adults with obstructive sleep apnea syndrome［J］.Sleep，2016，39
（2）：293-300.
［15］PLUDOWSKI P，HOLICK MF，GRANT WB，et al.Vitamin D sup‑plementation guidelines［J］.J Steroid Biochem Mol Biol，2018，175：125-135.
［16］UPALA S，SANGUANKEO A.Association between25-hydroxyvi‑tamin D and obstructive sleep apnea：a systematic review and me‑
ta-analysis［J］.J Clin Sleep Med，2015，11（11）：1347.
［17］JIANG W，WU DB，XIAO GB，et al.An epidemiology survey of vi‑tamin D deficiency and its influencing factors［J］.Med Clin
（Barc），2020，154（1）：7-12.
［18］TOUVIER M，DESCHASAUX M，MONTOURCY M，et al.Deter‑minants of vitamin D status in caucasian adults：influence of sun
exposure，dietary intake，sociodemographic，lifestyle，anthropo‑
metric，and genetic factors［J］.J Invest Dermatol，2015，135（2）：378-388.
［19］VERLAAN S，MAIER AB，BAUER JM，et al.Sufficient levels of
25-hydroxyvitamin D and protein intake required to increa mus‑
cle mass in sarcopenic older adults-The PROVIDE study［J］.Clin
Nutr，2018，37（2）：551-557.
［20］KECHICHIAN E，EZZEDINE K.Vitamin D and the skin：an up‑date for dermatologists［J］.Am J Clin Dermatol，2018，19（2）：223-235.
［21］GOSWAMI U，ENSRUD KE，PAUDEL ML，et al.Vitamin D con‑centrations and obstructive sleep apnea in a multicenter cohort of
older males［J］.Ann Am Thorac Soc，2016，13（5）：712-718.［22］ARCHONTOGEORGIS K，NENA E，PAPANAS N，et al.Vitamin
D levels in middle-aged patients with obstructive sleep apnoea
syndrome［J］.Curr Vasc Pharmacol，2018，16（3）：289-297.［23］CLAUDIO L，ANDREA R，FRANCESCA I，et al.Continuous posi‑tive airway pressure treatment increas rum vitamin d levels in
male patients with obstructive sleep apnea［J］.J Clin Sleep Med，2015，11（6）：603-607.
（收稿日期：2019-10-02，修回日期：2019-11-05）
引用本文：蒋克国，王佳，黄蕾，等.端侧吻合法建立终末期肾脏病血液透析病人前臂细小头静脉血管动静脉内瘘15例［J］.安徽医药，2021，25（2）：284-287.DOI：10.3969/j.issn.1009-6469.2021.02.018.
◇临床医学
◇
端侧吻合法建立终末期肾脏病血液透析病人前臂细小头静脉
血管动静脉内瘘15例
蒋克国，王佳，黄蕾，肖蓓
作者单位：合肥市滨湖医院（合肥市第一人民医院、安徽医科大学第三附属医院）肾内科，安徽合肥230000
通信作者：肖蓓，女，主任医师，研究方向为血液透析血管通路的建立和维护，Email：****************
摘要：目的探讨端侧吻合法建立前臂直径<2.0mm头静脉血管动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）的效果，为预测直径<2.0mm头静脉血管是否能建立AVF提供参考。方法回顾性分析2018年1月至2019年9月在合肥市滨湖医院建立AVF
并且留在血液净化中心透析的终末期肾脏病病人30例。根据术前超声测量头静脉管腔直径大小，分为观察组（头静脉血管直
径<2.0mm）和对照组（头静脉血管直径>2.0mm），各15例。超声测量两组术前和术后的头静脉、桡动脉和术后瘘口直径和
平均血流流速，记录首次上机透析时间，透析12周后采集透析时的血泵血流量、有效血流量和动脉压，评价AVF功能及成功
率。结果对照组均一次性成功建立AVF，成功率100%（15/15）。观察组中12例一次性成功建立，1例二次手术后成功建立，1例术后12周后经球囊扩张后可以使用，1例选择颈内半永久管作为长期血管通路，首次成功率80%（12/15），总成功率93%（14/15）。观察组和对照组首次使用时间分别为（40.14±13.26）d和（31.00±4.77）d，与对照组相比，观察组明显延后（P<0.05）。
术后4周观察组和对照组的瘘口直径分别为（3.41±0.08）mm和（4.15±0.65）mm，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后4
周观察组和对照组的头静脉直径分别为（3.87±0.81）mm和（4.74±0.99）mm，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。透析12周
后观察组和对照组透析时有效血流量分别为（247.8±20.60）mL/min和（263.60±22.59）mL/min，两组比较差异有统计学意义（P< 0.05）。结论端侧吻合法在前臂位置同样适合建立头静脉管腔直径<2.0mm病人的AVF，但需要较长的成熟期，成熟后基本不影响透析。
关键词：肾透析；肾病；自体动静脉瘘；端侧吻合；血管直径
Establishment of15cas of arteriovenous fistula of small cephalic vein of forearm
in hemodialysis patients with end-stage renal dia by end-to-side anastomosis
JIANG Keguo,WANG Jia,HUANG Lei,XIAO Bei
Author Affiliation:Department of Nephrology,Binhu Hospital of Hefei(The Frist People's Hospital of Hefei,
The Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University),Hefei,Anhui230000,China
Abstract:Objective To investigate the effect of end-to-side anastomosis on the establishment of arteriovenous fistula(AVF)with diameter less than2.0mm in forearm position,and to provide a reference for predicting whether the small cephalic vein can establish AVF.Methods A retrospective study of30cas of end-stage renal dia patients who had established AVF in Binhu Hospital of Hefei from January2018to September2019was conducted.The patients were assigned into obrvation group and control group ac‑cording to the diameter of cephalic vein measured by preoperative ultrasound,each group with15cas.The cephalic vein,radial ar‑tery,fistula diameter and mean flow velocity of preoperative or and postoperative were measured by ultrasound.The time of first dialy‑sis was recorded.The blood pump blood flow,effective blood flow and arterial pressure were collected after12weeks of dialysis.The above data were statistically analyzed to evaluate the function and success rate of AVF.Results AVF was successfully established in all15patients in the co
ntrol group,and the success rate was100%(15/15).Twelve of the15patients in the obrvation group were suc‑cessfully established at one time.One ca of obrvation was successfully established after the cond operation.One ca of obrva‑tion could be ud12weeks after operation by balloon dilatation,and one ca of obrvation cho the internal cervical mi-perma‑nent tube as a long-term vascular access.The first success rate was80%(12/15)and the total success rate was93%(14/15)in obrva‑tion group.The first u time of obrvation group and control group was(40.14±13.26)days and(31.00±4.77)days,respectively.Com‑pared with the control group,the obrvation group was significantly delayed(P<0.05).The diameter of the fistula in the obrvation group and the control group was(3.41±0.08)mm and(4.15±0.65)mm in4weeks after the operation.The difference was statistically sig‑nificant(P<0.05).The diameter of the cephalic vein in the obrvation group and the control group was(3.87±0.81)mm and(4.74±0.99)mm in4weeks after the operation.The difference was statistically significant(P<0.05).After12weeks of dialysis,the effective blood flow in the obrvation group and the control group was(247.8±20.60)ml/min and(263.60±22.59)ml/min,respectively.The dif‑ference was statistically significant(P<0.05).Conclusion The end-to-side anastomosis is also suitable for establishing AVF of pa‑tients with cephalic vein diameter less than2.0mm in forearm,but it needs a long maturation period and does not affect dialysis after maturation.
Key words:Renal dialysis;Nephrosis;Arteriovenous fistula;End-to-side anastomosis;Blood vesl diameter
自体动静脉内瘘（Arteriovenous fistula，AVF）因其血栓、感染等并发症相对少，通畅率相对高和维护费用相对低等成为终末期肾脏病（end-stage renal
dia，ESRD）血液透析（hemodialysis，HD）治疗中血管通路的首选［1-2］。理想的血液净化中心AVF应当大于80%，然而维持性HD病人中AVF作为长期透析通路的比例却很低［2］。国外研究建议要成功建立AVF，术前超声测量静脉直径需大于2.5mm，动脉直径需在2.0mm以上［3-4］，即使针对国内人群的专家共识，仍建议头静脉直径大于2.0mm［2］，但是现实中有相当多的病人血管条件达不到上述要求，尤其是头静脉直径不达标者更多，如果按照上述标准，很多病人没有建立AVF的机会。因此，我们针对头静脉直径小于上述标准的病人采用端侧吻合法在前臂建立AVF，为更多的血管条件不达标的病人同样能够建立AVF提供证据支持。
1资料与方法
1.1一般资料选择2018年1月至2019年9月在合肥市滨湖医院建立AVF并且留在血液净化中心做血液透析的ESRD病人30例。依据术前超声测量头静脉管腔直径的不同分为观察组（头静脉血管直径<
2.0mm）和对照组（头静脉血管直径>2.0 mm），各15例。观察组中男7例，女8例，年龄（54.67±1
3.82）岁，其中慢性肾小球肾炎4例，糖尿病肾病8例，高血压肾病2例，多囊肾1例；对照组中男12例，女3例，年龄（52.40±1
4.38）岁，其中慢性肾小球肾炎7例，糖尿病肾病3例，高血压肾病2例，多囊肾2例，其他1例。两组年龄、性别、原发病比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组纳入标准：①术前上肢血管超声测量头静脉直径<2.0mm。②吻合方式为端侧吻合者。③术后4周在血管超声室完成检查评估。④术后在血液净化中心规律透析12周以上者。⑤术前签署手术知情同意书。排除标准：①术前上肢血管超声测量头静脉直径>2.0
mm。②吻合方式未选择端侧吻合方式者。③术后4周未能完成血管超声检查者。④术后未在血液净化中心透析者。⑤因其他原因如透析方式改变、死亡等未能采集全部资料者。对照组纳入和排除标准除术前头静脉直径选择不同，余下标准参照观察组。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。
1.2方法
1.2.1手术方式所有病人均在前臂位置采用头静脉和桡动脉端侧吻合法建立所谓的“标瘘”。具体术式：麻醉满意后，切开皮肤，钝性分离组织，游离头静脉及桡动脉，处理血管分支。动脉夹短暂阻断桡动脉后观察手指末梢血供情况，满意后开始处理吻合血管。首选离断并结扎游离的头静脉远心端，经留
置针将少量肝素盐水注入离断后近端头静脉并判断通畅情况同时也起到预防血栓形成的作用，静脉夹阻断离断后的头静脉近心端，经留置针液性扩张头静脉，做斜切口，必要时做少许侧切，以
扩大头静脉端吻合口，使用动脉夹在近心端和远心端分别夹闭桡动脉，在对应桡动脉部位做“鱼嘴型”侧切口，连续方式吻合。所有入组病人术前、术后超声检查均由我院血管超声室专人测量，有多年手术经验的同一组肾脏科医生完成入组病人的动静脉内瘘成形手术，透析12周后的数据采集，所有病人均使用16G内瘘针，血泵血流量、有效血流量和动脉压均由费森4008S透析机自动读取。
1.2.2检查和观察指标术前超声测量头静脉及桡动脉直径和平均血流流速。术后4周超声测量头静脉、桡动脉以及吻合口的直径和平均血流流速。记录首次内瘘使用时间。透析12周后记录透析时血泵流量、有效血流量和动脉压力，能够满足透析血流量要求的判为成功。
1.3统计学方法所有数据采用SPSS17.0分析，符合正态分布计量资料以x±s表示，组间差异性比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术成功率比较对照组均一次性成功建立AVF，成功率100%（15/15）。观察组15例中12例一次性成功建立，1例二次手术后成功建立，1例术后12周后经球囊扩张后可以使用，1例选择颈内半永久管作为长期血管通路，首次成功率80%（12/
15），总成功率93%（14/15）。
2.2两组手术前后血管直径和血流流速比较术前观察组头静脉直径和血流流速均小于对照组（P<0.05），见表1。术后4周观察组头静脉直径及
瘘口直径均小于对照组（P<0.05），血流流速及瘘口流速比较差异无统计学意义，见表2。
2.3两组术后内瘘使用情况比较观察组和对照组术后AVF首次使用时间分别为（40.14±1
3.26）d和（31.00±
4.77）d，差异有统计学意义（t=−2.505，P= 0.019）。透析12周后观察组透析时有效血流量少于对照组（P<0.05），两组血泵流量和动脉压比较，均差异无统计学意义，见表3。
3讨论
ESRD病人血液透析常用的血管通路包括AVF、移植内瘘、半永久留置管，有研究发现不管是感染发生率、转归还是生存率上等，AVF有绝对的优势［5-6］。因此国内外专家均广泛接受AVF是目前最为理想的透析通路［2，7］。
目前，很多学者认为成功建立AVF的血管条件是动静脉血管直径应大于2mm或2.5mm，否则手术难度大，即使手术成功，AVF也难以成熟［2-4］。然而，随着，老年化、糖尿病、高血压、肥胖、外周血管疾病等病人持续增加，长期免疫抑制剂对血管的影响以及技术水平等因素，不少病人血管条件并不能达到建议直径标准，如果因为超声提示血管头静脉直径小于2mm或2.5mm就放弃AVF，对这类病人可能造成很大的损失［8］。因此，本研究回顾性的对比了头静脉血管直径大于2mm及小于2mm两组AVF建立情况及使用情况，结果发现，选择常用的端侧吻合方式，在前臂建立AVF，血管直径小于2mm组最终总的成功率仍较满意，即使不能一次性成功建立AVF，但是二次手术后的AVF仍可达到满意的透析血流量，因此血管直径即使小于2.0mm，可尝试AVF 的建立，这与国内一些学者研究情况相符［9-11］。
本研究中观察组病人中成功建立的AVF成熟时间与对照组相比时间较长，但正常透析12周后，监测血泵流量、有效血流量和动脉压，均能基本满足正常透析，且观察组和对照组想比较，相差并不明显，因此对于血管直径偏小病人建议要尽早考虑建立AVF，术
表1终末期肾脏病血液透析建立血管通路30例前臂动静脉内瘘端侧吻合术术前AVF各指标比较/x±s
组别
对照组观察组t值
P值例数
15
15
头静脉直
径/mm
2.67±0.40
1.50±0.23
9.821
0.000
头静脉流
速/（cm/s）
18.23±8.63
12.12±5.92
2.260
0.032
桡动脉直
径/mm
2.55±0.42
2.32±0.55
1.310
0.202
桡动脉流
速/（cm/s）
67.67±16.10
67.37±26.55
0.038
0.970
表3终末期肾脏病血液透析建立动静脉内瘘30例透析12
周后内瘘使用情况比较/x±s
组别
对照组
观察组
t值
P值
例数
15
15
血泵流量/（mL/
min）
284.00±20.98
269.30±22.35
1.829
0.079
有效血流量/
（mL/min）
263.60±22.59
247.80±20.60
2.143
0.041
动脉压/mmHg
-175.30±19.22
-182.10±15.28
1.051
0.303表2终末期肾脏病血液透析建立血管通路30例前臂动静脉内瘘端侧吻合术术后4周AVF各指标比较/x±s
组别
对照组观察组t值
P值例数
15
15
头静脉直径/
mm
4.74±0.99
3.87±0.81
2.569
0.016
头静脉流速/
（cm/s）
155.10±70.94
165.20±81.70
-0.354
0.727
桡动脉直径/
mm
4.01±1.07
3.39±0.82
1.764
0.089
桡动脉流速/（cm/s）
176.60±74.44
185.3±57.77
-0.351
0.728
瘘口直径/mm
4.15±0.65
3.41±0.81
2.699
0.012
瘘口流速/（cm/s）
287.10±154.20
337.30±153.50
-0.879
0.387
后开始使用后，透析时上机后血流量可以达到透析要求，动脉压、有效血流量在理想范围内，但因本研究样本量较小，需进一步扩大样本量进行后续研究，进一步为细小静脉病人建立AVF提供理论支持。
分析总结3例未能一次性建立AVF的病例，1例头静脉和桡动脉血管均过于细小，术中发现桡动脉钙化严重，头静脉使用肝素盐水不能扩张，提示头静脉血管弹性差，吻合后可见血流通过，不能触及震颤，随即打开吻合口，发现血栓形成，再次吻合后同样不能触及震颤，宣告失败，后病人选择半永久管作为长期血管通路。1例成功建立AVF病人，术后48h杂音突然消失，血管超声提示吻合口仍可见血流通过，流速偏低，二次手术打开未见血栓形成，予以略靠近心端重新行端侧吻合后成功重建。最后1例因血管条件差，使用长期导管透析，反复感染，重度贫血，动脉静脉血管均非常细小，血流量小，手术吻合成功后，但因为透析上机流量不足，12周也达不到透析要求，经PTA扩张后可进行透析。
总结对于不达标的细小血管建立AVF成功经验，如单纯头静脉血管直径小于2mm不能轻易放弃
AVF，而去选择移植内瘘或半永久留置管，可充分评估动脉血流情况及静脉血管条件，尤其术前和术中要对头静脉血管的弹性，桡动脉的血管直径、血流流速做出正确的判断；其次是术中的操作技巧，肝素盐水对头静脉冲洗和液性扩张不仅仅使血管直径增大，便于血管吻合，同时能够预防术中和术后瘘口及静脉端血栓形成，国内一些学者也有类似报道［12-13］，最后熟练的吻合技术及术后的功能锻炼等可能也同样重要。
因此，对于直径小于2mm的头静脉等细小血管，经过充分评估和熟练的端侧吻合技术等条件下，在一定程度上仍然可以成功建立AVF。
参考文献
［1］NGATCHOU W，NGBWA EVINA A，HALLE MP，et al.Outcome of permanent vascular access for haemodialysis in patients with
end-stage renal dia in Cameroon：results from the pilot experi‑
ence of the douala general hospital［J］.Acta Chir Belg，2016，116
（1）：36-40.
［2］中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组.中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）［J］.中国血液净化，2019，18（6）：365-381.
［3］KUKITA K，OHIRA S，AMANO I，et al.2011update japane society for dialysis therapy guidelines of vascular access construc‑
tion and repair for chronic hemodialysis［J］.Ther Apher Dial，2015，19Suppl1：1-39.
［4］ILHAN G，ESI E，BOZOK S，et al.The clinical utility of vascular mapping with Doppler ultrasound prior to arteriovenous fistula
construction for hemodialysis access［J］.J Vasc Access，2013，14
（1）：83-88.
［5］JADLOWIEC CC，LAVALLEE M，MANNION EM，et al.An out‑comes comparison of native arteriovenous fistulae，polytetrafluor‑
ethylene grafts，and cryoprerved vein allografts［J］.Ann Vasc
Surg，2015，29（8）：1642-1647.
［6］HA TY，KIM YH，CHANG JW，et al.Clinical outcomes of cryo‑prerved arterial allograft ud as a vascular conduit for hemodi‑
alysis［J］.J Korean Med Sci，2016，31（8）：1266-1272.
［7］INKER LA，ASTOR BC，FOX CH，et al.KDOQI US commentary on the2012KDIGO clinical practice guideline for the evaluation
and management of CKD［J］.Am J Kidney Dis，2014，63（5）：713-735.
［8］冯锡光，陈俊柱，张敏，等.改良端侧吻合结合机械及液压扩张法在动静脉内瘘术中的应用研究［J］.临床医学工程，2018，25
（10）：1317-1318.
［9］龚丽娜，王淑清，颜明.彩色多普勒超声在尿毒症血液透析病人自体动静脉内瘘的术前目标血管选择及术后内瘘通道检测
中的应用［J］.安徽医药，2019，23（9）：1852-1854.
［10］陆皓，何英，李秀荣.细小血管动静脉内瘘成形术技巧及术前术后观察［J］.中国医师进修杂志，2018，41（3）：219-222.［11］张凡，陶杰，王涛，等.细小血管动静脉内瘘术方案选择的临床研究［J］.中国血液净化，2015，14（11）：681-685.
［12］武煜，王玲，朱仁明.扩张头静脉建立鼻烟窝动静脉内瘘及其临床应用研究［J］.重庆医学，2016，45（23）：3201-3202，3205.
［13］季健，普超，朱元全，等.静脉注水充盈结合自体动静脉内瘘改良端侧吻合术的临床运用［J］.中国血液净化，2019，18（8）：568-571.
（收稿日期：2019-12-29，修回日期：2020-02-12）
