日期 | 顾客姓名 | 预约时间 | 项目 | 调理师、形体师确认 |
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来访时间 | 姓名 | 电话 | 咨询项目 | 是否交费 | 顾问 | 备注 |
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生产日期 | 年 月 日 生产方式 |
有无病史 | 宁波杭州湾□ 有 纵横之术□ 无 |
有无药物过敏现象 | □ 有 □ 无 |
每月月经周期循环天数 | 产前月经情况： 产后月经情况： 月经周期是否恢复：□ 是 □ 否 身体状况 月经周期 身体状况 月经经期 月经周期 月经颜色 月经经期 月经量 月经颜色 月经量 |
身体状况 | □ 失眠 □ 头昏眼花 □ 宫寒腹痛 □ 月经不调 □ 乳房肿胀 □ 倦怠乏力 □ 少气寡言 □ 性欲减退 □ 消化不良 □ 浮肿虚胖 □ 胸闷气短 □ 腹胀便秘 □ 其他症状 |
产前、产后性生活 | 产前性生活周期： 产后性生活周期： 造成产后性生活不和谐的原因： □ 倦怠乏力 □ 心理压力 □ 性冷淡 □ 其它 |
生活习惯及平常食物摄取种类 | □ 脂肪类较多 □ 糖类较多 □ 蛋白质较多 □ 蔬菜水果较多 □ 喜欢辛辣刺激的食物 □ 喜欢清淡的食物 □ 抽烟 □ 不抽烟 □ 喝酒 □ 不喝酒 □ 熬夜 □ 不熬夜 □ 其他 |
治疗史综述 | |
本文发布于:2023-05-13 09:26:05，感谢您对本站的认可！
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