中国艾滋病性病2020年12月第26卷第12期Chin J AIDS STD Vol.26No.12Dec20201369 DOI：10.ki.aids.2020.12.29•综述•
肯定性心理干预在改善男男性行为者心理健康和
HIV相关高危行为中的应用
潘思心，陈嘉1李现红2
(1.中南大学湘雅一：院临床护理研究室，长沙410011； 2.中南大学湘雅护理学院，长沙410013)
摘要：鉴于我国男男性行为者(MSM)面临高艾滋病病毒传播风险和针对性干预的发展遇到瓶颈，未来可以考虑引进“性少数群体肯定性心理干预(ESTEEM)”，对其进行一定文化调适以适应中国文化背景和目标人群的
需求.本文综述了针对性少数群体的肯定性心理干预ESTEEM的理论基础、干预架构以及对提高MSM心理健康水
平及降低其高危性行为的干预效果，以期对我国在MSM的艾滋病防治提供参考和借鉴"
关键词：艾滋病；认知行为治疗；男男性行为者；焦虑；抑郁
中图分类号：R512.91文献标志码：A文章编号：1672-5662(2020)12-1369-04
Development and evidences of affirmative psychological intervention of ESTEEM in improving the mental health and
reducing HIV high-risk behaviors among men who have x with men PAN Si"CHEN Jia',LI Xianhong2.(1.Clinical
Nursing Teaching and Rearch Section,The Second Xiangya Hospital,Central South University,Changsha410011,China;2.
Clinical Xiangya Nursing School of C entral South University,Changsha410013)
Corresponding author:LI Xianhong,Email:*******************
Supported by the Natural Science Foundation of Hunan Province(2020JJ4687)
Abstract:Given the high prevalence of HIV among domestic men who have x with men(MSM)and bottlenecks encountered in the development of the related interventions,it is suggested to introduce ESTEEM in the future,and culturally
adapt it to fit in the Chine cultural context and target population's demands on health.This review introduced ESTEEM,a
xual minorities-affirmative psychological intervention,and summarized its theoretical basis,intervention framework,and
the treatment effect on MSM's mental health and their HIV high-risk xual behaviors.We hope this review will offer refer
ences for domestic rearch and practice in AIDS prevention among Chine MSM.
Keywords:HIV/AIDS;cognitive-behavioral therapy;men who have x with men;anxiety;depression
越来越多的证据发现，以男男性行为者(MSM)为代表的性少数群体(xual minorities)经历的性少数群体压力(minority stress)与其心理健康问题和高危性行为有密切关联宀"。改善MSM的性少数群体压力和心理问题，可能会减少该人群中高危性行为的发生|6-81，从而控制艾滋病病毒(HIV)在该群体中的流行。美国耶鲁大学John Pachankis 发展的“性少数群体肯定性心理干预项目(effective skills to empower effective men,ESTEEM)"是现存的较少从性少数群体压力与健康的关联来探讨降低HIV传播风险的心理干
收稿日期：2020-05-03；修回曰期：2020-06-27
基金项目：湖南省自然科学基金面1：项目(2020JJ4687)
第一作者简介：潘思(1994一).女.湖南省长沙市人，硕士，护师，研究方向：心理干预与艾滋病防治。Email:sunny.panxy@
通信作者：李现红，教授/博上主导师，Email:xianhong_li@ 预项目吟呵，旨在通过帮助MSM提高对性少数群体压力的应对能力，来缓解其焦虑、抑郁和性强迫症等心理问题，从而减少无套肛交(condomless anal x,CAS)、物质滥用等HIV感染相关高危行为|5'"-'2|o本文对ESTEEM项目的理论基础、干预架构及干预效果进行综述，并提出在中国文化背景中应用时的思考和建议，以期为我国在MSM中开展艾滋病防治提供参考和借鉴。
1ESTEEM心理干预项目简介
性少数群体肯定性心理干预项目ESTEEM.寓意为将有效的压力应对技能赋能给性少数群体.是目前全球较少的针对性少数群体压力的基于循证的干预项目问。它是由美国耶鲁大学John Pachankis教授团队于2013年开发设计㈣。Pachankis 团队采用五阶段的标准调适方法，根据21名具有丰富临床咨询经验的精神卫生服务专家和20名有焦虑抑郁并存在HIV传播风险的MSM提供的调适建议.对美国心理协会(American Psychological Association)推荐的《情绪障碍跨诊断治疗的统一
1370中国艾滋病性病2020年12月第26卷第12期Chin J AIDS STD Vol.26No.12Dec2020
方案》(Unified protocol)调适后，发展了ESTEEM心理干预项目。ESTEEM系列研究目前已进行了3项随机对照实验，以及2项自身前后对照的类实验。最初ESTEEM项目针对的是有焦虑和/或抑郁以及发生高危性行为的成年双性恋和同性恋男性。目前，针对女性性少数群体的ESTEEM干预研究冋也已完成了调适并进行了初步的探索。
ESTEEM的干预包含10次干预性会谈，每次会谈45~60分钟。ESTEEM干预结构灵活，不要求严格按照会谈顺序进行干预，而鼓励咨询师根据性少数群体来访者实际经历的性少数群体压力情况和需求来选择相应干预性会谈何。最初干预由专业的心理咨询师实施，每个干预性会谈均在一对一的会谈环境中进行。但是项目组在罗马尼亚精神卫生服务工作者中进行ESTEEM干预方法培训时发现，具有心理学基础的健康教育工作者经过一定时间的培训后，亦可以独立开展ESTEEM的咨询冋。
2ESTEEM的理论基础
ESTEEM项目是在认知行为疗法(cognitive-behavioral therapy,CBT)[161的理论基础上，结合Pachankis早期发展的性少数群体压力及其共病风险模型"7J发展而成。ESTEEM 聚焦于性少数群体的情绪(affective)、认知(cognition)和行为三条路径组成的性少数群体压力产生机制，认为性少数群体压力通过该机制，影响了性少数群体的心理健康和性健康。因此.干预针对性少数群体压力机制，利用C
BT短程、高效的干预技术，通过帮助性少数群体合理化其不良的心理问题，重塑其不适应当下情境的认知(例如，内化恐同、自我否定等)，减少因压力而习惯性的回避性情绪(例如，焦虑、抑郁等)和情绪驱动行为(例如，性强迫症、物质滥用及CAS行为)，最终促进性少数群体肯定性(affirmative)地应对压力(例如，在安全环境下公开性少数群体身份、真实的自我表达)。
3ESTEEM的干预架构
ESTEE M项目最初在MSM中进行发展和测试。6项核心治疗原则指导了干预手册的具体实施。ESTEEM的治疗原则认为：1)MSM群体的情绪和焦虑症状是应对性少数群体压力的正常反应；2)早期、持续的性少数群体压力经验对MSM个体有强烈、负性的影响；3)MSM群体能被赋能，进而有效应对性少数群体压力带来的对身心健康的影响；4) MSM群体具有独特的优势；5)有保护的同性性行为是健康的；6)真诚的关系对于MSM群体的健康至关重要。
基于传统CBT的流程，6项核心治疗原则有序地穿插在干预手册10次治疗性会谈的具体干预内容中(表1)。干预内容保持肯定性心理干预的立场，结合MSM群体经历的性少数群体压力特征，包含了针对性的心理教育内容和关键的干预技术。其中，关键干预技术包含提高MSM群体对性少数群体压力的觉察(consciousness raising)、自我肯定(lf-affirmation)、对情绪的觉察和接纳(emotion awareness and acceptance)、关于性少数群体压力的认知重构(restructuring minority stress cognition)、减少回避性
的行为(decreasing avoidance)以及训练坚持自我主张的技术(asrtiveness training)o这些干预技术围绕干预手册中10次会谈的开展而逐步进行，会谈内容涵盖从首次会谈，激励MSM群体来访者积极参与干预，到会谈2~7，促进来访者从情绪、认知、行为三方面了解和觉察性少数群体压力，以及会谈8~9的行为实践到最终会谈10的预防症状反复。
表1ESTEEM干预手册概述
会谈顺序
Session1:Motivation Enhancement
Session2:The Nature and Emotional Impact of Minority Str Session3:Tracking of Emotional Experiences
Session4:Awareness of Gay-Related Stress Reactions Session5:Cognitive Appraisal and Reappraisal
Session6:Emotion Avoidance
Session7:Emotion-Driven Behaviors
Session8:Behavioral Skills Training
Session9:Behavioral Experiments
Session10:Relap Prevention
中文对应会谈目录
会谈1•强化参与干预的动机
会谈2.性少数群体压力的特tfc及其对MSM情绪的影响会谈3.追踪情绪体验
会谈4.觉察对性向相关压力的回应
会谈5.认知评估与再评估
会谈6.情绪回避
会谈7.情绪驱动行为
会谈&行为技能训练
会谈9.行为实验
会谈10.预防症状反复
4ESTEEM的应用效果
自ESTEEM干预发展以来，研究验证了其在改善MSM 的性少数群体压力应对、心理健康以及减少高危性行为方面的良好效果。
Paehankis等©于2013年实施了一项随机候补对照(waitlist)实验，纳入了63名HIV抗体阴性的MSM O与对照组相比，经ESTEEM干预后，实验组MSM的抑郁症状、饮酒问题、性强迫症状以及过去90天与偶然同性性伴CAS行为次数均显著降低.同时其安全套自我效能得到改善。在后续随访的3个月中也保持类似干预效果。干预对MSM经历的性少数群体压力有轻中度的改善作用，同时在中等程度上改善了MSM的焦虑症状以及过去90天的大量饮酒问题，因此认为ESTEEM干预方案可以有效改善MSM的心理健康症状(焦虑、抑郁等)，并降低物质滥用和CAS等高危行为的发生。
同年对54名有焦虑、抑郁症状，同时存在内化恐同的MSM进行的非同期随机对照实验研究结果11,1显示，隐性内化恐同程度越高的研究对象,ESTEEM干预对其存在的抑郁症状、焦虑症状以及过去90天内与偶然同性性伴发生CAS次数改善
作用越明显。同时.外显内化恐同的程度越高的研究对象接受干预后，其自我报告的过去90天大量饮酒量减少的幅度更大。这提示了ESTEEM干预能改善MSM的心理健康问题和高危性行为，其中MSM经历的内化恐同起到了调节作用在2017年报道的针对13名HIV抗体阳性的MSM的前后对照的类实验研究冋显示，经过10周的ESTEEM干预.参与者存在的性强迫症、焦虑抑郁等心理健康问题、物质滥用以及CAS等HIV高危性行为均得到改善。提示ESTEEM干预对HIV抗体阳性的MSM的心理和高危行为具有有效改善作用。
5ESTEEM在中国文化背景下应用的思考与建议
鉴于当前中国MSM中较高的HIV感染率以及国内缺乏有效控制MSM中HIV传播风险的干预措施，因此.从改善MSM心理健康进而降低其高危性行为的视角来思考干预策略值得尝试［7-8-l8,o国外研究结果mm显示，CBT对于MSM 群体存在的单个心理健康问题（焦虑或抑郁）或某一高危行为（如药物滥用）具有较好的改善作用。而相比传统的CBT,ESTEEM干预具有独特的优势：1）与目标人群的关联性强，它本身是一种肯定性的干预，考虑了MSM个体的性少数群体压力经历.激励其寻找自身优势并接纳性少数身份；2）干预内容和关键干预技术旨在增强MSM群体的性少数群体压力应对技巧，从而同时解决目标人群的心理健康和性健康需求；3）干预周期较短，同时干预实施具有较大的灵活性；4）在ESTEEM干预中，对MSM群体友好型的咨询师作为干预实施者也发挥了很大的优势。比如，咨询师对MSM群体肯定、接纳的态度，为其提供了一定的社会支持。尽管近年来，国内学者开展了针对
MSM在内的性少数群体心理干预研究，但多是对于改善HIV感染者/AIDS病人心理健康的综合干预.尚无基于该群体面临的性少数群体压力产生机制并考虑性少数群体压力与健康关联的心理干预研究|7-8'o因此，在中国引进ESTEEM并应用，有助于满足我国MSM亟待解决的健康需求并在一定程度上降低该群体HIV相关的高危行为。但是由于我国社会文化、环境以及其他背景的差异，中国MSM的性少数群体压力和社会心理特征亦有所不同，因而直接在中国MSM中应用基于其他文化背景发展的干预措施，可能无法使目标人群充分地受益。因此在新的目标人群中应用现存的基于证据的心理干预措施时，需要进行文化调适回-勿，使其在语言、文化、干预实施背景等方面适用于新的文化背景和目标人群㈣。具体可以从以下几个方面考虑：1）在以家庭为中心和异性恋为主的社会文化中.中国MSM可能经历的性少数群体压力及其对MSM的身心健康影响方面可能存在差异卩两，引进ESTEEM原始干预时，需注意干预内容与中国MSM的特征和文化的相关性；2）以往研究显示，中国普遍缺乏针对性少数群体专业的心理咨询资源|7'241，如缺乏性少数群体友好型咨询师、肯定性心理咨询尚未得到大范围的推广等，中国MSM可能对ESTEEM干预形式比较陌生冏，因此在干预实施中，需要考虑该干预形式在中国MSM中的接受性，以及在肯定性咨询关系的建立等方面的挑战；3)由于受污名化影响，我国MSM群体较为隐蔽.在干预实施方面，可考虑借助网络和移动技术的方式进行干预.这样可在一定程度上给予MSM群体安全感，同时基于网络的干预，也可打破地域的限制，从而扩大目标群体的代表性冋，但其可行性和效果有待未来的探索。
6小结和展望
综上所述，ESTEEM作为全球较少的基于CBT干预理论和结构的针对性少数群体压力的肯定性心理干预，在改善MSM心理健康及HIV相关高危行为的应用中显示出了良好的干预效果。考虑到我国MSM面临着巨大的性少数群体压力和较高的HIV感染风险，并缺乏有效干预的现状，引进ESTEEM干预以促进中国MSM心理健康，并减少其HIV感染高危行为，有潜力成为针对该人群HIV防治的一项新策略，但考虑到文化背景和目标人群的特征和需求，在中国MSM 推广ESTEEM项目时，需对原始干预进行文化调适，以适应我国特定的文化背景。而调适后的ESTEEM干预能否被中国性少数群体接受，其可行性以及有效性等，都需要在未来研究中进行探索和验证。
参考文献：
[1]Meyer IH.Prejudice,social stress,and mental health in Lesbian,Gay,
and Bixual Populations:conceptual issues and rearch evidence[J].
Psychol Bull,2003,129(5):674-697.
[2]Hatzenbuehler ML,Nolen-Hoekma S,Erickson SJ.Minority stress
predictors of HIV risk behavior,substance u,and depressive symptoms:results from a prospective study of bereaved gay men[J].
Health Psychol,2008,27⑷:455-462.
[3]Pachankis JE,Hatzenbuehler ML,Hickson F,et al.Hidden from health:
structural stigma,xual orientation concealment,and HIV across 38countries in the European MSM Internet Survey[J].AIDS,2015, 29(10):1239-1246.
[4]王毅，张洪波，许杰，等•2008年绵阳市男男性行为者家庭及
朋友歧视与个体行为和心理健康的关系[J].预防医学论坛，2010,16(3):209-213.
[5]Wang K.Pachankis JE.Gay-related rejection nsitivity as a risk factor
for condomless x[J].AIDS Behav,2016(20):763-767.
[6]Pachankis JE.Hatzenbuehler ML,Rendina HJ,et al.LGB-affirmative
cognitive-behavioral therapy for young adult gay and bixual men:
A randomized controlled trial of a transdiagnostic minority stress
approach]J].J Consult Clin Psychol,2015,83(5):875-889.
[7]Sun SF,Pachankis JE, al.Addressing minority stress and
mental health among men who have x with men(MSM)in China[J].
Curr HIV/AIDS Rep,2020.(Epub ahead of print).
[8]Sun SF,Stephanie B,Shen W,et al.Minority stress and health:A
grounded theory exploration among men who have x with men in China and implications for health rearch and interventions^].Soc Sci Med,2O2O.Advanced Online Publication.(Epub ahead of print).
[9]Burton CL,Wang K.Pachankis JE.Psychotherapy for the spectrum
of xual minority stress:Application and technique of the ESTEEM treatment modelfj].Cogn Behav Pract,2019,26(2):285-299.
[10]Pachankis JE.Uncovering clinical principles and techniques to address
minority stress,mental health,and related health risks among gay and bixual men[J].Clin Psychol(New York),2014,21(4):313-330.
[11]Millar BM.Wang K.Pachankis JE.The moderating role of internalized
homonegativity on the efficacy of LGB-affirmative psychotherapy: Results from a randomized controlled trial with young adult gay and bixual men[J].J Consult Clin Psychol,2016,84(7):565-570.
(下转第1375页)
[22]陶应宏，李钢.周燕楠.等.2013-2017年我国边境口岸
入境人员HIY检测结果分析[J]•中国国境卫生检疫杂志，2019,42(1):62-65.
[23]Hall BJ,Yang XY,Huang L,et al.Barriers and Facilitators of Rapid
111V and Syphilis Testing Uptake Among Filipino Transnational Migrants in China|J].AIDS and behavior,2020(24):2.
[24]蔡畅，王丽艳，郭巍，等.我国外籍H1V/AIDS病例的时空特征分
析[J].中国艾滋病性病•2015.21(9):757-761.
[25]张燕，刘丹，杨峥嵯，等.深圳市2(X)4一2017年外籍HIV/A1DS
病例流行特征分析[J|.新发传染病电子杂志.2019,4(3):165-168.
[26]韦春，马艳玲•罗红兵.等.云南省部分边境地区新报告外
籍HIV感染者性行为相关特征分析[J].第三军医大学学报.
2018,40(22):2112-2117.
[27]杨世江，杨跃诚.叶润华，等•云南省德宏州缅甸籍H1V感染者
随访管理分析[J].中华流行病学杂志,2015,36(3):265-270. [28]胡安艳，黄津，杨军.等.云南施甸县跨境婚姻人群空间分布及
HIV感染现况分析|JJ.皮肤病与性病.2020.42(2):193-196. [29]Zhang Y,Liang B.Liu I),et al.Migrant female x workers working at
the Si no—V ietname lx)nler for a short time have a higher risk of HIV transmission:a concutive cross-ctional study[J].AIDS rearch and therapy,2020(17):1.
[30]薛皓铭，朵林，杨丽华，等.东南亚留学生与中国高校学生艾滋
病知识知晓率对比分析[J]•卫生软科学.2011,25(12):869-871. [311McBride B.Shannon K. al.Lack of full citizenship rights linked to heightened clirnt con(l(»m refusal among ini/niigrant x workers in Metro Vancouver(2010-2018).[J]-Global public health,2O2O.(Epub ahead of print).
[32]潘光合，谭勇.夏福明.等.来华外籍人员艾滋病预防态度及有
关行为调查分析[JI-旅行医学科学，2(X)6.12(1):14-17,19.
[33]Debora AD,Susaiia M.Amaya A,et al.HIV testing and counlling
for migrant populations living in high-income countries:a systematic review[J].European Journal of Public Health,2013,23(6):1039-1045.
[34]Ray SL,Sama A,Rob U,et al.South south mobility:economic
and health vulnerabilities of Bangladeshi and Nepale migrants to India|J].Area Development&Policy,20163(2):195-217.
[35]杨秀娟，车志军.田容.等.在京居留外籍人员艾滋病知识、行
为现状调查分析[J].中国国境卫生检疫杂志.2010.33(6):384-386.
[36|安晓静.谭婷，霍俊丽.等.云南省边境地区520例外籍感染者相关危险行为分析IJ|.皮肤病与性病.2020,42(1):20-23.
[37]Lindkvist P,Johansson E,Hylander1.Fogging the issue of HIV—
barriers for HIV test i n呂in a migrated population from Ethiopia and EritreaU).BM(：Public Health,2015(15):82.
[3K|肖民扬，付丽茹，牛瑾.等•云南省2016年新报告外籍和中国籍HIV/AIDS特征分析[J].中华疾病控制杂志，201822(⑵:1309-1311.
[39]赵宇腾，秦发举.韩志刚，等.广州市艾滋病外籍病例及耐药分
析[J].中国公共卫生,2016,32(12):1638-1641.
[40]安晓静.韩瑜.施玉华，等.瑞丽市外籍艾滋病病毒感染者和病
人服务现状与需求调查[J].现代预防医学，2015.42(3):451-453, 484.
[41]Brown(；,Ellard J,Mooney— al.'Living a life less ordinary':
exploring the experiences of Australian men who have acquired HIV overas[J].Sex Health.2014,11(6):547-555.
[42|朵林，杨佳，薛皓铭•等.越南跨境及中国边境暗娼多国性伴及高危性行为对比分析研究[J].中国预防医学杂志，2012,13(2):1(X)-102.
[43]Aung E,Blondell SJ,Durham J.Interventions for Increasing HIV
Testing Uptake in Migrants:A Systematic Review of Evidenee[J|.
AIDS and Behavior,2017.(Epub ahead of print).
[44|Fonner VA,Denison J.Kennedy CE,et al.Voluntary counling and testing(VCT)for changing HIV—related risk behavior in developing countrie s[J].Cochrane Databa Syst Rev,2012⑼:CD001224. 145]项丽芬，高洁，刘春馨，等.云南省德宏州利用PITC策略发现的HIV感染者特征及卫生服务利用分析[J].中华疾病控制杂志，2016,20(4):341-344.
[46]Kennedy CE.Fonner V A,Sweat MD,et al.Provider-initiated HIV
testing and counling in low-and middle—income countries:a systematic review[J].AIDS Behav,2013,17(5):1571-1590.
[47]Fonca,Ana G,Dias S,et al.Portugue expatriates*health in
Angola and Mozambique—a cross-ctional study:increasing awareness and need for more surveillance[J].Journal of Travel Medicine,2017,24(4):94-103.
（上接第1371页）
[12]Parsons JT.Rendina HJ,Moody RL,et al.Feasibility of an emotion
regulalion intervention to improve mental health and reduce HIV transmission risk behaviors for HIV-positive gay and bixual men with xual compulsivity[J].AIDS Behav.2017.21(6):1540-1549. [13]Barlow DH.Farchione TJ,Fairholme CP,et al.Unified protocol for
transdiagnostic treatment of emotional disorders:Therapist guide]M].
New York:Oxford University Press,201().
[14]Pachankis JE.McConocha EM,Clark KA,el al.A transdiagnostic
minority stress intervention lor gender diver xual minority women*s depression,anxiety,and unhealthy alcohol u:A randomized controlled trial[J].J Consult Clin Psychol.2020(88):613-630.
[15]l.rlutiu-Weinberger(：.Pachankis JE.Accrplability and preliminary
efficiiey of a Lesbiiin.Gay,Bixual,and Transgender—affirmative mental health practice training in a highly stigmatizing national context[J].L(；BT Health.2017.4(5):360—370.
[16]贝克•认知疗法：基础与应用•张怡.孙凌.王辰怡.等译[M].2
版.北京：中国轻丁业出版社,2013.
[17]Pachankis JE.A transdiagnostic minority stress treatment approach
for gay and bixual men's synderriic health conditions!J|.Arch Sex Behav.2015.44(7):1843-1860.
[18]Chow EP.Lau JT. al.HIV Prevalence Trends,Risky
behaviours,and governmental and community respons to the epidemic among men who have x with men in(：hina|J].Bio Res Int.
2014(2014):1-19.
|19]Melendez-Torres(；J,Bonell C.Systematic review of cognitive behavioral interventions for HIV r
isk reduction in substance-using men who have x with inen[J].Int J STD AIDS,2014,25(9):627-635. |20j Carrico AW,Zepf R,Meanley S,et ai.when the party is over:A systematic review of behavioral interventions for substance—using men who have x with men[J|.J Acquir Immune Defic Syndr, 2016,73(3):299-306.
[21]黄玲玲，郭佳，丁云，等.文化调适在跨文化健康行为干预中的
应用进展[J].中华护理杂志，2017,52⑸:613-617.
[22]National Advisory Mental Health Council's Workgroup.From
discovery to cure:Accelerating the development of new and personalized interventions for mental illness[S].Bethesda.MD: Department of Health anH Human Services.2010.
[23]Mckleroy VS,Galbraith JS,Cummings B,et al.Adapting Evidence-
bad behavioral interventions for new ttings and target jM)puIations|J|.AIDS Educ Prev.2006,18(4):59-73.
[24]北京中心，中国科学院心理研究所.中国心理健康调研
报告[R]・北京：北京中心，2014.
[25]Pachankis JE,Williams SL,Behari K,et al.Brief online interventions
for LGBTQ voting adult mental and behavioral health:A randomized controlled trial in a high-stigma.low-resource context[J].J Consult Clin Psychol,2020(88):429-444.
