门诊病历书写规范

门诊病例书写规范

一般质量要求19条

1.门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄岁、职业、婚否、籍贯、住址

或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整,字迹工整易认,一般书写要求同病历书写规简笔画春天

范要求;

2.每次就诊均应填写就诊日期年月日和就诊科别;急危重患者应注明就诊时间年月日

时分24小时计

3.儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就白色大衣怎么搭配 诊需写明陪伴者姓名及与患者的关

系,必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话;

4.患者在其他医院所做检查,应注明该医院名称及检查日期;

5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等;

对收入急诊观察室的患者应书写观察病历;抢救无效的死亡病例,要记录抢救经过,参

加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,死亡诊断等

6.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方;如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧

并划斜线相隔;医师应签全名,字迹应清楚易认;处理措施写在左半侧;

7.法定传染病应注明疫情报告情况;

8.门诊患者住院须填写住院证;

9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写,字迹应清晰易认;

10.使用通用门诊病历时,就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“年月日

医院科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写;

11.主诉：主要症状或体征+时间,不超过20字,能产生第一诊断

12.病史：简明扼要记录发病情况,发病时间,主要症状的描述包括病变的起因、性质、持

续的时间、缓解的方法,伴发症状；诊治过程和疗效；简要叙述与本次疾病有关的过

去史、个人史、家族史不需列题

13.体格检查：详尽记录病变的阳性体征包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围

组织的关系、活动度等,与本病有鉴别意义的阴志愿者事迹材料 性体征

14.诊断：86年属什么 诊断名称规范,按主要诊断、次要诊断排列,未明确诊断,可在病名后根据病变

可能性大小顺序排列

15.

16.辅助检查：必要的辅助检查项目和结果、会诊记录医院时间结果

17.处理：详细记录处理意见包括必要的辅助检查结果等；药物治疗药名、剂型、剂量、

总量、用法；进一步检查措施或建议,处理后注意事项等休息方式期限、饮食、复诊

随访要求等

18.医生签名;课件制作ppt 字迹清晰

19.复诊病例：上次诊郊游用英语怎么说 治后的病情变化、治疗反应；不可用男性常识 “病情同前”；年月日医院

科门诊；复诊,患者仍腹泻,无腹痛;体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体

征,需补充的辅检,三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师会诊,上级医师应写明

会诊意见及会诊日期和时间并签名;

20.诊断：对上次已确诊的患者,如诊断无变更,可不再写诊断;处理措施要求同初诊通用

门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者,应二年级语文造句 视作初诊患者并

按处女和摩羯 初诊病历要求书写病历

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损等各种急慢性损伤；各种骨折、脱臼等

特色：面瘫、中风后遗症等康复

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主治：高血压病、肺心病、心力衰竭、心律失常、冠心病、先天性心脏病、糖尿病等;