特内里费事故调查报告

更新时间:2023-05-10 11:46:44 阅读: 评论:0

一、标题和事故概述
1.标题
运营商:荷兰皇家航空;美国泛美航空
航空器型号:波音747-206B型;波音747-121型
注册号:PH-BUF;N736PA
事故等级:特别重大飞行事故
2.事故概述
事故通知:空管
事故调查组织:美国国家运输安全委员会(NTSB)
运营商:荷兰皇家航空;美国泛美航空
航空器的制造厂商、型号及注册号:
    美国波音公司生产的波音747-206型,登记号码为PH-BUF;
    美国波音公司生产的波音747-121型,登记号码为N736PA
国籍:荷兰;美国
失事时间:1977年3月27日17时
失事地点:西班牙北非外海自治属地加那利群岛
航班类型:两航班均为包机航班
人员伤亡:KL4805班机:234名乘客与14名机组员,无人幸免。
          PA1736班机:382名乘客与14名机组员,其中326名乘                      客与9名组员死亡,56名乘客与5名组员                      生还。
航空器损失情况:KL4805班机与PA1736班机均严重损毁。
事故等级:特别重大飞行事故
二、事实情况
1977年3月27号荷兰皇家航空4805号航班在特内里费机场等待起飞,预定着陆在西班牙加那利群岛拉斯帕尔马斯机场驾驶这架飞机的飞行组员由雅各·维格胡岑·凡·赞顿机长率领,他是KLM旗下一位非常有经验的机师,拥有超过12,000小时的飞行经验并且长年担任新进飞行员的训练官。
同时美国反美航空1736号班机也在机场等待起飞。预定着陆在西班牙加那利群岛拉斯帕尔马斯机场。机长是拥有21,000飞行时数的维克多·格鲁布(Victor Grubbs)。
下午四点各班机的组员开始准备再次起飞的工作。泛美1736航班航班尾随荷航4805在跑道上滑行准备起飞。并且塔台指示他们在主跑道左边第3个出口处转弯离开主跑道。而此时泛美1736号班机已经滑行至一号出口和二号出口之间,并继续滑向四号出口。通过事后对PA1736班机黑匣子的录音分析得知,当时机组成员误以为塔台方面所说的“左边第三个出口”指的是四号出口。
事发当时该机场的雾非常重,能见度只有300米,无论是机场塔台还是泛美与KLM的飞行
员,三方之间都无法看见对方的动态,以及该机场的跑道中央灯故障又无适当的雷达导航设备。
荷航4805在抵达30号跑道的起跑点后不久,机长便松开刹车推动油门杆准备起飞,被副驾驶制止。随后荷航4805收到一个塔台方向发出的一个关于起飞后航线的航管许可,而不是起飞的航管许可,但荷航的机长误会为他们已被授权起飞。当荷航4805开始起飞前加速时,副机长曾用无线电通知塔台他们正在起飞,当时塔台人员没听清楚副机长浓厚的荷兰口音英文到底是说“我们在起飞点”还是“我们正在起飞”,因此回答“好的,待命起飞,我们会通知你!”却不料无线电讯的后半段正好被泛美机长回报“我们还在跑道上滑行!”的讯号给盖住,结果荷航4805的机组人员只听到塔台说的“OK”却没听到后半段的对话。机组并不知道泛美1736正在跑道滑行,因而强行加油起飞。
17:03时泛美的机长最后一次与塔台回报他们正在跑道上滑行后不久, 发现荷航4805在奔驰状态。此时距碰撞发生只有9秒钟,泛美的副机长大声呼叫机长将飞机驶离主跑道,机长也立刻全速推进让飞机冲进跑道旁的草皮上,但为时已晚。同一时间,荷航4805的机组仍未发现泛美客机,于是副机长呼叫机长做出起飞动作:“V1”。到了相撞前4秒,荷航4805机组终于发现在跑道上拚命躲避的泛美客机。
虽然荷航4805的机长在见到前方横在跑道上的泛美客机后,很尽力地让飞机侧翻爬升,起飞攻角之大甚至让机尾在跑道地面上刮出一条20米长的深沟,但仍然无法挽救大局。刚离地的荷航4805客机扫过泛美客机的机身中段后在30米的空中失控,并坠落在150米外的地面上,整架飞机爆炸焚毁。而被剧烈撞击的泛美客机则在瞬间爆出大火,整架飞机断成好几块,只有左翼与机尾在事件后保留大致的模样。由于当时整架荷航客机都困于火海中猛烈燃烧,消防队难于扑救加上认为机上有生还者幸存的机会渺茫,因此立即将抢救工作集中在泛美客机身上。最后,这场因两架客机相撞引发的大火直至第二天下午才被扑灭。

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