2023年4月17日发(作者：军事战略)医院病历书写基本规范与管理制度
为切实提高医院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素
质，促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度。书写病
历，确保病历资料的完整性和客观公正性，为临床、教学、科
研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，根据
XXX和XXX新修定的《病历书写基本规范》和《住院病历质
量评价标准》，特制定医院病历书写基本规范与管理制度。
一、病历书写规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、
系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科
学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得
的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因
此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。
病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要
求如下：
（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应
尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外）。门（急）诊病
历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，计算
机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩
写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，
确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年
XXX、XXX和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书
写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。
（三）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、
月、日”顺序填写，必要时注明时刻。病历书写一律使用阿拉
伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重
点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。病历书
写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、
可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方
法掩盖或去除原来的字迹。
（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填
写，不得遗漏。无内容者划“—”。每张记录表格楣栏的患者姓
名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
（六）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当
由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，
应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授
权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及
时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情
况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记
录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患
者的法定代理人或者关系人签署同意书。
（七）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。
1、实、试用期医务职员书写的病历，应颠末医院具有执
业资历的医务职员批阅、修改并签名。
2、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作
的实际情况，经科主任认定报医务科批准后书写病历。
3、入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随便
取消住院号，但可不书写入院记实，应详细书写24小时入出
院(死亡)记实及首次病程记实（如为特定项目，需向医务科书
面申报，批准后才可以免写首记），内容包括患者姓名、性别、
年岁、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊
断、诊疗颠末（抢救颠末）、死亡原因、死亡诊断，医师签名
等，患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接
诊或参加现场抢救的医务职员应在门诊或急诊病历上书写记实，
患者归门诊或急诊死亡统计。
4、入院记实中的“病史陈述者”医师填写后，如有必要
（如：病人购买了贸易保险等的）可请患者在其后签名，以避
免医疗纠纷发生。
5、术前要有手术者查看患者的记录，要有麻醉师查看病
人的麻醉师书写的记录。所有记录要求写具体内容，不能只写
“看过病人”。术前一天应有病程记录，主要记录术前准备情况
及患者有无新情况出现等。
6、抢救：指对具有生命风险(生命体征不平稳)病人的抢
救，每一次抢救都要有特别记实和病程记实(包括抢救起始时
间和抢救颠末)，无记实者不按抢救计算。抢救成功次数：
（1）危、急重病人的连续性抢救，使其病情得到缓解，
按一次抢救成功计算。
（2）经抢救的病人，病情不乱24小时以上再次出现危急
情况需要抢救，按第二次抢救计。
（3）假如病人稀有次抢救，最后一次抢救失败而死亡，
则前几回抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
（4）慢性消耗性疾病病人的临终前救护，不按抢救计算。
（5）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的
记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括
病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及
专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（八）上级医务职员有审查和修改下级医务职员书写的病
历的责任。修改时应注明修改日期，修改职员姓名，并保持原
记实清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。
（九）各种症状和体征要用医学术语记实。对患者提及的
既往疾病名称应加引号。疾病诊断采用通用的疾病名称，译名
应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校同一教材的名称为
准。不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称
（如支扩、高心等）。
（十）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。
（十一）诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。
疾病名称要分清主次，按顺序布列。主要疾病应列于最前，其
他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽大概包括
病因、病理和病理生理的诊断。
1、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“修正诊断”。
住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次
查房所确定的诊断为“入院诊断”，应写在初步诊断下方，如入
院诊断与初步诊断相同，则上级医师在写初步诊断的医师前面
加签自己姓名即可；若不一致，主治医师应在初步诊断下方写
出入院诊断，并签上姓名与日期。
2、批改诊断写在入院记实末页记实的左下方，并注明批
改日期（要有相应日期的病程记实，作批改说明）。
（十二）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用
红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏
内写“未发现”。
（十三）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，
并及时标识，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。
（十四）住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求
书写。
（十五）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）
（即未取得执业医师资格的轮转科医师/士）轮转每个专业应
书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官
的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了
解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。
（十六）门诊医师必须按规定书写门诊病历，门诊病历书
写应规范。
1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门
（急）诊手册封面）、病历记实、化验单（检验报告）、医学
影像检查资料等。
2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、
出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物
过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、
年岁、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记
录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、
现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，
诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包
括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊
时间应当具体到分钟。
4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及
时完成。
5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的
记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，
并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门
（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写
内容及要求执行。
（十七）住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病
程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特
殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅
助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
1、入院记实是指患者入院后，由经治医师通干涉诊、查
体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成
的记实。可分为入院记实、再次或屡次入院记实、24小时内
入出院记实、24小时内入院死亡记实。入院记实、再次或屡
次入院记实应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出
院记实应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡
记实应当于患者死亡后24小时内完成。
2、入院记录的要求及内容。
（1）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻
状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持
续时间。
（3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方
面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主
要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及
结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的
阳性或阴性资料等。
①发病情况：记实发病的时间、地点、起病缓急、前驱症
状、大概的原因或诱因。
②主要症状特点及其开展变化情况：按发生的先后顺序描
述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，
以及演变开展情况。
③伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之
间的相互关系。
④发病以来诊治颠末及结果：记实患者发病后到入院前，
在院内、外承受检查与医治的详细颠末及效果。对患者供给的
药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、
睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、
但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括
既往普通健康状况、疾病史、流行症史、防备接种史、手术外
伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（5）个人史，婚育史、月经史，家属史。
①个人史：记录出生地及长期居留地，生活惯及有无烟、
酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放
射性物质接触史，有无冶游史。
②婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年岁、配偶健康状况、
有没有子女等。女性患者记实初潮年岁、行经期天数、间隔天
数、末次月经时间（或闭经年岁），月经量、痛经及生育等情
况。
③家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似
疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（6）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体
温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋
巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血
管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，
神经系统等。
（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（8）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检
查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其
他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（9）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合
分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对
待查病例应列出大概性较大的诊断。
（10）书写入院记录的医师签名。
3、再次或屡次入院记实，是指患者因同一种疾病再次或
屡次住入同一医疗机构时书写的记实。要求及内容根本同入院
记实。主诉是记实患者本次入院的主要症状（或体征）及持续
时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗颠末
进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
4、病程记实是指继入院记实之后，对患者病情和诊疗过
程所进行的连续性记实。内容包括患者的病情变化情况、重要
的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、
医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理
由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入
院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患
者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟
诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行
全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具
有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出
初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；
并对下一步诊治措施进行分析。
3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常
性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实医务人员或试
用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录
时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者
应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时
间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、
诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见
等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内
完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史
和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师
日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房
医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科
主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的
记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分
析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师
以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊
困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持
人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小
结意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，
交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结
的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记
录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录
的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年
龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前
诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科
室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书
写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医
师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由
转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包
括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、
性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情
况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签
名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月
所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小
结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、
诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交
（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）有创诊疗操作记实是指在临床诊疗活动过程中进行
的各种诊断、医治性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记实。
应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、
操作步骤、结果及患者普通情况，记实过程是否顺利、有没有
不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（九）会诊记录（含会诊意见胡萝卜做法
）是指患者在住院期间需要
其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会
诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊
记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及
诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常
规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内
完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到
场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会
诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及
会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记冬温暖
录会诊意见
执行情况。
（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病
情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟
施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者
术前查看患者相关情况等。
（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较
大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能
出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情
况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加
讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意
见、讨论日期、记录者的签名等。
（十二）麻醉术前访视记实是指在麻醉实施前，由麻醉医
师对患者拟施麻醉进草比图片
反腐败
行风险评估的记实。麻醉术前访视可另立
单页，也可在病程中记实。内容包括姓名、性别、年岁、科别、
病案号，患者普通情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结
果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注
意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
（十三）麻醉记实是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉
颠末及处理措施的记实。麻醉记实应当另页书写，内容包括患
者普通情况、术前非凡情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊
断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉及各项操作开始及
结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间非凡或
突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十四）手术记实是指手术者书写的反映手术普通情况、
手术颠末、术中发现及处理等情况的非凡记实，应当在术后
24小时内完成。非凡情况下由第一助手书写时，应有手术者
签名。手术记实应当另页书写，内容包括普通项目（患者姓名、
性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日
期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻
醉方法、手术颠末、术中出现的情况及处理等。
（十五）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和
巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共
同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术
使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、
用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核
对、确认并签字。
（十六）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用
血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手
术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号
（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷
料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十七）术后首次病程记实是指参加手术的医师在患者术
后即时完成的病程记实。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉
方式、手术方式、手术简要颠末、术后处理措施、术后应当特
别注意观察的事项等。
（十八）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师
对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另
立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科
别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后
医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉
医师签字并填写日期。
（十九）出院记实是指经治医师对患者此次住院期间诊疗
情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包
括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗颠末、出
院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（二十）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗
和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容
包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过
（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
记录死亡时间应当具体到分钟。
（二十一）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主
持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、
主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持
人小结意见、记录者的签名等。
（二十二）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱
和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病
重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、
页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压
等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具
体到分钟。
1、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手
术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容
包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手
术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
2、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉
的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内
容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟
行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生
影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、
可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医
师签名并填写日期。
3、输血医治知情同意书是指输血前，经治医师向患者告
知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。
输血医治知情同意书内容包括患者姓名、性别、年岁、科别、
病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、
输血风险及大概产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师
签名并填写日期。
4、非凡检查、非凡医治同意书是指在实施非凡检查、非
凡医治前，经治医师向患者告知非凡检查、非凡医治的相关情
况，并由患者什么药补肾好
签署是否同意检查、医治的医学文书。内容包括
非凡检查、非凡医治项目名称、目的、大概出现的并发症及风
险、患者签名、医师签名等。
5、病危（重）告诉书是指因患者病情危、重时，由经治
医师或值班医师向患者家属告知武汉到杭州
病情，并由患方签名的医疗文
书。内容包括患者姓名、性别、年岁、科别，目前诊断及病情
危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份
交患方保存，另一份归病历中保存。
6、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单
分为历久医嘱单和临时医嘱单。历久医嘱单内容包括患者姓名、
科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、历
久医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护
士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师
签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时
间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当
只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不
得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签
名。普通情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需
要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应
当即刻据实补记医嘱。
7、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检
查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号
（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签
名或者印章等。
8、体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓
名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、
手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、
体重、住院周数等。
（十八）病历书写质量列为医务职员的业务查核内容，并
作为升级查核的必备项目。
二、病历管理
（一）医院成立“二级”病历质量控制体系。
1、一级质控小组：由科主任、质控委员（主治医师以上
职称的医师）、护士长组成，负责本科室病历质量检查及病案
评分。
2、二级质控小组：由医院医疗质量掌握管理委员会有关
职员组成，负责对门诊病历、住院部运行病历、存档病案等，
每月进行一次检查评定，临床科室抽查住院运行病历、存档病
案各20份，将检查结果进行汇总奋斗的名言警句
转达，并把病历书写质量纳
入科室及医务职员综合目标考评内容，进行量化管理。
（二）加强对运行病历和归档病案的质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术
记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、
输血前谈话、出院诊断证明等重要统计字数
记录内容，应由本院主管医
师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第
一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内完成首次病
程记录。急诊危重患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病
历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能
及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，
并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查
房记录，一般患者每周应有1次副高以上医生（或科主任）查
房记录，并加以注明。上级医师查房记录要及时审核签字。诊
疗方案必须由主治及以上医师签名确认。
