·临床研究·残余肾功能与维持性血液透析患者认知功能关系的研究
庞娇阳1张炜晨1黄碧红1范春燕1曹艳佩2张倩1施君1陈靖1王梦婧1
【摘要】目的探索维持性血液透析患者认知功能障碍的危险因素及残余肾功能与认知障碍之间的关
系。方法入选维持性血液透析患者93例，其中有残余肾功能的患者31例，无残余肾功能患者62例，收
集患者相关资料，并进行蒙特利尔认知评估基础量表(Montreal cognitive asssment basis scale，
MOCA-B)认知功能评分。应用Logistic回归分析维持性血液透析患者认知障碍的危险因素。结果受
试者平均年龄为(61.62±11.90)岁，51.6%为男性。有残余肾功能组MOCA-B评分高于无残余肾功能组
[(24.61±3.58)比(22.11±5.75)，t=-2.360，P=0.020]。多因素Logistic回归分析结果提示，高龄(OR=
0.906，95%CI：0.854～0.961，P=0.001)、中性粒细胞百分比升高(OR=0.865，95%CI：0.790～0.948，P=
0.002)增加认知障碍风险，男性(OR=3.572，95%CI：1.146～11.136，P=0.028)、残余尿量多(OR=4.243，
95%CI：1.214～14.827，P=0.024)降低认知功能障碍的风险。结论残余肾功能是认知功能减退的保护
因素。
【关键词】残余肾功能；认知障碍；维持性血液透析；中性粒细胞百分比；男性
中图分类号：R459.5文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2021.02.005
Association of residual renal function with cognitive function among maintenance hemodialysis patients
P ANG Jiao-yang1,ZHAGN Wei-chen1,HUANG Bi-hong1,F AN Chun-yan1,CAO Yan-pei2,ZHANG Qian1,SHI
Jun1,CHEN Jing1,WANG Meng-jing11Division of Nephrology and2Department of Nursing,Huashan Hospi-
tal,Fudan University,Shanghai200040,China
Corresponding author:WANG Meng-jing,Email:****************
【Abstract】Objective To explore the risk factors of cognitive dysfunction in maintenance hemodialysis
(MHD)patients and the relationship between residual renal function and cognitive dysfunction.Methods A
total of93MHD patients were enrolled in this study,including31patients with residual renal function and62
patients without residual renal function.All patients received Montreal Cognitive Asssment Basic Scale
(MOCA-B)examination and their clinical data were collected.Logistic regression was ud to analyze the
risk factors of cognitive impairment.Results The mean age of the patients was61.62±11.90years old,and
51.6%were males.The MOCA-B score of residual renal function group was significantly higher than that of
non-residual renal function group(24.61±3.58vs.22.11±5.75;t=-2.360,P=0.020).Multivariate logistic regres-
sion analysis showed that age(OR=0.906,95%CI:0.854～0.961;P=0.001),neutrophil percentage(OR=
0.865,95%CI:0.790～0.948;P=0.002),male(OR=3.572,95%CI:1.146～11.136;P=0.028),and residual
urine volume(OR=4.243,95%CI:1.214～14.827;P=0.024)were the independent risk factors of cognitive
impairment.Conclusion Residual renal function is one of the protective factors of cognitive dysfunction.
【Key words】Residual renal function;Cognitive impairment;Maintenance hemodialysis;Neutrophil gran-
ulocyte;Male
维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾病患者主要的肾脏替代治疗方式。由
于MHD患者疾病状态复杂，其毒素蓄积、营养不良、血管钙化、继发性甲状旁腺功能亢进可能都是导致认知功能减退的重要因素[1]。认知功能由注意力、定向能力、视觉空间想象力、语言能力、记忆力和执行能力6方面共同组成，若其中有2个或2个以上的能力出现与教育水平和年龄不匹配的下降就称之为认知功能障碍(cognitive impairment，CI)[2]。认知功能障碍显著增加患者预后不良的风险，因此明
基金项目：上海市自然科学基金(16ZR1449400)；国家自然科学基金(81600577)
作者单位：200040上海，复旦大学附属华山医院1肾脏科2护理部
通讯作者：王梦婧200040上海，1复旦大学附属华山医院肾脏科Email:****************
确其危险因素对于预防至关重要。残余肾功能(re-sidual renal function，RRF)是肾组织受损后健存肾单位的功能，其清除中大分子毒素及稳定容量的作用均是普通透析难以替代的[3]。笔者推测RRF的存在可能可以改善MHD患者的认知功能。因此，本研究将通过横断面设计探索MHD患者认知功能的现
状、并发认知功能障碍的危险因素及RRF与认知障碍之间的关系，为临床更好延缓认知障碍发生、保护RRF提供依据。
1对象与方法
1.1研究对象
选取2020年1月～4月在复旦大学附属华山医院进行MHD的患者。入选标准：①年龄≥18岁且≤85岁；②行常规MHD且透析龄≥3个月；③能够自愿配合蒙特利尔认知评估基础量表(Montreal cogni-tive asssment basis scale，MOCA-B)认知功能评分[4]。在符合上述条件下，纳入本中心所有有RRF 功能记录的患者，根据年龄、性别、原发病及教育程度进行1:2匹配的无RRF患者。排除标准：①病历资料丢失或不全；②已知精神疾病或严重的神经系统病变；③合并其它影响认知评估的疾病。本研究已通过复旦大学附属华山医院伦理委员会的审批(伦理批件号KY2019-465)，所有受试者在入选前均已签署知情同意书。
1.2研究方法
1.2.1收集患者的基本情况资料包括年龄、性别、受教育程度、合并症与并发症。
1.2.2收集患者透析资料包括透析前血压、干体质量、透析龄、3个月内发生透析期间低血压事件[血压
＜80/50mmHg(1mmHg=0.133kpa)]、标准尿素清除指数(standard K t/V，stdK t/V)、24h尿量。
1.2.3收集认知功能评估后4周内的实验室检查资料血常规、肝功能、透析前后肾功能、电解质、全段甲状旁腺素、N端前脑钠(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-ProBNP)、高敏C 反应蛋白(high nsitive C-reactive protein，hs-CRP)、β
2
微球蛋白。
1.2.4认知功能评估MHD患者在透析治疗结束后第2天在安静的环境中采用MOCA-B进行测评：包括视空间及执行能力(交替连线)、即刻回忆、语言流畅性(词语流畅性)、定向力(时间、地点定向)、计算、抽象思维、延迟记忆、视知觉、命名、注意力等方面的认知评估，测试时间15min，总分30分。为校正教育程度所致偏移，按受教育年数制定划界分，不采用总分额外加分。认知功能障碍划界分分别为19/20(受教育年限≤6年)、22/23(6年＜受教育年限≤12年)和24/25(受教育年限＞12年)[5]。
1.2.5RRF评估根据血液透析患者24h尿量评估残余肾功能情况，若透析前1天24h尿量≥200ml则认为有RRF，反之无RRF[6]。
1.3统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。采用均数±标准差(x±s)、中位数(四分位数)、百分比进行变量描述。采用两独立样本t检验，Mann-Whitney U检验和χ2检验进行组间比较。以受试者是否出现认知功能障碍为因变量，以年龄、性别、教育程度、高血压、糖尿病、透析龄、干体质量、透析前收缩压和舒张压、残余尿量、低血压事件以及生化检查结果为自变量进行单因素Logistic回归分析，筛选认知功能障碍的危险因素，P值小于0.1的因素纳入逐步Logistic回归筛选认知障碍的独立危险因素。P＜0.05则认为差异具有统计学意义。
2结果
2.1患者一般情况、透析治疗情况及实验室检查结果
本研究共入组无RRF患者62名与有RRF患者31名。RRF组每天平均残余尿量为(1.21±0.50)L。相较于无RRF组，RRF组透析龄较小、透析充分性stdK t/V较高、发生低血压事件的患者比例较小。RRF组干体质量及透析前收缩压、舒张压也均高于无RRF组，而血红蛋白、全段甲状旁腺素、透析前血清肌酐、NT-ProBNP、高敏CRP以及β
2
微球蛋白均低于无RRF组，详见表1。
2.2患者认知功能评估
受试者总体MOCA评分为(22.95±5.25)分，其中RRF组高于无RRF组。依据认知障碍的诊断标准，本次入选患者认知障碍的发病率是40.9%，其中RRF 组为22.6%，无RRF组为50%。对受试者认知功能分项评估，延迟回忆分项中RRF组评分高于无RRF组。详见表2。
2.3患者认知功能的影响因素
多因素Logistic逐步回归分析显示：在MHD患者中，高龄、中性粒细胞百分比升高是认知功能减退的独立危险因素，而男性、残余尿量多则是认知功能障碍的保护因素。详见表3。
3讨论
本研究首次报道中性粒细胞百分比升高是MHD 患者发生认知障碍的危险因素。动物实验表明，在阿尔茨海默病小鼠模型中性粒细胞通过粘附并损害脑毛细血管内皮细胞引起皮质血流量减少，损害记
忆功能[7]。在老年人群中，中性粒细胞的迁移被证实是导致血脑屏障破坏的原因之一，提示中性粒细胞的增殖和迁移可能会直接导致大脑认知功能的下降[8,9]。由此可以证实中性粒细胞百分比升高和MHD 患者发生认知障碍关系密切，其机制值得进一步研究。
在MHD人群中，笔者还发现男性是认知功能的重要保护因素。国内外在健康人群中的研究也发现，低雄激素水平是认知功能的危险因素[10,11]。男性通常承担更多的脑力工作并具有较高的收入水平，较高的社会经济地位是认知功能的保护因素[12]。此外，男性的知识广度、言语抽象、概括、理解能力方面强于女性[13]。因此，在同等年龄与受教育程度的情况下，男性是认知功能的重要保护因素。
本研究还显示MHD患者的RRF是认知功能的重要保护因素。基础研究表明，尿毒症毒素积累可导致氧化应激反应、慢性炎症和血-脑屏障异常等一系列病变，从而引起脑血管和神经变性，导致认知功能障碍和痴呆[14]。RRF可以有效清除血浆中的中大分子毒素从而延缓神经病变的发生。本研究结果显
表1患者基本情况、透析治疗情况及实验室检查结果[n(%),(x±s)M(P25,P75)]
组别年龄(岁)男性教育程度(年)高血压糖尿病透析龄(年)整体(n=93)61.62±11.9048(51.6)11.71±3.1471(78.0)19(20.7)7.78±6.55无RRF组(n=62)62.71±10.5231(50.0)11.60±3.1145(75.0)10(16.4)10.89±5.78 RRF组(n=31)59.45±14.2217(54.8)11.94±3.2426(83.9)9(29.0) 1.56±1.91 t/χ²/Z值-1.0640.194-0.3750.9380.
157-7.262
P值0.2870.6600.7080.3330.157＜0.001
组别透析前收缩压(mmHg)透析前舒张压(mmHg)干体质量(kg)stdK t/V透析事件(次)低血压事件
(＜80/50mmHg)整体(n=93)133.90±23.8775.32±16.8257.84±11.61 2.31±0.38 1.40±0.7036(38.7)
无RRF组(n=62)130.44±23.7872.73±15.8856.04±10.69 2.20±0.29 1.33±0.8231(50.0) RRF组(n=31)140.84±22.8780.52±17.6961.43±12.69 2.55±0.44 1.50±0.585(16.1)
t/χ²/Z值-2.014-2.147-2.151-3.878 4.5969.993
P值0.0470.0340.034＜0.0010.6100.002
组别中性粒细胞百分比(%)淋巴细胞百分比(%)血红蛋白(g/L)白蛋白(g/L)钙(mmol/L)磷(mmol/L)
整体(n=93)67.60±7.9721.89±6.70109.04±14.5141.69±3.51 2.38±0.24 1.67±0.55
无RRF组(n=62)68.41±7.6921.06±6.01111.37±12.9341.82±3.30 2.40±0.23 1.72±0.58 RRF组(n=31)65.96±8.3923.55±7.74104.39±16.4841.42±3.96 2.34±0.26 1.56±0.49
t/χ²/Z值 1.4060.181-2.385-0.700 1.222 1.352
P值0.1630.1810.0170.4840.2250.180
组别全段甲状旁腺素(pg/ml)尿素氮(mmol/L)肌酐(μmol/L)NT-ProBNP(pg/ml)高敏CRP(mg/L)β
2
微球蛋白(mg/L)整体(n=93)156.5(80.2,364.9)27.26±7.03944.85±237.823736(2111,8634) 2.46(0.77,5.72)38.41±12.50
无RRF组(n=62)234.7(106.0,465.6)26.99±7.04997.42±235.284092(2438,11243) 3.11(0.95,5.97)43.78±10.28 RRF组(n=31)105.0(50.3,219.0)27.80±7.08839.71±209.163123(1161,6233) 1.49(0.45,3.22)26.71±8.21
t/χ²/Z值-3.007-0.4160.316-2.189-2.115-5.887
P值0.0030.6060.0020.0290.034＜0.001
注：stdK t/V：标准尿素清除指数；NT-ProBNP:N端前脑钠肽；高敏CRP：高敏C反应蛋白；RRF：残余肾功能
表2RRF组与无RRF组MOCA-B评分[n(%),(x±s)]
组别执行能力短时回忆延迟回忆语言流畅性定向力计算
整体(n=93)53(57.0)93(100) 2.71±1.50 1.28±0.65 5.78±0.76 2.32±1.00
无RRF组(n=62)31(50.0)62(100) 2.45±1.58 1.21±0.68 5.77±0.90 2.26±1.02 RRF组(n=31)22(71.0)31(100) 3.23±1.20 1.42±0.56 5.81±0.40 2.45±0.96
t/χ²/Z值-1.915--2.322-1.352-1.447-1.135
P值0.054-0.0200.1760.1480.256
组别抽象思维视知觉命名注意力1注意力2总评分
整体(n=93) 1.86±1.02 1.98±0.92 3.82±0.5375(80.6) 1.70±0.6622.95±5.25
无RRF组(n=62) 1.76±1.02 1.87±0.95 3.82±0.4652(83.9) 1.61±0.7322.11±5.75 RRF组(n=31) 2.06±1.00 2.19±0.83 3.81±0.6523(74.2) 1.87±0.4324.61±3.58
t/χ²/Z值-1.479-1.543-0.553 1.240-1.723-2.36
P值0.1390.1230.5800.2650.0850.020
注：MOCA-B：蒙特利尔认知评估基础量表；RRF：残余肾功能
示，有RRF的患者具有更低的炎症指标及低血压发生率，更好的容量以及继发性甲状旁腺功能亢进的控制，推测RRF可能通过以下机制改善认知功能。第一，炎症因子及氧化应激反应可影响内皮细胞功能导致血管损伤，增加认知障碍的风险[15]。第二，低血压致颅脑短暂或持续性低灌注，可引起脑细胞缺血缺氧，从而促进认知障碍的发生[16]。第三，长期的维生素D缺乏可能会诱发并加重继发性甲状旁腺功能亢进及血管钙化，进而加重认知障碍[17]。第四，为解决高容量状态而进行的短时间、高超滤量的血液透析治疗使患者血容量急剧减少，易发生低血压事件及急性脑缺血，进一步加重了高容量导致的认知功能损害[18]。
本研究发现，RRF组的MOCA-B延迟回忆评分高于无RRF组。Sarnak等人对血液透析人群与正常人群认知功能进行分析，发现血液透析患者的MMSE记忆力评分低于正常人群[19]。相关研究也发现，相
较于执行能力，记忆力受到正常衰老或阿尔茨海默氏症的影响更大[20]。因而，笔者推测RRF通过清除机体炎症介质保护神经细胞功能，从而延缓阿尔茨海默氏症神经退行性病变的发生。
本研究存在一定的局限性。第一：本研究为单中心横断面研究，无法明确RRF与MHD认知功能损害的因果关系。第二：本研究样本量较少，难以说明MHD患者RRF对认知功能分项的影响。
综上所述，高龄、中性粒细胞百分比升高是认知功能减退的独立危险因素，而男性和残余尿量多则是认知功能减退的保护因素。延缓MHD患者RRF的下降可能成为降低MHD患者认知功能减退的重要探索方向。
作者贡献：陈靖，曹艳佩，黄碧红提出研究思路和指导；王梦婧，庞娇阳，张炜晨设计研究方案及论文撰写；庞娇阳，范春燕，施君，张倩负责受试者随访、数据收集及整理；张炜晨，王梦婧负责统计分析。
利益冲突声明：本文不涉及任何相关利益冲突。
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表3单因素与多因素Logistic回归分析维持性血液透析患者认知功能的影响因素项目单因素分析多因素分析
OR值P值95%CI OR值P值95%CI
年龄(岁)0.9290.0010.888～0.9710.9060.0010.854～0.961男性(%) 2.7760.019 1.181～6.524 3.5720.028 1.146～11.136教育程度(年) 1.2370.006 1.062～1.441
高血压(%)0.7360.5600.262～2.066
糖尿病(%)0.7320.5480.265～2.021
透析龄(年)0.9400.0620.881～1.003
透析前收缩压(mmHg)0.9860.1340.969～1.004
透析前舒张压(mmHg) 1.0120.3330.987～1.038
干体质量(kg) 1.0440.029 1.004～1.086
残余尿量(L) 4.1320.006 1.509～11.318 4.2430.024 1.214～14.827 stdK t/V 1.4080.5630.449～4.290
低血压事件(＜80/50mmHg)0.2480.0020.103～0.602
中性粒细胞百分比(%)0.886＜0.0010.829～0.9470.8650.0020.790～0.948淋巴细胞百分比(%) 1.1490.001 1.057～1.250
血红蛋白(g/L) 1.0030.8530.974～1.032
白蛋白(g/L) 1.0420.5020.925～1.173
钙(mmol/L)0.2100.0920.034～1.293
磷(mmol/L)0.6400.2510.299～1.371
全段甲状旁腺素(pg/ml) 1.0010.6780.998～1.002
肌酐(μmol/L) 1.0010.4960.999～1.002
NT-ProBNP(pg/ml) 1.0010.1210.998～1.004
高敏CRP(mg/L) 1.0030.5840.993～1.013
β
2
微球蛋白(mg/L)0.9690.0840.936～1.004
注：stdK t/V：标准尿素清除指数；NT-ProBNP：N端前脑钠肽；高敏CRP：高敏C反应蛋白
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(收稿日期：2020-07-28)
(本文编辑：李超)
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(收稿日期：2020-07-09)
(本文编辑：苏华)
