影像诊断学案例

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案例一 中枢神经系统高一综合素质评价 原始神经外胚层肿瘤(CNSPET)-放射学实践系列病例

【临床病史】：患者，女，37岁，外伤后行头颅CT检查发现右侧额叶病变，为

进一步检查收入我院，既往史无特殊。查体：神志清，查体合作，对答切题。实

验室检查无异常。

【影像图片】

图１ PNET患者。ａ）CT当政 平扫脑窗（Ｗ76Hu，Ｃ37Ｈu）示右侧额部颅板下囊实

性占位性病变，以宽基底贴于颅骨内板，最大切面约5.8cm4.8cm，内见条状钙

化（箭）；ｂ）骨窗（Ｗ2000Ｈu，Ｃ600Ｈu）示邻近颅板骨质变薄（箭）；ｃ）

轴面T1WI（TE 15ms，TR 487ms）示右额部颅板下囊实性肿块（箭），实性部分

呈等信号，囊性部分呈低信号；ｄ）横轴面T2WI（TE 110ms，TR 3985ms）示病

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灶实性部分呈等、偏高信号，囊性部分呈高信号，灶周可见轻度水肿（箭）；ｅ）

横轴面T1WI增强扫描示病灶呈不规则厚壁环形强化（箭），囊性部分无强化；ｆ）

冠状面T1WI增强扫描示病灶呈不规则环形强化，囊性部分无强化（箭）；ｇ）病

理图示肿瘤由致密的小圆细胞构成，细胞核深染，核仁不明显，细胞密集。

【影像表现】：CT检查：右侧额部颅板下囊实性占位性病变，最大切面约

5.8cmX4.8cm，内见条状钙化，病灶以宽基底贴于颅骨内板并邻近颅板骨质变薄，

侧脑室受压，中线结构轻度左移(图a-b)。

MRI检查：右额部颅板下囊实性肿块，实性部分呈等T1、长T2信号，灶周轻度

水肿，增强扫描呈不规则厚壁环形强化(图c～f)。

【手术所见】：右额下回后方一实性肿物，其基底为脑表面，大小约5cmX5cm，质

软，色暗红，血供丰富，无包膜，见肿瘤突出脑皮层表面并向四周硬膜下腔延伸，

肿瘤侵入脑内达3cm，与正常脑组织分界不清。

【病理结果】：考虑为中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤（PNET)（图１ｇ）。

【讨论】：原始神经外胚层肿瘤(PNET）是一类由原始神经上皮细胞衍化而来的

高度恶性肿瘤，侵袭性强、预后差。发生在幕上的PNET极为少见，仅占整个颅

脑肿瘤的0.跳绳照片 1％左右，约85％的患者为儿童，成人发病者更为罕见。2007 年WHO

将中枢神经系统胚胎性肿瘤中的幕上原始神经外胚层肿瘤(SPNET）以及位于脑

干、脊髓的类似肿瘤归于一类，并改称为中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤。

病理上肿瘤实质由类似胚胎神经管原始未分化细胞构成，细胞密度高，胞外

水含量低，核分裂易见，Homer Wright假菊形团块样结构为其特征性表现，可

伴有出血、坏死，免疫组化检测示瘤细胞ＮＳＥ、ＣｇＡ、Ｓｙｎ、Ｖｉｍ、Ｇ

ＦＡＰ可呈阳性。肿瘤细胞生长迅速，达到室管膜或软脑膜可通过脑脊液布农铃 扩散。

SPNET影像学特征为：① 肿瘤多分布于额、颞叶，少数肿瘤位于枕叶，多呈

类圆形或分叶状，病灶边界较清，不伴或仅伴轻度瘤周水肿；②肿瘤CT平扫呈

稍高密度，MRI平扫表现为T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，DWI

上呈等高、高信号，CT 或MRI增强扫描肿瘤实质常表现为均匀或不均匀明显强

化；③ 肿瘤多伴有不同程度囊变，囊变多位于病灶周边；④ 瘤内可见出血、钙

化及血管流空，钙化少见（少于1％）。本例病灶位于额叶，呈囊实性，囊性部分

位于病灶周边，灶内伴钙化，增强扫描实质部分明显不均匀强化，灶周水肿不明

显，与文献报道基本一致。

SPNET的术前定性诊断有一定困难，影像学表现应与高级别星形细胞瘤、少

枝胶突细胞瘤、原发性颅内淋巴瘤、脑膜瘤等鉴别。高级别星形细胞瘤具有更广

泛浸润生长的趋势，灶周水肿明显；少枝胶突细胞瘤多伴钙化，灶周常有水肿；

原发性颅内淋巴瘤肿瘤形态多不规则，边界欠清楚，肿瘤实质一般均匀，出血、

钙化罕见；脑膜瘤位于脑外对脑组织造成压迫征象，女性多见，增强扫描多呈明

显均匀强化，瘤内出血与囊变少见，可见“脑膜尾征”。

总之，发生于儿童、青少年大脑半球的脑肿瘤，具有出血、囊变、坏死、不

均匀强化、侵袭性强和扩散受限等恶性脑肿瘤征象，而水肿却较轻，应该想到

CNSPET的可能。

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案例二 左肺下叶硬化性血管瘤CT病例图片影像诊断分析

【病史临床】患者，女性，50岁。咳嗽1周，为刺激性干咳，无痰，抗炎

治疗效果不佳。

【影像图片】

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CT表现：左肺下叶圆形结节病灶，边缘光整、密度较高似有钙化倾向，病灶中

央可见片状低密度区，至病灶外围呈厚环形较高密度，病灶周围可见少量纤维条

索状影，且条索状影与左后胸膜相连，局部胸膜肥厚、粘连。

手术病理：硬化性血管瘤

免疫组化：Vim(++++)、CK(+)、CD31(-)、CgA(-)、Syn(-)、Actin(-)。

总评：肺硬化性血管瘤，发病年龄在20～50岁，以女性较为多见，影像学表现为

肺内圆形或类圆形实性肿块或结节,边缘光整,密度均匀。CT表现为肿瘤明显强

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化，肿瘤边界清晰，密度均匀，少数可见钙化。在检查手段上，如遇肺内孤立结

节，可以行动态增强扫描，对于鉴别诊断很有帮助。张国祯主任说过：肺内孤立

性结节，如果不能够百分百地肯定为良性得话，最好还是手术切除。

案例三 右腓骨慢性硬化性骨髓炎CT病例图片影像诊断分析

【病史临床】患者，男性，30岁。22年前受伤致右腓骨骨折，在当地医院行手法

复位，夹板外固定等保守治疗后，右小腿反复出现发热、肿痛，1周前右小腿疼

痛加剧，影响行走而入院。

体检：右小腿中段外侧肿胀，压痛（＋），肤温高，皮色无变红。

【影像图片】CT图像：

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影像表现：右腓骨中段髓腔密度增高，骨外形不规则增粗，首先考虑慢性炎症。

结果：

手术所见：右侧腓骨中段增粗，以前外侧明显，中段偏上方前侧皮质有1小洞，

有肉芽组织，骨髓腔闭塞，其中有3个小洞，有肉芽组织。行“病灶清除术”。

病理诊断：（右腓骨）镜下见骨髓组织内较多纤维组商业的本质是什么 织增生及浆细胞、淋巴细胞

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浸润，符合慢性炎症改变。

出院诊断：慢性硬化性骨髓炎。

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案例四 肝脓肿(Liver abscess) CT病例2图片影像诊断分析

【病史临床】男性，46岁。发热，咳嗽，右胸痛半月入院。肝区疼痛不适。B超

示：肝大，肝内混合性占位。

【影像图片

】

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肝脏CT增强门静脉期

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【CT表现】：右膈肌明显肿胀、增厚，边缘毛糙，肝顶及肝右叶后段见大片块状

混杂密度灶，其边缘与正常肝实质分界模糊不清，病灶周边肝缘亦明显增厚、毛

糙。增强扫描病灶逐渐变小且边缘显示清晰，病灶周边及内分隔不均匀强化，早

期呈相对低密度，后则逐渐强化并与肝实质等密度。病灶内见多个大小不一囊腔

样低密度液化坏死区呈虫儿飞教案 多囊连环相套状，始终无强化。延时扫描周边强化,肝门

区淋巴结无肿大,右肺底及肝顶部之膈肌周围见大量新月形液体密度影,膈纵隔

隐窝填塞。肺底见支气管征及少量实变影.

【最后结果】：患者行“经皮肝穿肝脓肿引流术”，抽出脓液40ml。

【总评】：肝脓肿不同阶段有不同的CT表现，同一病例病灶不同部位因病变阶段

不同，CT表现各异，加之近年来抗生素的广泛应用，使本病的临床表现趋于不

典型，易与其他病变相混。CT表现大致可归纳为三类：①圆形或类圆形低密度

区伴环状强化，脓肿壁外围可有低密度环形“双靶征”静态路由设置 或“双环征”，反映了脓

肿形成期，外围低密度环为脓肿周围充血水肿带，此型为肝脓肿之典型表现。②

多房或蜂窝状低密度区，增强扫描时病灶内房隔及细小脓肿壁均可有强化，可呈

“簇状征”或“花瓣征”，反映了细菌性肝脓肿形成初期，或多个脓肿融合，或

化脓性炎症破坏后的增生反应。③边界不清、密度不均的低密度肿块，可有不同

程度的强化，延时扫描时部分病灶呈等密度，反映了化脓性炎症期，或脓肿不完

全液化残存肝组织的炎性反应。

肝脓肿增强扫描动脉期病灶轻度强化或无明显强化，而病灶周围片状或楔形

一过性强化，反映了脓肿周围肝组织炎症充血，局部灌注增多，此征为肝脓肿在

动脉期的重要征象。门脉期表现簇状征、蜂窝征或花瓣状征有相似的病理基础，

见于肝脓肿形成初期，病变肝组织充血水肿伴不完全坏死，低密度区的边缘及房

隔明显强化。边缘强化征系脓肿壁肉芽组织有丰富的新生血管所致。病灶缩小征

反映了化脓性炎症期或脓肿不完全液化残存肝组织的炎症反应，表现为增强后病

灶较平扫缩小，甚或不能明显显示。延时期强化表现系肝脓肿炎性肉芽组织内造

影剂缓慢向外渗透而廓清较慢所致。

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案例五 卵巢癌CT病例图片影像诊断分析

【临床病史】：患者，女性，49岁。发现盆腔包块半年伴腹水。

【影像图片】盆腔CT图像

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【影像表现】：子宫直肠陷窝示结节状软组织异常强化影，子宫后倾，两侧附件

区示不规则囊实性肿块，大量腹水征象。

【影像诊断】：考虑附件起源的恶性肿瘤，卵巢癌可能性大。

【最后诊断】：妇科检查：阴道后穹窿见一圆形肿物，色暗红，表面有1x1cm大

小菜花状赘生物。盆腔可扪及一巨大包块，边界不清，活动差，实性，子宫附件

扪诊不满意。

阴道活检病理：（阴道后穹窿）肿物，为小圆细胞恶性肿瘤，考虑生殖细胞来源，

但免疫组化染色结果不理想。本片经中山医科大学病理科教授会诊，考虑

Brenner瘤或无性细胞瘤。免疫组化：CK局灶(+战略支援部队信息工程大学 )，ER(-)，PR(-)，Vimentin(-)，

AFP(-)，NSE(-)，HCG-P(-)，CA125(-)。最后诊断：卵巢癌（Ⅱ期）

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【讨论】：

1、首先盆腔内见3个肿块，其中2个肿块边界尚清，位于双侧卵巢较为肯定，为

囊实性，以实性成分为多，明显强化；其中一个极不规则呈分叶状，位于宫颈区，

向后侵犯直肠前壁，肿块前上似见正常形态的宫体，并见条状强化灶沿双侧附件

与双侧卵巢肿块相连。大网膜可见条状附小结节状强化灶。因此考虑：卵巢癌----

侵犯宫体、阴道、双侧输卵管及韧带，侵及直肠前壁，伴大网膜薄饼状及小结节

状转移及转移性腹水。

2、补充：子宫内膜癌应以宫体为主，似见宫体不大，而且宫颈增大为主，并侵

及阴道及直肠。传一张子宫内膜转移途径图片，它几乎具备了所有的转移途径。

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