让“恐怖三联征”不再恐怖骨科基础

让“恐怖三联征”不再恐怖骨科基础

作者整理自网络

定义

1996年， Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状

突骨折，称为“肘关节恐怖三联征（ terrible triad of the elbow)。也

称“可怕三联征”。2005年张世民等在国内介绍了这一创伤骨科新概

念。

发病机制

肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤。施加

于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴

力，关节囊及肘关节内外侧小便失禁是什么原因男性 副韧带往往同时撕裂，伴或不伴尺骨鹰嘴

骨折。属于复杂肘关节夫妻的英文 骨折脱位的一种。高处坠落和车祸是常见原因。

诊断

肘关节后脱位，桡骨头骨折，尺骨冠状突骨折。肘关节内外侧副

韧带往往同时撕裂。高能量外伤史。査体发现极不稳定的肘关节，肘

关节畸形。X片，CT（三维）了解骨折全貌。MRI对韧带和软骨损伤

作出判断。

生物力学➤肘关节“四柱理论

•

前：冠状突，肱肌和前关节囊

•

后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊

•

内：冠状突，内髁和内侧副韧带

•

外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带

➤尺骨冠状突

•

位手肘关节前内侧柱，防止肱尺关节后脱位，

•

可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转应力

➤桡骨头

•

位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外翻不稳定

•

患者损伤暴力越大则累及的柱就会越多，则肘关节的稳定性越差。

患者预后则越差。

➤冠突骨折-Regan-Morrey法（1989）➤依据侧位X线片分类

•

Ⅰ型：冠状突顶点撕脱

•

Ⅱ型：少于冠状突50％的单一或复杂骨折

•

Ⅱ型：超过冠状突50％的单一或复杂骨折

➤桡骨头骨折 Mason法（1954）分类

•

桡骨头边缘无移位的小片骨折（＜25％6）为Ⅰ型

•

桡骨头部分骨折（仍有部分桡骨头骨质与桡骨干相连续）伴移位

为Ⅱ型

•

桡骨头完全粉碎骨折（头与干无任何骨质连续）为Ⅲ型

•

Johnston（1962）对 Mason法进行了改良，增加了桡骨头骨

折伴肘关节后脱位为Ⅳ型

因此在肘关节三联征中，所有的桡骨头骨折均为第Ⅳ型。

治疗原则

固定尺骨冠突和桡骨头骨折，恢复关节的中心复位和稳定性。重

建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性。在重建骨

关节和软组织结构稳定的基础。及早（3周内）进行康复锻炼，使肘关

节获得足够的目常生活活动。最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100的

正常功能。

➤保守治疗

•

肘关节的闭合复位

•

桡骨头和冠状突骨折块较小或无移位不影响前臂旋转，肘关节获

得较好的稳定性 祖母绿原石

•

但保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，致肘关节创伤性的

不稳定，反复发生脱位及半脱位，且制动时间过长，导致关节僵硬而

丧失活动度

•

目前多主张积极的手术治疗

➤手术治疗

1996年 Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以前，临床认识

不深，治疗效果多不满意。

2002年Ring等和Pugh等总结了治疗肘关节三联居中快捷键 征失败的原因：

1）保守治家常菜花 疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性

不稳定，反复发生脱位、半脱位

2）制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度

3）手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，

仍然发生肘关节不稳定。

恐怖三联征治疗中桡骨头切除是绝对禁忌症。

2004年Pugh等提出了治疗肘关节三联征的手术规范。

2005年 Mckee等详细介绍了手术技巧：

•

方法是用肘外侧入路，由深至浅依次修复：冠突骨折一前关节囊

一桡骨头骨折一外侧副韧带一伸肌总腱起点。必要时加用内侧入路。

•

Ⅰ型冠状突骨折采用张力带修复或“拉索”缝合固定：Ⅱ、Ⅲ型

则可用空心螺钉固定：若冠状突缺失，则可用骨折的桡骨头或尺骨鹰

嘴尖部骨块移植。

•

桡骨头骨折复位后采用空心螺钉、 Herbert／钉固定有桡骨颈骨

折者采用微型钢板支持固定，只有桡骨头严重粉碎无法固定时才考虑

切除并金属桡骨买假体置换忌单死切除桡骨头。

•

经外侧入路修复中检套关节的稳定性特别注意在属有府关节

20～130时有无后脱位或后外侧平脱位。直和前臂旋卮位时更容易

出。、如果此时发现有不稳定，则再作内侧切口修复用丙衡副制带，

或使角绞链外是支架。

我们外科手术的原则是：

1）通过貴折圓定（2型骨折或3型骨折）或者经前方关节囊修复

（1型骨折）恢复冠状突的檍定

2）通过骨折固定或假体置换恢复桡骨头的稳定性，

3）通过修复外侧副韧带以及相关的所谓的次要结构如伸肌群起点

和（或）后外侧关节囊

4）残余后侧不稳者，修复内侧副韧带，

5）当传统的修复方法不能充分恢复的关节稳定以便允许早期活动

时，可以应用绞链間定架。

一般的方法是由深及浅修复损伤的组织结构，这和外侧入路所看

到的一样（冠状突→桡骨头→外側副韧带→伸肌群起点）。该手术原

则有效的恢复了肘关节的稳定性，并且允许其早期活动，改善了场能

复效果，减少了并发症。

➤手术入路

•

可以使直接外侧切口（如果有必要，可以加一内侧切口）或者是

经外侧皮下（必要时，也可以向内侧）分离的后侧入路。

•

因为大多数损伤结构都可以经外侧入路得到修复，我们多采用该

入路。

•

患者仰卧位，上肢放于桌面上。如果选择后侧入路。

•

患者需侧卧位，患侧在上，上肢放置在软垫上，并用布包裹。如

果计划安装绞链外固定架，或要做内侧切口，可以采用这种体位。

手术图

外侧副初带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性裸区。这是

外侧结构常见的损伤机表白歌 制。

手术图

外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、尺侧副韧带上已

有的裂口或者缺损

手术图

通过去除无法修复的桡骨头可以更加清楚的看到冠状突

手术图

应用空心钉技术固定冠状突骨折。从尺骨背側插入一枚针导针在

冠状突上的出针点可以看到，骨折在直视下复位对于小的骨折，可以

用半螺纹螺钉固定

手术图

冠状突骨折固定及桡骨头置换术后正位及侧位X线。达到完美的

稳定，开始早期的活动有利于完美的临床效果

手术图

如果冠状突骨折太小或是有碎块，可以用不可吸收缝线将前关节

囊通过冠状突骨折床上的钻孔缝合

手术图

移位的桡骨头骨折用埋头螺钉复位，固定

手术图

关节内部分修复已完成。撕脱的外侧副韧带复合体用锚钉或经骨

钻孔固定于肱骨外侧髁

术后康复

•

肘关节在最稳定的位置用夹板或后侧石膏托定，n通常是一屈曲

90，前臂旋前，维持肘关节的中心复位并保护修复的内外侧软组织。

•

术中比较稳定的病人，术后第一天即可开始活动，允许患者主动

或是主动辅助功能锻炼，以利于肌群的恢复（屈曲旋前肌群和伸肌

群）。这些肌群是肘关节的动态稳定结构。肘关节屈曲90充分旋转前

臂。鼓励无限制的锻炼肩关节及腕关节活动。

•

术后3周取下外固定物，开始肘关节屈伸和前臂旋转的诸多锻炼。

•

6周内避免伸肘超过150。

25mgtd，预防异位骨化。 术后口服消炎痛

•

➤随访

术后前3月每月随访1次，以后每3月1次；包括：

1）肘关节正侧位摄片；

2）测量肘关节屈伸幅度和前臂的旋转幅度

3）Mayo肘关节功能评分（ Mayo Elbow Performance Sc高二地理知识点 ore，

MEPS）。该评分法包括4方面：疼痛（45分），屈伸运动幅度（20

分），关节稳定性（10分），日常生活功能（25分）。评分标准：优

＞90；良75～89；可60～74；差＜60。

➤注意事项

几个治疗中的注意事项

a1）对伴有骨头和（或）尺骨冠突骨折的肘关节后写作的英语 脱位，需要特

别重视。因为这些骨片均很普通X线影像有重叠，容易漏诊。进行C

「扫描和3D重建对明确诊断和指导治疗，具有极大价值

a2）临床单纯的尺骨冠突骨折很少见，如果在侧位X线片发现冠

突骨折，即使骨

也具有重要的意义。冠突尖是个完全关节腔丙的结构，危突尖的

骨折弃不是撕脱折，是轴向剪切暴力损伤的结果，可能伴有的不稳定；

a3）3mm空心拉力螺钉对固定尺骨冠突和桡骨头骨折最为实用，

一般使用2～3枚即可固定牢靠，能满足术后3周内开始功能活动的需

要。

a4）对粉碎的烧骨头骨折，如患者无经济能力进行假体置早期也

不要轻率地切除桡骨头。用多枚克氏针暂时将基复位固定，对肘关节

的早期稳定仍有帮助：①增加肘关的前方阻挡防正后脱位：②维持肘

关背的前外侧支撑，防止桡骨干向近侧移位和肘外翻。术后完全制动

折庭后，再经小切最出克民针，线东届和旋转功能。

a5）仔细缝合修复侧副韧带对肘关节的稳定非常重要。术中在骨

折复位固定之后，C型臂X线机透视可以发现，肱貴滑车仍未完全坐

于尽骨滑车凹中，、只有在完全修复了带结构之后，肘关背考达到中

心性复位。

a6）非手术治疗肘关节三联征，效果很差，其主要问题是节不稳

定和疼痛。如果患者坚决不同意手术治疗一良好塑形的右膏托，或以

简单的克民针贯穿底尺

关节保持肘关节中心复位并维持6周，使其僵硬于稳定的功能位

而不疼痛，可能比有活动但疼痛的肘关节更好。