战，减轻术后疼痛而控制了非体温调节性寒战。
综上所述，右美托咪啶良好的镇静、镇痛作用能显著改善麻醉恢复质量，减少术后不良反应的发生，极大地满足了功能性鼻内镜鼻窦手术的要求，是功能性鼻内镜鼻窦手术较理想的麻醉方法。
参考文献
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（收稿日期：2015-06-15）
（本文编辑：贾安）
岛叶的显微解剖与临床意义
柳成荫石祥恩王才永张福征沈俊岩张磊张云鹏李玉明
【摘要】目的为大脑岛叶区域的手术操作提供显微解剖学参数。方法对8例（16侧）成人尸头进行岛叶区域的显微解剖与测量。结果岛叶外观呈三角锥形，以前、上和下环岛沟为界。岛叶与侧脑室、壳、内囊关系密切。大脑中动脉是岛叶唯一的供血动脉，分支在岛叶皮质表面形成血管屏障。豆纹动脉平均管径为0.8（0.7～1.1）mm，皮质支管径为（1.10±0.25）mm。结论岛叶具有特殊的解剖学特点，充分了解岛叶的显微解剖对该区域病变的手术切除以及避免发生术后并发症具有重要意义。
【关键词】神经解剖学；大脑皮质；临床意义
Microanatomy of cerebral insular and its clinical significance Liu Chengyin,Shi Xiang′en*,Wang Caiyong,Zhang Fuzheng,Shen Junyan,Zhang Lei,Zhang Yunpeng,Li Yuming.*Department of Neurosurgery,Fuxing Hospital,Capital Medical University,Beijing100038,China
Corresponding author:Shi Xiang′en,Email:***************
6月是什么星座
[Abstract]Objective To provide the microanatomy for surgical operation in the region of the insular.Methods The microdisction and relative data measurement were performed in the insular region of8adult cadaveric heads(16cerebral hemispheres).Results The insular showed triangle shape and was surrounded by anterior,superior and inferior limiting sulcus.The insular was adjacent to the lateral ventricle,putamen and internal capsule.The middle cerebral artery provided the sole blood supply
DOI：10.3760/cma.j.jssn.1673-4904.2016.04.023
作者单位：101200北京市平谷区医院神经外科一病区（柳成荫、王才永、张福征、沈俊岩、张磊、张云鹏、李玉明）；100038北京，首都医科大学附属复兴医院神经外科（石祥恩）
通信作者：石祥恩，Email：***************
for the insular and the branches arising from the middle cerebral artery formed the blood-brain barrier which covered the insular cortex.The average diameter of lenticulostriate artery was0.8(0.7－1.1)mm, and the diameter of cortical branches was(1.10±0.25)mm.Conclusions The insular has special anatomic characteristics.It is important to have a good understanding of the microsurgical anatomy of the insular.Knowing the insular microanatomy is helpful to avoid neurological complicatio
ns after the surgery in the insular.
[Key words]Neuroanatomy;Cerebral cortex;Clinical significance
岛叶是所有脑叶中唯一隐藏在脑组织内部的皮质部分，与内脏感觉及运动、运动调节、前庭功能和语言功能相关，构成一个介于旧皮质和新皮质之间的解剖学、细胞学和功能学界面。由于岛叶周围的解剖结构复杂，有许多重要的功能区，尤其是表面的岛盖和大脑中动脉主干在岛叶皮质表面血管分支构成的血管墙，手术后可能出现各种严重并发症。特别是病变位于优势半球时，一旦损伤了功能性脑组织或主要供应血管，将造成严重的术后并发症，甚至死亡，使得神经外科医生在此区域手术操作非常困难。因此，我们于2012年4月至2013年
12月从临床应用角度对8例成年人防腐尸头标本的岛叶组织进行了显微结构的解剖，以便为该区域手术提供更多的帮助。
材料与方法
1.材料：由首都医科大学神经外科学院三系北京三博脑科医院脑研所提供的8例（16侧）成年人尸头，预先由75%乙醇溶液固定。经双侧椎动脉、颈总动脉及颈内静脉注射红蓝色乳胶以标记血管，所研究标本红色乳胶均灌注至M3段，动静脉血管无畸形，脑组织保存完好。设备：LEICA CLS150M 手术显
微镜、各种显微解剖器械、游标卡尺及各种标尺（二种游标卡尺精度分别为0.1、0.05mm，标尺精度为1mm）、Nikon D200数码照相机。
2.方法：锯开并去除颅盖骨或翼点开颅后放置于手术显微镜下，仔细分离蛛网膜与软脑膜，解剖外侧裂池，暴露岛叶及周围结构。在显微镜下（4、16、40倍）追踪大脑中动脉（MCA）及其分支的走行及排列分布。然后切除额眶、额顶和颞叶岛盖部分的脑组织，用测量卡尺对主要动脉分支的外径以及岛叶与侧脑室、壳的结构关系进行测量。所有指标至少经3人测量，取数据相同最多者记录。
3.统计学方法：应用SPSS19.0软件进行分析，正态分布计量资料以x±s表示，非正态分布计量资料以均数（范围）表示。
结果
1.岛叶的皮质结构：岛叶的上唇由额叶和顶叶脑回形成，向内侧转为外侧裂上缘，形成外侧裂顶部，由前向后依次为眶部、三角部、顶盖部、中央前回、中央后回和缘上回。岛盖的下唇由后向前依次为颞横回、颞平板和岛叶外侧的极平台前部。岛叶表面向后深部延伸到接近丘脑枕部后缘位置，颞横回从岛叶后缘向前外侧渐进增宽，呈放射状达颞叶外侧面。岛叶外形呈三角锥形（图1），皮质与周围脑叶以前环岛沟、上环岛沟和下环岛沟分界。上环岛沟与前、后环岛沟的交点分别为前、后岛点。前环岛沟（27.00±1.83）mm呈垂直方向，从前岛点到岛阈区域，连接额眶岛盖。上环岛沟（57.00±1.2
2）mm是从前岛点到后岛点呈水平状，与额顶岛盖相毗邻。下环岛沟（51.00±
2.67）mm是从后岛点到岛阈区域，与颞叶岛盖相邻。岛叶中央沟将岛叶皮质分为前、后两部分，从上环岛沟倾斜向前下直到岛阈，长度为（50.00±1.31）mm。岛叶前部主要由前、中、后三个纵行岛短回组成。前、后岛短回一般发育良好，但中岛短回常发育不全。岛叶后部由岛叶后中央沟分为前后两个岛长回。岛叶前下方前岛长回末端与眶后回之间的皮质部分称为岛阈。岛横回和副岛回较小，位于岛阈附近。
2.岛叶与侧脑室、壳和内囊的关系：基底核位于额下回的顶盖、三角部、中央前后回的下部、缘上回的前部和颞上回等结构的深部。这些中央核团有内囊、外囊、最外囊、尾状核、屏状核、丘脑和穹隆。大脑半球、脑干和脊髓之间的所有信息都经过基底核核团整合。岛叶与壳解剖关系紧密（图2），手术操作中尤应注意。岛叶皮质下覆盖着屏状核，往下依次是外囊、壳、苍白球和内囊。岛叶皮质下的白质部分称为最外囊，以区别外囊和内囊。壳与岛叶皮质的中央部分相邻近（6.00±1.01）mm，在此处分离将会到达壳。而前、后岛点则分别和内囊前、后肢相邻近。岛叶与侧脑室相邻近（图3），位于脑室的弧形弯内。上环岛沟与侧脑室额角、体部、
三角部相邻，前岛点距离侧脑室额角（12.00±3.23）mm 。下环岛沟前部约10mm 长的部分由颞干包绕，后部约40mm 长，与侧脑室三角部相邻，后岛点距离侧脑室三角部（11.00±1.79）mm 。前环岛
沟下部的2/3为内囊前肢所环绕，而上1/3与侧脑室额角邻近。岛叶的前内侧部由尾状核的大部和部分豆状核组成，此两核之间的白质为内囊前肢。在岛叶前中部室间孔的外侧，尾状核明显减少，主要核团为豆状核。岛叶中后部豆状核结构明显减少，丘脑成为其主要结构。豆状核和丘脑之间的白质为
内囊后肢。
注：1：额下回升支；2：额下回三角部；3：额下回水平支；4：上环岛沟；5：岛叶短回；6：岛叶长回；7：颞横回；8：下环岛沟；9：岛阈；10：颞极；11：颞上回；12：前环岛沟；13：附回；14：横回（束状回）；15：岛叶中央沟
图1牵开右侧外侧裂，
侧面观岛叶表面结构
注：1：尾状核头；2：丘脑；3：壳；4：尾状核尾；5：岛叶皮质；6：胼胝体压部；7：侧脑室额角；8：脉络丛；9：穹隆
图2右侧穹隆上缘水平断面，上面观岛叶与基底核和侧脑
门楣是什么意思室之间解剖关系
3.岛叶的血管解剖：岛叶由MCA 主干及其分
南浔银行支供血。从颈内动脉分叉部到岛阈之间的部分是M1段，此段位于脑底面，行于额叶眶面属嗅叶的一些结构如嗅三角、嗅区、前穿质与颞极之间。MCA 中央支（豆纹动脉）便由此段发出（图4）。M1段发出4～8支豆纹动脉，主要供应基底核区域，平均管径0.8（0.7～1.1）mm 。外侧豆纹动脉数目较内侧豆纹动脉多，口径也比内侧豆纹动脉粗，长度也较长，由于此组动脉位置靠外侧，所以要稍向内行才能到达前穿质。其中最外侧的豆纹动脉的起点与岛顶的平均距离为15（11～19）mm 。从岛阈水平到岛叶环岛沟间的部分为M2段。此区域的MCA 可以有三种解剖模式，单干型：MCA 仍为一个主干，发出分
支供应各个脑叶，本组3侧；双干型：MCA 分成上、下两个主干，分别发出分支供应各个脑叶，本组8侧；三干型：MCA 分成三支主干，再分别发出分支供应各个脑叶，本组5侧。M2段与岛叶皮质关系
密切，为岛叶提供大部分血供。M3段走行于岛盖的内面，它发出许多分支（包括眶额、前中央、中央、顶前、顶后、角回动脉、颞前、颞后等），这些皮质支管径为（1.10±0.25）mm 。这些动脉一旦离开岛盖内面上升到侧裂的表面以上，则称为M4段。岛叶的静脉回流由外侧裂的浅表静脉及大脑中深静脉引流，但变异较大。多数情况下，岛叶前部主要与表浅的外侧裂静脉相联系，后叶主要与岛阈深部的大脑中深静脉相联系。但各个静脉引流区域范围并不恒定。在经外侧裂入路及颞叶的手术中，应避免损伤这些引流静脉，否则将引起严重的出血性
梗死。
为什么要探索太空
注：1：尾状核头；2：丘脑；3：壳；4：苍白球；5：内囊前肢；6：内囊膝部；7：内囊后肢；8：穹隆；9：胼胝体压部；10：岛叶皮质；11：颞横回；12：屏状核；13：脉络丛
图3右侧外侧裂水平断面，上面观岛叶与基底核和侧脑室
之间解剖关系
注：1：嗅神经；2：大脑中动脉M1段；3：豆纹动脉内侧组；4：豆纹动脉外侧组；5：基底静脉；6：大脑后动脉；7：钩回；8：颞极；9：额叶；10：视束
图4
左侧大脑半球，底面观豆纹动脉
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岛叶的生理功能至今仍不很清楚，目前研究认为岛叶与植物神经功能、躯体感觉运动均有关。Duffau 等[1]发现刺激岛叶前部也可以引起语言障碍，说明岛叶也参与了语言功能。此部位的病变尤其是肿瘤可引起一系列的行为运动或神经精神症状。此区域的手术十分困难，但多数学者仍然认为
积极的手术很重要，关键是要对岛叶区域的解剖有清楚的了解，才能最大限度地切除病变，同时又减少术后的神经功能缺损。解剖上岛叶呈三角形岛状，位于外侧裂沟的深面，被岛盖所掩盖。在优势半球侧额下回的后部为运动性语言中枢，受损后可出现运动性失语；在颞上回的后部为听觉性语言中枢，受损后可出现感觉性失语，因此在暴露岛叶病变时，若不能合理地解除额、颞叶等对其的掩盖，不仅达不到切除病变的目的，相反会引起失语症等并发症，影响患者的生命质量。
目前临床手术到达岛叶最常用的方法是经外侧裂入路[1-4]。为了手术操作的方便，要尽可能地打开外侧裂，分离解剖相关脑池（外侧裂池、颈动脉池和视交叉池），充分吸除脑脊液进行减压，利用侧裂间隙到达岛叶。岛顶是距离脑表面最近的部分，也是定位岛叶最好的标志，距外侧裂表面（12.00±0.58）mm。前岛点是较易辨别的解剖标记，提示内囊前肢的方向。后岛点则提示内囊后肢和侧脑室体部的方向。如果肿瘤限制在岛叶的范围，则要将岛叶的上、下环岛沟确定出来以界定肿瘤
切除的平面。因为只有恶性程度很高的肿瘤才会侵犯环岛沟的软脑膜和蛛网膜[2]，而岛叶区域的肿瘤多是低级别肿瘤。前方以从M1段发出的最外侧的豆纹动脉为界，因为豆纹动脉主要供应内囊区域，对其损伤是造成术后偏瘫的重要原因。肿瘤内侧边界有两种类型，一种是广泛的胶质增生，易与正常组织分辨，沿着胶质增生带分离不会伤及正常结构；另一种是肿瘤周围的脑组织明显水肿，此时要清楚分辨肿瘤与正常脑组织的界限比较困难。遇到组织颜色变为淡灰色时说明已经达到基底核灰质结构，应停止继续切除，由于该区域有丘脑和内囊等重要结构，应注意保护[5]。神经导航系统引导下手术更有利于确认肿瘤边界。
确定病变切除范围后，术者应该注意对MCA 分支的保护。由于岛叶皮质表面覆盖着MCA分支形成的血管墙，且缺少侧支循环，一旦主要血管损伤就会引起致命性的缺血性脑梗死。在豆纹动脉与岛阈之间有一个缺乏穿支血管区域，可作为病变切除的切入点。虽然最外侧的豆纹动脉起点可以在岛顶的前下方大约16mm处的MCA主干上找到，但因其直径不到1mm，在脑皮质中进一步追踪仍存在一定困难，所以最好在术前行血管造影检查以明确豆纹动脉的部位[6]。为了防止损伤M2段的分支，最好在确认了M1段后，追踪M2段及其分支。切除病变时，直径在1mm以上的血管应保留，术中使用罂粟碱棉片湿敷，术后应用尼莫地平也可以减少术后血管痉挛的发生。另外，M2段在岛叶后部的分支会向上发出一些穿支供应放射冠区域，但辨认这些血管在实际操作中很困难，因此Türe 等[7]指出，在肿瘤切除过程中，覆盖在岛叶后部的
M2段发出的任何较大穿支血管均应予以保留。如果肿瘤范围超过岛叶，目前多提倡采用术中运用脑电刺激来界定切除的范围。部分岛叶肿瘤不能全切除，主要原因包括肿瘤为恶性与正常脑组织的边界欠清楚；肿瘤与内囊、丘脑、语言中枢、运动中枢相邻，肿瘤与大脑中动脉、豆纹动脉黏连或肿瘤将大脑中动脉包裹。
总之，岛叶区域病变手术操作困难大，止血困难，术后并发症多。避免这些问题的前提是对岛叶区域的解剖学特点有清晰的了解，借助这些解剖学特点可以减少术中及术后并发症的发生，从而达到良好的预后。
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（收稿日期：2015-05-15）
（本文编辑：贾安）
