2021医保局工作计划(共7篇)

（一）加强党建工作。深入学习贯彻_新时代中国特色社会主义思想，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，学习贯彻__关于医疗保障工作的重要论述和重要指示批示。强化党的建设，压实主体责任，全面从严治党，将党建和队伍建设紧密结合，打造一支业务过硬，敢于担当的队伍。同时要以党建为引领，切实加强意识形态工作建设。

（二）做好乡村振兴工作。立足医疗保障工作职能，不断增强基本医保保障功能，为乡村振兴提供医疗保障支撑。统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助的三重保障制度综合梯次减负功能，将脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，多措并举让医疗保障更加便民、利民、惠民，为乡村振兴助力。

（三）维护医保基金安全。按照打击欺诈骗保的工作的相关要求，一是将日常监督和现场核查相结合，通过上级部门反馈、社会投诉举报、现场核查等手段及时跟踪，对发现的问题，及时处理、监督整改，并约谈其负责人。二是建立健全督查监管机制，增加事前、事中和事后监管，最大限度防范和制止侵害医保基金的违法、违规行为，确保医保基金安全。

（四）做好医保征缴工作。扎实做好城乡居民医保、城镇职工医保等参保扩面工作，做到应保尽保、不重复参保。强化与县税务局协调配合，继续做好城乡居民医保微信缴费的推广使用工作，拓宽参保缴费途径。

（五）进一步落实医疗救助政策保障工作。坚持执行上级的医疗救助政策，不断提高医疗救助的比例和标准。确保困难群众能够得到有效，便捷的医疗救助服务，切实减轻困难群众的医疗负担，充分履行医疗保障兜底的职能。

（六）开展“法治医保”工作。根据法治政府建设要求，完善合法性审查、公平性审查制度，规范医保普法、执法工作，切实做到有法必依、执法必严、违法必究。主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切的问题。

（七）加强医保经办服务工作。扎实做好为民服务工作，增强为民服务意识，医保经办中心以加强经办服务为工作重点，不断深化服务窗口建设，提高为民服务水平。

龙川县医疗保障局

2021年11月29日

宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，研究出台具体实施细则。牵头落实《_办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，建立医保基金社会监督员制度，出台省级举报奖励制度。大力强化医保基金日常监管。指导各地市统筹市县两级行政、经办机构和第三方力量，结合经办机构现场稽核，对辖区内全部定点医药机构开展现场检查全覆盖。聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，开展“三假”专项整治。创新医保基金监管方式方法，及时总结推广“两试点一示范”先进经验，积极推动省级集中统一的智能监控系统的建设及应用，探索建立基金监管信用评价指标体系，促进基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

发挥人大政协参政议政作用。经过政策梳理、走访调研，形成关于各位人大代表建议、政协委员提案的回复，并当面与各人大代表、政协委员沟通交流，书面答复，均对建议答复表示充分理解，满意率达100%。

二、存在问题和原因分析

（一）日常稽核人员不足。目前我市定点医药机构总量有1100多家，日常稽核力量不足。

（二）OCR智能审核系统完善。系统使用效率因受扫描仪器识别率、部分针式打印清单无法扫描等情况影响，效率受到影响，目前正积极完善，OCR审核使用率已达到近90%。

（三）DIP的医务审核工作处于探索阶段，暂未有效方法开展下一步监管工作，需汲取外地先进经验。

三、2022年工作计划

（一）加大对各县区各科室局信访事项办理的督办力度。把解决信访老户及历史遗留问题与当前医保工作紧密结合起来，始终把群众利益放在首位，进取化解各种遗留问题，尤其是对今年来群众反映较为强烈医保基数调整、部分罕见病门诊待遇享受等工作加以彻底解决，深受群众。

（二）在巩固已取得的成绩的基础上，进一步落实信访工作职责制，建立健全信访工作长效机制。认真执行信访工作“首问职责制”，做到群众反映的信访问题有人接待、有人处理、有人督办，有人问责。认真接待处理群众的初信、初访、初电等信访案件，使群众反映的信访问题在第一时间内得到处理，从而避免引发重信重访甚至出现越级上访，非正常上访等信访问题。

（三）抓好民生工程工作。尽快分解下达今年城镇居民医保参保扩面任务。省下达我市的目标任务数一下来就马上将任务分解下达县区，做到任务早清，心中早明；力争4月份出台3项实施办法，做到民生工程实施有据可依，有章可循；5月份召开全市民生工程实施会议，总结去年工作，部署今年任务，稳步推进三项民生工程相关工作，确保实施效果。

（四）持续强化监管保障基金安全。深入推进DIP监管工作；加快县区专职机构队伍建设，完善医保基金监管执法体系；加强监管人员业务能力培训，提高基金监管专业化水平；完善医保信用监管体系，提升医保行业诚信水平；提高医药行业维护医保基金安全意识，促进医保行业自我规范和自我约束；继续加大欺诈骗保宣传力度，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围，努力构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

（五）实民生工程大病保险制度；强化协议医药机构管理，加大医务审核力度，配合市局基金监管科，加强全市定点医药机构的日常监管；门诊慢特病规范管理工作。全面推广门诊慢特病线上申报；持续强化行风建设工作；深入推进DIP支付方式改革,争取2022年将淮南市所有住院医疗机构全面纳入DIP付费。

（六）抓好医保待遇保障，贯彻落实省医保局医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案，建立健全职工医保门诊共济保障机制，做好基本医保待遇政策省级统筹前期准备工作，统筹全市开展城乡医疗救助民生工程。

（七）持续强化行风建设工作。加强窗口人员教育培训，业务指导，开展“岗位大练兵”活动，对业务知识和服务能力进行考核，全面提升工作人员的内在素质。定期梳理窗口工作中常见问题，及时更新梳理。将医保服务向下延伸至街道（乡镇）、社区（村）、医保便民服务站，打造群众身边的服务渠道，使群众可以就近办理医保业务。同时增加自助服务机数量，逐步将自助服务机安装、部署至区、县、街镇、村居及医疗服务机构，方便群众办事。

（八）巩固医保脱贫成果与乡村振兴有效衔接。按照省局统一部署，优化调整现行健康脱贫综合医保政策，在坚持基本医保制度普惠性的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。稳定实现应保尽保，坚持分类管理，分层保障，精准发挥医疗救助托底保障功能。建立防范化解因病返贫致贫长效机制，提升医保公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进。

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xxxx年是贯彻党的十九大精神的开局之年，是改革开放xx周年，是决胜全面建成小康社会、实施“十三五”规划承上启下的关键一年。今年，在区委、区政府和区人社局的正确领导下，在市医保局的业务指导下，我局以_新时代中国特色社会主义思想为指导，以完善制度、强化管理、优化服务为手段，以保障广大参保人员的医疗待遇、维护社会稳定为目标，强化基金监管措施，提升经办服务水平，各项工作取得积极进展。现将xxxx年工作情况和xxxx年工作计划汇报如下：

一、民生工程完成情况

（一）基本医疗

1、扩面。截止到xx月底基本医疗保险参保人数为xxxxxx人，完成全年任务的xxx%（其中：城镇职工基本医疗保险参保人数为xxxxx人，城乡居民基本医疗保险参保人数为xxxxxx人）。

2、征收。截止到xx月底城镇职工基本医疗保险基金征缴万元；城乡居民基本医疗保险基金征缴万元。

3、支付。截止到xx月底城镇职工住院支付xxxx人次，基金支付xxxx万元，城乡居民住院支付xxxxx人次，基金支付万元。

（二）工伤保险

截止到xx月底工伤保险参保人数为xxxxx人，完成全年任务的xxx%；基金征缴万元，完成全年任务的xxx%。共有xxx名参保人员享受工伤保险待遇。支付工伤保险待遇万元。

（三）生育保险

截止到xx月底生育保险参保职工xxxxx人，完成全年任务的xxx%；征收生育保险费万元，完成全年任务的xxx%。支付生育保险待遇xxx例，支出生育保险待遇万元。

（四）上缴风险调剂金

上缴城镇职工调剂金万元、城镇居民医疗保险调剂金万、工伤保险调剂金万元、生育保险调剂金万元。

二、工作做法

（一）做好城镇居民参保银行自主缴费工作

（一）要加强医疗保障政策宣传。

医疗保障是一项民生工程，惠及全体城乡居民充分利用多媒体、智能化平台宣传医疗保障政策的同时，发挥村组、社区基层组织的作用，结合农村居民、老年群体容易接受的传统宣传方式开展宣传，力争做到医保政策家喻户晓，保障对象应保尽保，医疗机构、定点药店有章可循、规范经营，参保人员清楚受益、明白消费。

（二）推进县域内医共体改革

建立健全部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套，强化医保、纪检、卫健、市管等部门的综合协调，凝聚医保制度改革的强大合力。推进县域内医共体改革。进一步优化职能、理顺机制、畅通运作。

（三）进一步强化基金监管。

医保基金是人民群众的“保命钱”，要探索建立第三方监管机制和基金收支、管理、监督情况公开公示机制，聚焦临床需要、合理诊治，强化部门协作，建立联动机制，对过度诊疗、重复收费、欺诈骗保等违法违规行为要严格查处，并做好以案释法教育，形成震慑。

（四）推进医保参保、缴费、结算信息化。

根据上级要求，认真做好城镇居民基本医疗保险登记参保缴费工作，统一参保缴费工作流程，完善医保信息系统，建立全市统一的医疗保险数据库。根据《关于做好流动就业人员医疗保险关系转移接续有关问题的通知》，进一步明确法定劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险的，符合退休条件时按城镇职工基本医疗保险相关规定，享受城镇职工基本医疗保险待遇。

（五）推进城镇居民大病保险工作。

减轻参保居民大病医疗费用负担。通过市局统一组织，开展市城镇居民大病保险服务公开招标采购。中标单位确定后，即督促中标单位尽快签订项目服务协议，明确权利义务，迅速开展大病保险待遇赔付工作，确保所有大病患者均按时获得待遇补偿。

（六）继续完善困难群体的医保工作。

进一步完善“基本医保+大病保险+医疗救助”的医疗保障体系，稳步提高医疗保障水平；认真落实健康脱贫工作，管好钱、算好账，规范支出，实现精准脱贫与乡村振兴有效衔接。

（七）推进药品及高值耗材带量采购工作。

按照上级要求落实更多批次的药品及高值耗材的带量采购工作。做好收费项目的申报工作，加强医药服务管理，做好采购数据监测，保障药品供应同时对医疗机构价格执行情况进行督查。

以下是与2021年医保局工作计划相关的文章

（1）制定门诊特定病种管理办法。结合我市实际，制定《关于印发的通知》，为推进基本医疗保险省级统筹做好充分准备，进一步提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担。

（2）全面落实门诊慢性病长处方。对病情稳定、需要长期服用固定药物的慢性病患者，根据病情需求，取药量放宽至三个月，满足门诊慢性病患者用药需求，切实解决参保人员就医用药困难问题。

（3）落实“两病”门诊待遇保障。一是提高“两病”人员门诊统筹待遇额度。二是将高血压和糖尿病纳入门诊特定病种范围，扩大待遇范围。三是完善医保政策，实现群体全面覆盖。

（4）实现职工医保与生育保险合并征缴。从2021年10月1日起，我市正式实施职工医保与生育保险合并征缴，实现参保登记、基金征缴管理、医疗服务管理、经办信息服务四统一。

（6）调整城乡居民医保和大病保险待遇。印发《关于调整我市城乡居民基本医疗保险与大病保险待遇标准的通知》，从2022年1月1日起，调整我市城乡居民医保的有关待遇，合并高额补充医疗保险与大病保险，统一待遇标准，调整城乡居民基本医疗保险的年度统筹封顶，进一步理顺我市基本医疗保险与大病保险的运行机制。

（7）规范异地就医管理办法。印发《阳江市基本医疗保险异地就医管理暂行办法》，并配套出台《关于明确我市异地就医备案有关事项的通知》，进一步规范我市异地就医政策，加强异地就医管理，提高医保基金使用效率，优化经办服务，保障参保人员权益。

（8）调整职工医保缴费政策。调整职工基本医疗保险用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。明确灵活就业人员参加职工医保，以个人申报的工资收入为缴费基数。

（9）贯彻落实《广东省生育保险规定》。以市政府名誉印发《阳江市人民政府关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》（阳府〔2021〕54号），明确自2021年10月1日起执行《广东省生育保险规定》（第287号令），全面贯彻落实生育医疗保障待遇。

（10）指导推进普惠型商业健康保险。联合市农业农村局、金融局、阳江银保监分局共同指导，推进阳江首个普惠型商业健康保险“阳江市惠民保”于12月15日正式在本市上线，进一步提高我市基本医疗保险参保人综合保障水平，切实减轻广大人民群众医药负担，上线30天，参保规模已达到万人。

（二）推进医保信息化建设

1.上线国家医疗保障信息平台。积极做好国家医疗保障信息平台阳江上线相关工作，并于2021年4月1日顺利上线，成为全省第10个全流程全层级上线国家平台的地市。实现了全市114家医疗机构和600多家定点药店平台全覆盖，破解了医保信息系统存在标准不统一、数据不互认等问题，为270多万参保人提供更方便快捷、优质高效的医保服务。

2.实现医保个人账户资金为家属缴纳城乡居民医保。根据_办公厅有关文件精神，开展职工医保个人账户资金为配偶、父母、子女缴纳城乡居民医保试点工作。经过连续4个月的系统改造、测试，及与省、市税务部门沟通协调，我市于2021年12月正式启动该项业务，成为全省第一个实现医保个人账户资金为家属缴纳城乡居民医保的地市。

一是强化购药监管，落实防控措施。对购买退热药、止咳药、抗腹泻药等的人员严格落实实名登记制度。7月28日各定点药店“一退两抗”购药登记情况及从10月13日起开始通过安徽省药品零售登记与动态监测系统统计，截至目前，全市从药店购买“退烧药”143241人次；全市从药店购买“止咳药”97611人次；全市从药店购买“抗腹泻药”36893人次。

二是组织全市医保系统人员开展定点医药机构全覆盖检查，督促定点药店认真落实疫情防控各项要求。截至目前已现场督查定点医药机构825家，实现全覆盖，对2家严重违反疫情期间管理要求的定点药店暂停医保结算关系1个月。

三是稳步做好疫情防控和疫苗费用拨付。认真落实防控措施要求，降低新型冠状病毒核酸检测费用至50元/次，明确新冠肺炎疫苗接种费用10元/计次，且全部由医保基金承担。及时上解亿元至省医保局用于支付新冠疫苗费用，为新冠疫苗免费接种保驾护航；向120余家接种单位，共计支付接种费用3321万元，惠及万人次。确保接种工作全速推进。

7月28日开展新一轮现场全覆盖督查，督查内容包括药店有无隔离措施、工作人员及购药人员是否做好个人防护、是否对定点医药机构进行实时监控，人员信息登记是否完整、防控宣传劝导工作是否到位等相关情况。同时对8家定点医药机构未严格落实防控措施通过医保视频监控系统施进行电话告诫，确保疫情防控不留死角。