社会医疗保险与商业保险融合发展模式探讨——以乌鲁木齐市为例

社会医疗保险与商业保险融合发展模式探讨——以乌鲁木齐

市为例

赵明月

【摘 要】本文在保险业“新国十条”出台背景下,通过实地调研乌市社会医疗保险

与商业保险融合发展的现状并结合国内外国家医改的经验,提出了乌市在基本医疗

服务方面采用购买服务的模式,同时在大额医疗方面采用保险合同模式,并对此提出

了乌市未来两险融合发展进程图,最后从政府和保险公司两个方面提出了几点保障

措施.

【期刊名称】《青海金融》

【年(卷),期】2016(000)004

【总页数】4页(P33-36)

【关键词】社会医疗保险;商业医疗保险;乌鲁木齐

【作 者】赵明月

【作者单位】新疆财经大学金融学院 新疆乌鲁木齐 830012

【正文语种】中 文

【中图分类】F830.22

自改革开放以来，在国家相关政策大力支持和社会保险与商业保险融合发展的大趋

势下，乌鲁木齐市通过借鉴国内外成熟地区的医疗保障体制改革经验，将商业医疗

保险引入社会医疗保险体系。经过多年对两险融合的努力探索，乌市人社局不仅为

参保群众提供了更加高效便捷的医药卫生服务，大大减轻参保群众的费用负担，并

提高了保险公司的品牌声誉达到了三方共赢的效果。然而由于经济发展水平、地域、

文化风俗等方面的限制，这种探索仍然停留在初级阶段，政府与商业保险机构合作

深度较浅、服务种类单一。在“新国十条”相关政策的指导下，本文通过深入了解

乌鲁木齐市两险融合的现状，积极探索未来两险融合的发展模式及机制设置，对提

高乌市人均保障水平、减轻乌市政府财政负担具有重要意义。

在国家医药卫生体制改革相关政策的指导下，乌市社会保险经办机构经过一系列的

改革和创新，逐渐建立起了多层次的社会保障体系。目前，政府对乌市职工开展了

城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗救助保险、商业医疗补充保险，对城镇

居民开展了城镇居民基本医疗保险和城乡居民大病保险，对乌市农牧民开展了新农

合基本医疗保险、新农合基本补充医疗保险和城乡居民大病保险。同时，乌市政府

为了给参保群众提供更加高效便捷的医药卫生服务和进一步减轻参保群众的费用负

担，近年来也不断探索社会医疗保险与商业保险融合发展的新模式。

（一）乌市两险融合发展进程及特点

对于乌市城镇职工医疗保险，从2012年8月开始，乌市社会保险管理局与中国人

民健康保险股份有限公司新疆分公司、中华联合财产保险股份有限公司新疆分公司

签订了《乌鲁木齐市城镇职工大额医疗救助保险管理协议》，正式将乌市城镇职工

大额医疗救助保险委托商业保险机构管理运行。对于乌市城镇居民医疗保险，乌市

政府从2009年7月开始了对城镇居民大病医疗保险的探索和实践，并通过与中国

人民健康保险股份有限公司新疆分公司签订《乌鲁木齐市城镇居民大额医疗补充保

险管理协议》，为城镇居民提供了大病方面的保险服务。为了提高参合人员的保障

水平，进一步减轻农牧民的医疗费用负担，乌市政府从2010年开始启动了乌市新

农合基本补充医疗保险，并将此服务委托给人保健康新疆分公司进行独家业务合作，

双方就此签订了《合作协议》。乌市新型农牧区合作医疗办公室除了在新农合基本

补充医疗方面与保险公司达成了合作外，还将乌市新农合大额救助医疗保险服务委

托给商业保险公司承办。

纵观乌市商业保险公司与社会保险融合发展过程，可以发现：从商业保险参与社会

保险的医保业务类别角度分析球拍英文 ，乌市采取的是商业保险公司参与大病补充医疗保险

业务管理的模式。在合作过程中，社会保险与商业保险实行有效分工，社保政府部

门主要管基本医疗保障，强调医疗服务的公平性与均等化，商业保险公司负责大病

补充医疗保险，强调效率性和满足个体的特殊需要。如果从商业保险参与社会保险

管理的运作方式分析，乌市采取的是混合型模式，即介于基金管理型和保险合同型

之间的一种模式。保险公司代理政府管理医疗保险基金，收取适当的管理费，基金

亏损由乌市人社局、市卫生局与保险通过合同约定比例承担，基金结余转入下一年

度。相对于基金管理型和保险合同型模式，混合型模式能更好地平衡政府与商业保

险公司之间的利益关系。

（二）乌市两险融合中存在的问题

从乌市近年来的实践来看，商业医疗保险参与社会医疗保险在风险管控和运作效率

上体现了独立的社会医疗保险无法比拟的优越性。但是，在合作过程由于政策缺失、

政府宣传力度不到位和医疗保障体系不健全等原因也暴露出了一些问题，在一定程

度上影响了双方合作的深入。存在的问题主要体现在以下三个方面：第一，“保本

微利”目标难实现。乌市商业保险公司主要参与的是大额医疗保险和补充保险，由

于大额保险没有经验数据，无法准确定价，常常采取低价入市，再根据实际赔付情

况进行调整的策略，使商业保险公司面临先期较大的赔付压力，从而“保本微利”

的目标难以实现。第二，乌市商业保险市场混乱。在人保健康和中华联合接受政府

委托、承办商业补充医疗保险的过程中，其他竞争者通过压价竞争、偷换保险条款

概念、择优选择投保单位、指定可报销医疗机构等不正当方式来争夺市场份额，给

与政府合作保险公司的运营带来一定的困难，也给乌市的投保机构造成了一定的损

失和伤害。第三，商业保险公司自主性不强。首先，乌市商业保险公司承办的大额

医疗保险中的费率、保险费及保险责任等是由政府制定的。此外，商业保险公司派

医保代表在医院进行实时监督时，由于医保监督员发现的问题要交由政府部门进行

裁定，这就使保险公司陷入了只能发现问题，却不能自主解决问题的怪圈。这些问

题的出现，一方面使想参与社会保险的商业保险公司望而却步，另一方面使与正在

与政府合作的商业保险公司在创新方面的积极性大大减弱，降低了保险的服务质量。

国内外在社会保险与商业保险合作运营方面都进行了不断的探索和实践，国外各个

国家建立了不同的医疗保险模式，如德国的社会医疗保险、新加坡的公积金医疗保

险、英国的国家医疗保险和美国的商业医疗保险。在我国相关政策的鼓励和支持下，

越来越多的地区正在不断尝试、完善社会医疗保险与商业医疗保险的合作。总体上，

我国社会医疗保险与商业医疗保险融合发展的模式主要有两大类。一类是“湛江模

式”和“和金钱腱 田模式”采取的保险合同模式，另一类是“厦门模式”、“青海模式”

和“成都模式”采取的委托管理模式。参考国内外经验，我们发现各地区的融合发

展模式在宏观层面上基本一致，由于各区域社会医疗体系建设和经济发展水平差异

等原因，各地区政府的政策制定都以自身发展现状为出发点。因此，通过分析乌市

商业医疗保险与社会保险融合发展的现状并结合乌市未来的发展状况，探索乌市未

来两险融合的发展模式，对乌市建立多层次、全方位的社会医疗保障体系具有重要

意义。

（一）乌市基本医疗保险与商业保险融合发展模式及机制设置

1.乌市政府购买基本医疗保险服务模式。目前，乌鲁木齐市开办的基本医疗保险有

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗保险。由于

国家社会保险基金管理规定：基本医疗保险的社会保险基金只能专款专用于给付支

付，不得挪作其他用途，有资金使用限制多、低风险等特点。因此，若三白西瓜 采用保险合

同模式由商业保险公司经办基本医疗保险，有可能会将资金应用于高风险高收益的

投资渠道。并且以盈利为目的的保险公司，如果由于自负盈亏的保险合同模式长期

无利可图甚至亏损，会造成保险公司的动力不足，诱发道德风险的发生。目前，乌

市在基本医疗方面呈现出一定程度的经办力量不足、服务效率低下等问题。在一定

条件下，乌市可以试点将基本医疗保险的部分管理业务如基本医疗保险的单据审核、

支付、结算等，通过招标形式引进经营实力强、网点多、风险管理能力强的商业保

险公司来负责，即采取外包服务、政府购买服务的委托管理模式。

目前，乌市城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗保险分别由社保局和卫生

局进行管理，由于这两种保险的参保者的缴费水平等方面有很多相似性，因此在与

商业保险融合前，应先将城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗保险统一合

并为城乡居民基本医疗保险。此外，由于城镇职工和城乡居民有不同的缴费能力，

并且保障水平方面有很大的不同，因此，暂时不应该将两者进行合并统一。城乡居

民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险应分别通过政府购买服务的方式委托商业

保险公司承办相关业务。具体融合模式过程如图1。

2. 乌市政府购买基本医疗保险服务机制设置。对于乌市政府购买基本医疗保险的

具体机制设置，需要政府和合作的商业保险公司就具体事项进行商议，但是在机制

设置时宏观上需要把握以下三点。第一，职责明确。政府和保险公司需明确双方的

责任和义务，具有资质的商业保险机构可主要承办基本医疗保险费用的审核、费用

清算拨付和结算、定点医疗机构巡查等服务，而参保登记和费用的征缴应由医疗经

办机构负责。第二，管理指标化。首先，医疗保险经办机构可以从住院率下降或平

稳增长、医疗费用的增长率以及保险公司初审出错率等方面设定考核指标，对相关

单位在医疗费用的审核、报销、结算等方面进行绩效考核。其次，可以从对定点医

院机构和参保人员的服务态度方面设定考核指标，对保险公司和医疗机构的服务质

量进行指标化管理，从而提高管理效率。第三，服务费用合理制定。对于商业保险

公司每年的收益为：每人每年委托管理费用⋆参保人员—人力成本及税费—物力成

本和其他费用—保险保障管理费用。本着商业保险机构“保本微利”的目标，商

业保险公司全年的收益应略大于零。对于政府而言，支付的委托管理费用应既要低

于增设机构和配备人员的费用，又要低于不委托时医保基金流失的金额，否则会得

不偿失。所以，双方在商定委托服务费用时，政府和保险公司两方的权益应达到一

个均衡状态，制定合理的委托服务费用。

（二）乌市大病医疗保险与商业保险融合发展模式及机制设置

1.乌市大额医疗保险的保险合同模式。目前，乌市在大额医疗保险方面采取的是混

合管理型模式。在混合管理模式合作过程中，由于政府干预过多、商业保险公司自

主权较少等问题已阻碍了两险融合发展的进一步扩大。为此，政府可以授权商业保

险机构以保险合同的形式承办大额医疗保险。采用保险基金合同形式的合建团 作模式，

首先可以有效地避免委托代理中出现的道德风险、逆向选择等问题，提高保险公司

的积极性。其次，可以充分发挥商业保险机构的监督职能，不仅仅局限于能有效地

发现问题，更能有效地制定解决措施，从而控制医疗费用的上涨。最后，可以充分

利用商业保险机构广范围统筹核算、专业管理、市场化运行等经营特点，合理进行

理赔支付，提高基金筹资和运行效率。但是保险合同模式对风险控制、成本控制、

专业水平和服务能力提出了更高的要求，为此政府保险机构需要在这几个方面做出

更多的努力，从而保证双方合作的有效进行，有效解决大病风险保障问题，提高社

会医疗保险的整体经营效率。

目前，乌市城镇职工大额医疗救助保险是通过基金管理的形式交由保险机构承办。

2014年刚开始试办的城乡居民大病医疗保险只在乌市城镇居民中进行了试办，在

农牧民区并没有全面展开。这主要是因为乌市社保局与卫生局就城镇居民大额医疗

救助保险与新农合大额医疗救助保险在运行机制、缴费标准、管理方式等方面还没

有达成一致。所以，乌市政府首先应该将城镇居民大额医疗救助保险和新农合大额

医疗救助保险有效地融合为城乡居民大病保险，并对城乡居民大病保险进行宣传和

覆盖，将真正融合后的城乡居民大病保险通过基金管理的方式委托保险公司承办相

关业务。在这种模式进一步成熟的条件下，先将城镇职工大额医疗救助保险通过保

险合同的形式交由保险公司承办，再将城乡居民大病医疗保险交由保险公司承办。

具体融合过程如图2。

2.乌市大额医疗保险的保险合同模式机制设置。在国家相关政策的指引下，乌市在

未来一定时期内主要是将城镇职工大额医疗救助食疗养胃 保险、城乡居民大病保险通过保险

合同模式交由商业保险公司经办。由于保险合同模式对风险控制、服务能力等方面

提出了更高的要求，所以乌市政府在与商业保险公司进行机制设置时，应从以下几

点进行总体掌控。第一，一体化管理。为保障双方合作的顺利进行，乌市政府应对

合同签订前的招标事宜、合同实施中的履约情况、合同期满的退出机制等进行一体

化的管理，从而能有效地鉴定保险公司的资质、确保服务质量。第二，缴费标准化。

基于风险一致性与精算均衡原则，大病医疗保险应根据不同性别、不同年龄段来确

定缴费标准。由于不同的参保群众具有不同的缴费能力，可按城镇职工工资一定比

例、城镇居民全市职工平均工资一定比例和对残疾人优惠助保等的方式进行缴费标

准的确定，从而为乌市参保人员提供多层次的保障水平。第三，费用补偿合理化。

大病保险的补偿可按如下方法计算，补偿标准=（一次性住院费用总额-全自费-起

付标准-基本医疗保险统筹基金支付额）补偿比例，由于不同参保人员有不同的

缴费标准，一般可以在70%～80%之间确定合理的补偿比例。同时，为了能避免

参保人员的道德风险，保险公司可以规定一段时间的免责观察期。第四，基金征缴

市场化。为了能充分利用保险公司网点多、人员等方面的优势，同时减轻政府自身

人员配置不足的状况，保费的征缴可以授予商业保险公司负责。保险公司必须派专

门人员向参保人员收取保景点英文 险费并出具医保局专用发票，在医疗保险经办机构计提风

险后，自动划拨入商业保险公司的专门账户，由保险公司负责运作基金。在此期间，

乌市政府须采取有效的监管措施进行全面的监管，保障基金的安全运行。

从国内外国家和地区社会医疗保障体系改革进程中可以看出，健全、高效的社会医

疗保障体系应由个人、政府和商业医疗保险机构三者共同承担。特别是2014年 8

月“新国十条”的颁布，提出了要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱、鼓励

政府通过多种方式购买保险等的内容。在国家政策的大力支持下，为促进乌市社会

医疗保险与商业医疗保险更深层次的合作，结合“新国十条”相关内容，从政府、

商业保险公司两个方面提出了几点促进两险融合的意见。

（一）政府方面

乌市政府在促进社会医疗保险与商业医疗保险融合发展时，应明确划分政府与商业

保险公司的职能。在坚持政府主导的原则下，充分发挥参与各方的优势，共同促进

乌市社会医疗保障体系的建立和完善。乌市政府为综合平衡好个人、社会、保险公

司、医疗机构各方的利益，可以从以下几方面来把握好宏观全局。首先，乌市政府

应结合“新国十条”和国家相关法律规定，积极构建乌市社会保障的法规体系。通

过法规体系确定合作的商业保险公司的社会地位，保护好合作双方的权利和义务，

营造良好的市场发展环境。其次，乌市政府可以通过统一采购等方式规范定点医院

的药品性能、质量和指标，对不同的病种规定一定范围的用药费用，从而减少患者

的医药费用，降低保险公司和政府的赔付压力。再次，为了提高商业保险公司参与

社会医疗保障体系建设的积极性，提供更好的服务质量，乌市政府应该给予合作的

商业保险公司一定的优惠政策，如降低基本医疗保险费率、制定优惠税收政策和给

予一定的财政补贴等，从而扩充商业保险参与社会医疗保险的参与渠道。最后，为

了能够保护保险消费者的利益，防范金融风险的发生，乌市政府应积极推进监管体

系和监管能力的现代化改革。在加强监管过程中，坚持维护公平与促进效率、功能

监管与机构监管、宏观审慎与微观审慎、原则监管与规则监管相统一，建立健全风

险监测预警机制，完善风险应急预案，优化风险处置流程和制度，提高风险处置能

力，从而保障保险基金的安全。

（二）保险公司方面

在国家相关政策支持和社保与商保融合的大趋势下，乌市商业保险公司应积极发挥

自身优势，努力拓展商业保险公司参与社会保险的渠道，有效参与资本市场的运作。

为了促进乌市商业保险公司参与社会医疗保险体系的深度，商业医疗保险公司可从

以下几个方面来提高医疗保险经营的专业化程度。首先，乌市商业保险公司可以通

过合资、吸引外资等方式来引进保险外资企业在医疗保险方面的专业技术和经验，

实现最直接的专业对接，从而提升自身的专业化水平。其次，乌市商业保险公司应

积极运用大数据、云计算、网络等新技术，加强对医疗保险数据的积累和研究，制

定符合乌市市场需求的医疗保险，减少商业保险公司的运营风险，在确保“保本微

利”目标的同时，可以根据积累的数据开展其他相似的的业务，扩充商业保险公司

更广的发展渠道。最后，乌市商业保险公司应加强人才建设、专业经营的能力。商

业医疗保险业务需要精算、核保核赔、健康管理等方面的专业人才共同来完成，商

业保险公司可以通过与乌市医学类、财经类等高校联合办学，从外部有步骤地培养

和引进一批综合性专业人才。此外，乌市商业保险公司也可以通过在行业内部制定

相应的人才培养计划，在实践中从公司内部培养专业人才。

赵明月（1991-），女，山东济南人，硕士研究生在读，现就读于新疆财经大学金

融学院。

【相关文献】

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