临床医学研究与实践2021年3月第6卷第8期
专题讨论
DOI :10.ki.2096-1413.202108001基金项目：陕西省自然科学基础研究计划项目（No.2020JM -702）。作者简介：张敏杰（1987-），女，汉族，陕西洛川人，主管检验师，硕士。研究方向：肿瘤实验室诊断。*通讯作者：米思蓉，E -mail:****************.
microRNA 和ctDNA 诊断上皮性卵巢癌间接比较的
Meta 分析
张敏杰1，郭团茂1，高玉芳1，米思蓉
2*
（1.咸阳市中心医院检验科，陕西咸阳，712000；2.延安大学附属医院检验科，陕西延安，716000）
摘要：目的采用Meta 分析和基于共同参考标准的间接比较方法评价microRNA 和ctDNA 在上皮性卵巢癌（EOC ）诊断
中的临床价值。方法计算机检索PubMed 、EMba 、Medline 、The Cochrane Library 、中国生物医学文献数据库（CBM ）、中国期刊全文数据库（CNKI ）、万方科技期刊全文数据库、维普中文科技期刊全文数据库（VIP ），检索时限均从建库至2020年9月。由两名研究者根据事先制定的纳入及排除标准独立进行文献筛选并提取基本资料，依据诊断准确性研究的质量评估（QUADAS-2）工具评价文献质量。采用Meta-Disc 1.4软件和Stata 12.0软件进行Meta 分析，计算合并敏感性、合并特异性、合并阳性似然比、合并阴性似然比、合并诊断优势比（DOR ）。采用RevMan 5.3软件绘制汇总受试者工作特征曲线（SROC ），采用敏感性分析评估结果的稳定性。采用Deek's 漏斗图非对称检验评估是否存在发表偏倚。通过R 软件实现microRNA 和ctDNA 间接比较的相对诊断比值比（RDOR ）结果。结果最终纳入19篇文献，包含1351例EOC 患者，1194例对照。异质性检验提示存在非阈值效应引起的明显异质性。采用随机效应模型对microRNA 诊断EOC 的研究进行Meta 分析，结果显示，合并敏感性为0.74（95%CI ：0.72~0.76），合并特异性为0.82（95%CI ：0.80~0.84），合并阳性似然比为4.62（95%CI ：3.35~6.38），合并阴性似然比为0.24（95%CI ：0.17~0.35），合并DOR 为21.62（95%CI ：13.57~34.44），AUC 为0.894。ctDNA 诊断EOC 的Meta 分析结果显示，合并敏感性为0.76（95%CI ：0.72~0.80），合并特异性为0.86（95%CI ：0.83~0.89），合并阳性似然比为5.81（95%CI ：3.60~9.38），合并阴性似然比为0.29（95%CI ：0.21~0.41），合并DOR 为22.61（95%CI ：13.27~38.52），AUC 为0.884。间接比较结果显示microRNA 、ctDNA 对EOC 诊断的准确性之间差异无统计学意义。Deek's 漏斗图非对称检验提示不存在明显发表偏倚。结论microRNA 、
ctDNA 对EOC 的临床诊断价值相当。关键词：上皮性卵巢癌；microRNA ；ctDNA ；间接比较；Meta 分析中图分类号：R737.31文献标志码：A 文章编号：2096-1413(2021)08-0001-06
A Meta-analysis of indirect comparison between microRNA and ctDNA
in the diagnosis of epithelial ovarian cancer
ZHANG Minjie 1,GUO Tuanmao 1,GAO Yufang 1,MI Sirong 2*
(1.Clinical Laboratory Department,Xianyang Central Hospital,Xianyang 712000;2.Clinical Laboratory Department,
Yan'an University Affiliated Hospital,Yan'an 716000,China)ABSTRACT:Objective To evaluate the clinical value of microRNA and ctDNA in the diagnosis of epithelial ovarian cancer (EOC)by Meta -analysis and indirect comparison bad on common reference standard.Methods The PubMed,EMba,Medline,The Cochrane Library,China biology medicine (CBM),China national knowledge infrastructure (CNKI),Wanfang databa,Chine Weipu databa (VIP)were arched by computer from inception to September 2020.The
literatures screening and data extraction were conducted independently by two reviewers according t
o the inclusion and exclusion criteria,and the literature quality was evaluated according to the cond version of the quality asssment of diagnostic accuracy studies (QUADAS -2).Meta -analysis was performed with Meta -Disc 1.4software and Stata 12.0
software to calculate the pooled nsitivity,pooled specificity,pooled positive likelihood ratio,pooled negative likelihood ratio and pooled diagnostic odds ratio (DOR).The summary receiver operating characteristic (SROC)curve was plotted by RevMan 5.3,and the stability of the results was evaluated by nsitivity analysis.The publication bias was evaluated by the asymmetry test of the Deek's funnel plot.The relative diagnostic odds ratio (RDOR)results of indirect comparison between microRNA and ctDNA were obtained by R software.Results A total of 19literatures were included finally,including a total of 1351EOC cas,and 1194control cas.Heterogeneity test showed that there was significant heterogeneity caud by non-threshold effect.The Meta-analysis of the studies on microRNA diagnosis of EOC was conducted by random effect
model,then the results showed that the pooled nsitivity,pooled specificity,pooled positive likelihood ratio,pooled negative likelihood ratio,pooled DOR and AUC were 0.74(95%CI 0.72-0.76),0.82(95%CI 0.80-0.84),4.62(95%CI 3.35-6.38),0.24(95%CI 0.17-0.35),21.62(95%CI 13.57-34.44)and 0.894respectively.The Meta-analysis results of
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临床医学研究与实践2021年3月第6卷第8期
近10年内卵巢癌的发病率和死亡率明显增高[1]，且极易发生早期转移。据2013年统计，美国约有22240例患
者被诊断为浸润性上皮性卵巢癌（epithelial ovarian cancer,EOC），其中约14000例EOC患者死亡[2]。上皮源性卵巢癌是卵巢癌最常见的组织病理学类型，约占卵巢
癌的80%~90%，在妇科恶性肿瘤中最高[3]。由于EOC早期症状隐匿、不典型且缺乏有效的早期诊断指标，大部分患者直到晚期才诊断明确，加之病情反复及抗药性，使得晚期EOC患者生存率显著降低。而在EOC早期，肿块局限于卵巢内，患者彻底治愈的可能性较大，因此临床上迫切需要能够对EOC进行早期筛查和诊断的生物标记物，以提高整体生存率。近年来，分子生物学肿瘤标志物的检测在许多恶性肿瘤的诊断中起到举足轻重的作用。研究发现，microRNAs在调节细胞生长、凋亡、转移、抗药性及卵巢癌的侵袭等生物过程中起到重要作用[4]。目前已有较多文献报道外周血循环microRNAs对多种肿瘤相关疾病具有潜在诊断价值，其对EOC的诊断价值尚不清楚，这主要是由于研究设计、肿瘤病理组织学分型、样本类型、microRNAs种类、检测方法等因素不完全相同，造成其对EOC的诊断价值不甚一致。除microRNAs 外，多项研究证实ctDNA可以作为肿瘤动态监测的标志物[5]。
研究发现，相对于传统的肿瘤标志物CA125，对EOC患者进行个体化ctDNA标志物检测可用于检查肿瘤残留病灶，并可动态预测治疗效果[6]。在EOC的临床诊断过程中，临床医师面临着如何选择最佳诊断方法的问题。目前虽已有许多临床研究以术后组织病理检查作为金标准分别评价microRNA、ctDNA检测对EOC的诊断价值，然而尚无两者之间的比较。基于此，本研究在microRNA、ctDNA检测直接比较研究证据不足的情况下，借力已开展的组织病理检查来实现microRNA、ctDNA这两种诊断试验对EOC诊断价值的间接比较，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1文献检索策略及资料来源
检索策略：以目标疾病、待评价诊断试验、诊断准确性
指标拟定检索词并结合自由词最终确定中文检索词为卵
巢癌、上皮性卵巢癌、卵巢肿瘤、卵巢恶性肿瘤、上皮性卵巢
恶性肿瘤、游离DNA、循环肿瘤DNA、细胞游离DNA、外周
血循环DNA、外周血循环微小RNA、微小RNA、mi-RNA、microRNA、诊断、敏感性、特异性、敏感
度、特异度。英文检索词为“epithelial ovarian cancer”“carcinoma ovarian ep-ithelial”“epithelial carcinoma”“ovarian cancer”“circulat-ing tumor DNA”“tumor DNA”“cell-free tumor DNA”“cell free tumor DNA”“cell-free nucleic acids”“nucleic acids”“circulating cell-free nucleic acids”“cfDNA”“cirDNA”“miRNA”“microRNA”“diagnos”“nsitivity”“specificity”。
资料来源：PubMed、EMba、Medline、The Cochrane Library、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方科技期刊全文数据库、维普中文科技期刊全文数据库（VIP），检索时限从建库至2020年9月，语种为中、英文；同时手工检索其他相关文献，并对纳入文献的参考文献进行追踪以补充获取更多文献。
1.2文献纳入及排除标准
文献纳入标准如下。①研究类型：以组织病理检查为金标准，对EOC进行诊断准确性研究的诊断性试验。②研究对象：经过组织病理检查，组织类型明确为EOC患者，且对照类型明确，不限制年龄、病因、种族。③诊断试验的方法：外周血循环microRNA表达或者ctDNA的表达对EOC诊断价值的研究。④结局指标：合并敏感性、合并特异性、合并阳性似然比、合并阴性似然比、合并诊断优势比、绘制受试者工作特征（summary receiver operating characteristic,SROC）曲线并计算曲线下面积（area under curve,AUC）；ctDNA和microRNA间接比较的相对诊断比值比（relative diagnostic odds ratio,RDOR）结果。
文献排除标准：①病例组为合并其他组织器官恶性肿瘤的患者，对照组病理组织类型不明确或者对照组为复发或者转移卵巢癌的研究；②纳入病例为卵巢癌患者，但是无法获取EOC四格表数据的研究；③基于ctDNA甲基化进行定性分析的研究；④数据资料有误，无法获取四格表数据或者数据不完整的研究；⑤同一作者或者研究单位对同一人群进行的重复研究或重复发表、重复收录的研究。
1.3文献筛选、资料提取和质量评价
由本文两位作者通过逐篇阅读文献进行独立筛选并提取资料，双方同时纳入的文献采用诊断准确性研究的质量评估（QUADAS-2）工具进行偏倚风险评价。对于存在分歧且难以确定是否符合纳入标准的文献，由本文第三位作者和第四位作者协商决定是否纳入。提取资料主要包括第一作者，研究对象所在国家，病例组与对照组例数，年
ctDNA in the diagnosis of EOC showed that the pooled nsitivity,pooled specificity,pooled positive likelihood ratio, pooled negative likelihood ratio,pooled DOR and AUC were0.76(95%CI0.72-0.80),0.86(95%CI0.83-0.89),5.81(95% CI3.60-9.38),0.29(95%CI0.21-0.41),22.61(95%CI13.27-38.52)and0.884respectively.The results of indirect comparison showed that there was no significant difference in the diagnostic accuracy of EOC between microRNA and ctDNA.The asymmetry test of Deek's funnel plot showed no significant publication bias.Conclusion MicroRNA and ctDNA have similar clinical diagnostic value for EOC.
KEYWORDS:epithelial ovarian cancer;microRNA;ctDNA;indirect comparison;Meta-analysis
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临床医学研究与实践2021年3月第6卷第8期
第一作者国家
样本
类型检测方法microRNAs/ctDNA Cut-off 值
TP FP FN TN Chung [7]
韩国
18
57.5（42~74）
12
不详
血清
qRT-PCR
miR-1320.0001121611miR-26a 0.004118309
let-7b
0.066
150312miR-1450.00119
9
12Guo [8]中国5054.5±2.45051.4±3.2血清qRT-PCR miR-92不详40121038Kan [9]中国2863±11（30~70）2864±12（30~79）血清qRT-PCR miR-103不详2215613Meng [10]
德国
60
56（23~79）
32
56（42~70）
血清
qPCR
miR-200a 不详4032029miR-200b
563429miR-200c 515927Todeschini [11]
意大利
168
61（36~85）57（34~76）
65
61（38~73）
52（26~67）
血清
qRT-PCR
miR-1246
0.41146152250miR-595
-0.2979108955miR-22780.26
136
223243Zheng [12]中国13453.75（10.25）70不详血浆qRT-PCR miR-205不详4049466Zuberi [13]
印度70≤45（57.1）
>45（42.5）70不详血清qPCR miR-125b 3.7644162654Hong [14]中国9658.6±6.235不详
血清
qRT-PCR miR-221不详8551130王冰[15]
中国
102
59.4±9.2（45~73）
102
57.6±9.7（43~72）血清qRT-PCR
miR-210 1.49850452miR-126
1.36953397穆鹏[16]
中国7155.2（34~67）13457（33~72）
56.5（35~76）
血浆qRT-PCR miR-205不详65186116miR-212
62
129122miR-429
63228112刘萍[17]
中国45不详45不详血清qRT-PCR
miR-145
0.411
3541041表1纳入有关microRNA 检测对EOC 诊断文献的基本资料
注：qPCR 为实时荧光定量PCR ；qRT-PCR 为实时荧光定量逆转录PCR 。
龄，microRNA 和ctDNA 样本类型，microRNA ，ctDNA 检测方法，
microRNA 的类型，Cut-off 值，四格表数据真阳性（true positivity,TP ）、假阳性（fal positivity,FP ）、假阴性（fal negativity,FN ）、真阴性（true negativity,TN ）。采用QUADAS-2工具进行偏倚风险评价，由两位作者独立对所有研究进行评价，结果所得一致性较好。1.4统计学方法
采用Meta-Disc 1.4软件行Meta 分析，分别对microRNA 、
ctDNA 各研究间的阈值效应进行分析，进行敏感性的对数与“1-特异性”对数的Spearman 相关系数检验，以
P <0.05提示存在阈值效应。运用Meta-Disc 1.4软件对各研究间异质性进行分析，通过计算诊断优势比（diagnostic
odds ratio ,DOR ）的Cochran -Q 值、I 2值检验异质性。P >0.05、I 2≤50%则表示无统计学异质性，采用固定效应
模型合并效应量；P <0.05、I 2>50%则表示存在统计学异质性，采用随机效应模型合并效应量，包括合并敏感性、合并特异性、合并阳性似然比、合并阴性似然比、合并DOR 。以Meta-Disc 1.4软件计算AUC 。运用R 软件的“netmeta ”安装包实现microRNA 、ctDNA 进行间接比较的RDOR 结果。本研究是基于组织病理诊断的金标准进行microRNA 、ctDNA 间接比较，属于网状Meta 类型中星形网状Meta 分析，
符合相似性条件，且不存在直接比较的数据，不需要进行一致性检验。当RDOR 结果的置信区间包含1时，提示两种诊断试验之间的差异无统计学意义。若A vs .B ，当RDOR >1且置信区间不包含1，则A 的诊断价值较B 大；当RDOR <1且置信区间不包含1，则A 的诊断价值较B 小，提示两种诊断试验之间的差异具有统计学意义。采用Meta 回归分析异质性来源，采用Stata 12.0软件绘制Deek's 漏斗图非对称检验评估是否存在发表偏倚，以P <0.05为差异有统计学意义，表明存在发表偏倚。2结果
2.1文献检索结果及纳入文献的基本情况
初筛获得文献554篇，追踪参考文献补充获取文献
6篇。①排除不同数据库重复收录的文献（359篇）；②阅读题目及摘要剔除文献（158篇）；③阅读全文，依据纳入标准进行筛选并排除病例报道、临床症状分析、综述及无法获取全文的会议内容的摘要（24篇）；④最终纳入文献（19篇）。有关microRNA 检测对EOC 诊断的原始文献11篇，中文3篇、英文8篇，EOC 组纳入患者为842例，对照组纳入受试者为643例。有关ctDNA 检测对EOC 诊断的原始文献8篇，中文3篇、英文5篇，EOC 组纳入患者为509例，对照组纳入受试者为551例。共计EOC 患者1351例，对照1194例。纳入研究的基本资
料见表1~2。
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临床医学研究与实践
2021年3月第6卷第8期
第一作者国家
样本
类型检测方法microRNAs/ctDNA Cut-off 值TP FP FN TN Capizzi [18]意大利2264±8（46~75）5042（35~62）血浆qPCR ctDNA 含量14.5ng/mL
17
2548Kamat [19]
美国16462（28~84）12453（33~80）
46（29~81）血浆qPCR ctDNA 含量4500GE/mL 143
1621108Vanderstichele [20]比利时5763（59~73）44（40~47）5548（25~56）58（36~75）血浆LWC ctDNA 含量不详4451350Zachariah [21]瑞士2161（32~90）8353（21~78）58（22~93）34（25~43）
血浆qPCR ctDNA 含量2653GE/mL 1626557Zhang [22]中国2451.96±14.122442.67±12.2837.00±13.07血浆qPCR ctDNA 含量8.57ng/μL 165819傅士龙[23]中国9355.7（34~82）125不详
血浆
SYBR Green I ctDNA 含量44μg/L 611232113邵雪峰[24]中国6757.4（39~85）5155.7（42~63）
51.6（36~68）血清
bDNA ctDNA 含量344.4μg/L 5681143胡秋博[25]
中国
61
54.11±1.03
39
51.00±1.46
血浆
FDM
ctDNA 含量
0.72ng/μL
34
2
27
37
表2
纳入有关ctDNA 检测对EOC 诊断文献的基本资料
注：qPCR 为实时荧光定量PCR ；LWC 为低覆盖全基因组测序；SYBR Green I 为斑点荧光染色法；bDNA 为分支DNA 技术；FDM 为荧光染料法。
2.2纳入文献质量评价和偏倚风险评价
评价过程发现病例选择部分有2篇文献连续纳入病
例[8,18]；1篇文献中将组织类型为非EOC 的卵巢癌患者纳
入病例[21]；所有文献均为病例-对照研究；所有原始文献中纳入病例均经过组织病理检查确诊，因此19篇文献均评价为“低不适用性考虑”。待评价诊断试验中有7篇文献无Cut-off 值在适用性考虑中评价为“高不适用性考虑”。金标准部分3篇文献未明确说明EOC 病例的组织病理类型，因此偏倚风险评估为“不清楚”；1篇文献纳入病例中存在非EOC 的卵巢癌患者，在适用性考虑中评价为“高不适用性考虑”。我们设定时间范围≤3年为恰当的时间间隔，所有原始研究均无失访者或遗漏病例。采用QUADAS-2工具进行偏倚风险评价及适用性判断，结果见图1。
2.3Meta 结果分析2.
3.1microRNA 、ctDNA 对EOC 的诊断价值评估。
microRNA 、ctDNA 对EOC 进行诊断的Spearman 相关系数分别为0.406（P =0.068）、0.095（P =0.823），提示定量评价无
阈值效应，采用随机效应模型进行Meta 分析。各诊断试验与金标准比较合并分析结果如下。①microRNA 诊断EOC 的Meta 分析结果：合并敏感性为0.74（95%CI ：0.72~0.76），合并特异性为0.82（95%CI ：0.80~0.84），合并阳性似然比为4.62（95%CI ：3.35~6.38），合并阴性似然比为0.24
（95%CI ：0.17~0.35），合并DOR 为21.62（95%CI ：13.57~
34.44），AUC 为0.894。②ctDNA 诊断EOC 的Meta 分析结果：合并敏感性为0.76（95%CI ：0.72~0.80），合并特异性为0.86（95%CI ：0.83~0.89），合并阳性似然比为5.81（95%CI ：3.60~9.38），合并阴性似然比为0.29（95%CI ：0.21~0.41），合并DOR 为22.61（95%CI ：13.27~38.52），AUC 为0.884。microRNA 和ctDNA 诊断EOC 的SROC 曲线下面积相当，见图2。
2.3.2microRNA 、ctDNA 诊断EOC 进行间接比较的RDOR 结果。以组织病理（histologically,HIS ）检查作为共同的诊
断标准，microRNA vs .ctDNA 的RDOR 值为0.95（95%CI ：0.42~2.14）（置信区间包含1）；ctDNA vs .microRNA 的RDOR 值为1.05（95%CI ：0.47~2.37）（置信区间包含1），
提示microRNA 、ctDNA 对EOC 诊断的准确性之间差异无统计学意义。见图3。
图1纳入文献的质量评价
Risk of Bias
Applicability Concerns
Capizzi 2008Chung 2013Guo 2013
Hong 2013
Kamat 2010
Kan 2012
Meng 2016
Todeschini 2017
Vanderstichele 2017
Zachariah 2008
Zhang 2018Zheng 2013
Zuberi 2016傅士龙2005刘萍2018王冰2019穆鹏2015胡秋博2018邵雪峰2014High
Unclear Low
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临床医学研究与实践
2021年3月第6卷第8期
3讨论
近年来，microRNA 、ctDNA 等分子生物学肿瘤标志物被越来越多地应用于恶性肿瘤的诊断中。分子生物学肿瘤
标志物对卵巢癌的诊断效能是否优于传统血清肿瘤标志物CA125及HE4的诊断效能，是临床医师所关注的热点。本文通过对纳入的19篇文献进行系统Meta 分析，综
合评价以组织病理检查作为参考标准对EOC 进行诊断准
确性研究的诊断试验。通过计算合并诊断效应量、拟合SROC 曲线、计算间接比较的RDOR 结果及绘制调整间接比较森林图以评价microRNA 、ctDNA 对EOC 的诊断效能，通过Meta 回归分析探索纳入microRNA 诊断EOC 的各诊断试验间的异质性来源，最后通过敏感性分析和检测发表偏倚评估本研究的可信度。本文结果显示，microRNA
2.3.3异质性检验。非阈值效应引起的异质性检验结果显示，纳入ctDNA 诊断EOC 的8篇文献DOR 对应的Cochran-Q=14.06（P =0.0501跃0.05），I 2=50%，以P 值计，各
研究间无统计学异质性。纳入microRNA 诊断EOC 的11篇文献DOR 对应的Cochran-Q=74.88（P =0.0000），I 2=73.7%。按照以下因素进行Meta 回归分析，寻找异质性
来源：地区（分为“中国组”和“国外组”）；检测方法（分为“qRT-PCR 组”和“qPCR 组”）；Cut-off 值（分为“有Cut-off 值组”和“无Cut-off 值组”）；病例类型（分为“EOC 组织类型明确组”和“EOC 组织类型不明组”）；样本类型（分为“血清组”和“血浆组”）。Meta 回归分析结果未发现造成异
质性的原因，但剔除样本类型为“血浆”的2个研究后，异质性有所降低。
2.3.4敏感性分析和发表偏倚。分别将纳入microRNA 、ctDNA 诊断EOC 的文献中结果差异较大的文
献或者样本
量较大的文献剔除后再次进行Meta 分析，两种诊断试验结果均无明显变化，说明两种诊断试验研究稳定性好，结果可信。分别对纳入两种诊断试验中的文献采用线性回归的
方法检验是否存在发表偏倚，绘制Deek's 漏斗图，结果纳入microRNA 的11篇文献所包含的21个microRNAs 检测
结果斜率系数的P =0.563，无明显发表偏倚；纳入ctDNA 的8篇文献斜率系数的P =0.329，无明显发表偏倚。见图4。
图2microRNA 、ctDNA 诊断EOC 的SROC 曲线
1.0
0.90.80.70.60.50.40.30.20.10
10.90.80.7
0.60.50.4
0.30.20.10
Specificity
ctDNA
microRNA
Comparison:other vs.microRNA
Treatment (Random Effects Model)RDOR 95%CI
0.95[0.42;2.14]21.37[13.81;33.07]1.00
0.10.51210ctDNA HIS
microRNA
Comparison:DNA Treatment (Random Effects Model)RDOR
95%CI
1.00
22.50[11.34;44.64]1.05[0.47;2.37]
ctDNA HIS
microRNA
0.10.51210
图3microRNA 、ctDNA 诊断EOC 间接比较森林图
Deek's Funnel Plot Asymmetry Test P value=0.563
Deek's Funnel Plot Asymmetry Test
P value=0.329
0.05
0.1
0.15
0.20.06
0.08
0.1
0.12
0.14
Diagnostic Odds Ratio
Diagnostic Odds Ratio
microRNA
ctDNA
1
101001000
1
101001000
图4microRNA 、ctDNA 诊断EOC 的Deek's 漏斗图
5--
