药物变态反应，过敏反应，超敏反应区别
“过敏”（anaphylasis）是一种临床综合征，伴有各种不同的病理过程，其诱因各不相同。临床治疗用药中，常可能发生某些不良反应，其中包括“药物过敏”(drugs analphylasis)或“变态反应”(allergy)。麻醉期间药物过敏并不少见，但对于变态反应的理解一般尚嫌不足，两者诱因不同，还有其它不同点。因此，要求麻醉科医师对药物过敏和变态反应都需要深入理解、正确鉴别、并及时采取有效的防治。药物过敏或变态反应的发作往往急剧，且以严重的心血管反应为突出征象，往往陷入休克，即“过敏性休克”(anaphylactic shock)，治疗不当或不及时都足以致命。
1 药物过敏
麻醉科医师在围术期需要使用各种药物，因此遇到药物过敏或变态反应的机会较多；药物过敏一旦发生，往往来势凶猛，必须争分夺秒抢救才有可能挽回生命。因此，平时需要对药物过敏和变态反应的理论做到深入学习。
1.1 重要性 药物过敏和变态反应日见增多，这与近年来对致敏性相对较少的天然药物的使
用日见减少，而取代以大量使用合成药物有关。合成药物多数属于小分子化合物的半抗原，具有较强的致敏性,由于应用日益增广，因此药物过敏与变态反应的发生率也逐年增高（尚缺乏系统统计数据）。80年代有人报道4％的住院病人对治疗用药产生不良反应，其中48％可考虑为药物过敏或变态反应，死亡率为0.005％。90年代有人报道药物过敏或变态反应的发生率比过去几乎增加15倍。一组1585例麻醉下发生严重药物反应的病例中，52％属于免疫性反应，因过敏反应或变态反应而致死者约占麻醉意外总死亡的4.3％。另有统计，麻醉中危及生命的严重反应率约为13500，其中免疫性反应占1/2以上，药物性反应占1／3，但两者的严格鉴别诊断尚存在一定的困难。有人提出，全身麻醉下可避免发生药物过敏或变态反应，这种概念是错误的；椎管内麻醉下变态反应释放化学物质可以减少，也尚未能得到证实。
1.2 发生机理 病人或其家属对药物过敏与变态反应往往毫无概念，一般都视之为“过敏”，但作为医务人员应该对两种药物反应有清楚的认识和鉴别，不能混淆，但临床上对两者的鉴别有时也难予判明。动物实验提示，药物过敏的主要机制是动物注射抗原性物质后，可促其致敏，如果再给以同种的特异性抗原，动物即会发生剧烈反应，并足以致死。在动物致敏后，采用连续注射小剂量特异性抗原，动物往往可免于死亡。这类在实验室内人工诱
发的免疫反应，称之为“过敏反应”。人类在日常生活中，可以自然接触某些抗原物质，或注射某些药物，也会产生过敏或变态反应， 其征象变化与实验室人工诱发的反应类似，所以也称之为“过敏反应”。一般认为，与致敏物质接触的时间越长，越易发生过敏反应；长期间断用药时，过敏反应的机会将大增。有些长期应用某种药物治疗的病人，从未发生过不良反应，而最后一次用药恰可以发生过敏反应，此时人们往往不去考虑与治疗用药有关，显然这是错误的认识。
1.2.1 过敏反应 是一种临床综合征，发病原因很多，病理过程也不相同。常见的过敏反应为典型的“I型变态反应”(type I allergy)，也称“过敏型变态反应”(anaphylactic type of allergy)，由特异性反应素(reagin)-IgE所介导，也可由免疫复合物或补体所介导，也可因药物的致敏触发物引起。与麻醉关系密切的致敏触发物常见的有：抗生素、麻醉药、血清制剂、酶类、全血和血浆等，称之为“医源性过敏”。
1.2.2 变态反应 人在日常生活中因自然接触某些致敏物质而诱发的反应，称之为“变态反应”。1963年Gell和Goombs提出变态反应可分4型，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型免疫系统反应。Ⅰ型变态反应已在上述。Ⅱ型变态反应称为“细胞型变态发应”(cytotoxic type of allergy)。Ⅲ型变
态反应称为“免疫复合物型变态反应”(immune complex type of allergy)。Ⅳ型变态反应称为“迟发型变态反应”(delayed type of allergy)。Ⅰ～Ⅲ型属于体液免疫反应，Ⅳ型属于细胞免疫反应。Ⅰ型变态反应的发生机理是：外源性或内源性抗原刺激机体单核吞噬系统(淋巴结、肝、脾等)而引起浆细胞反应，产生特异性反应素(reagin)-lgE；IgE分子附着于肥大细胞或嗜碱粒细胞的lgE受体，由此可使机体处于致敏状态，促使附着于致敏肥大细胞的lgE与特异性变应原桥联，由此激发变态反应。在Ⅰ型变态反应中，致敏和激发是两个不可缺少的阶段，特点是IgE接触抗原的反应时间极为快速(因此Ⅰ型又称为速发型)，介导物是肥大细胞-IgE，介质是组胺、缓激肽、慢反应物质、嗜酸粒细胞趋化因子等，病理改变以毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩、分泌活动亢进和嗜酸粒细胞浸润等为主要特点。
1.3 过敏反应与变态发应的区别 两者的区别具有重要性。机体免疫系统的基本功能是认识自己和排斥异己，即对自身的正常组织能予识别，并千方百计加以保护；而对异体组织也能被及时识别，并动员免疫系统予以清除。能引起免疫反应的物质，称为抗原(antigen)，主要为大分子蛋白质，其它如脂肪和糖也能作为抗原。药物非大分子物质，进入机体与体内物质结合后，也会变成大分子物质，且具有抗原特性，这种物质称为半抗原(haptene)，后者与机体结合同样也能引起药物变态反应。免疫功能主要只是针对抗原物质
而起作用，因此，与其它功能存在区别。动物实验型过敏反应可以人工诱发，其症状以平滑肌痉挛为主；而变态反应则属自然发生，其症状以血管扩张、血压下降为主。
1.4 类过敏反应 类过敏反应(anaphylactoid reactions)的特点是：无免疫系统参与，即使首次用药也可诱发过敏反应，系药物直接刺激肥大细胞和嗜碱粒细胞而释放大量组胺，由此产生过敏反应症状。组胺的释放并不依靠抗原-抗体反应，但表现的临床症状恰与过敏反应症状几乎无区别。过敏反应必须是先致敏，然后才被激发；类过敏反应无事先致敏的过程，其组胺的释放量与药物静脉注射的速度有关，快速注射阿片类药、肌松药、哌替啶、硫喷妥钠、丙泊酚等较容易引发肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，并出现类过敏反应症状。多数药物的分子量较低(500～1000)，它必须与机体蛋白质结合而形成抗原或半抗原，才会产生特异性抗体。综上所述，类过敏反应属于非免疫反应，不需接触抗原物质，也无抗体参与，主要是药理性诱发的组胺释放，注射速度越快则反应越剧烈；类过敏反应的主要介导物质是组胺，它的症状表现与血液组胺浓度有关：组胺浓度小于或等于1ng／ml时无症状；1～2ng／ml时可能仅有皮肤反应；浓度达3ng／ml时就出现全身反应；浓度＞100ng／ml时出现严重全身反应，主要系组胺作用于心血管及呼吸系统的症状。
