介入诊疗质量工作计划(推荐12篇)

我接到了四川大学华西医院寄来的进修通知书。内心情绪如海上波浪跌宕起伏;感激：医院领导、科室主任和护士长给予我外出进修学习的机会;担忧:学习结束后不能带回新的知识;开心：能与同科室的医生在同一个地方共同学习彼此会有帮助;不舍：要离开才一岁半牙牙学语的宝宝，不能每日陪伴他。9月伊始，我还是踏上了开往成都的客车开始了进修学习的生活。来到一个陌生的城市;接触到一群陌生的人;在一个陌生的环境里工作，心中的紧张油然而生。随着时间的推移，由陌生到了解再到熟知;时光竟如箭飞逝，半年进修学习已经结束，而我的内心从开始就记忆犹新。

一.信息化管理：电子医嘱，电子病历，pda(掌上电脑)

1.医生下达电子医嘱后护士站电脑床位一览表上就会在相应的床位上显示一个“铃铛“的标示，提示有新医嘱。处理后的医嘱”铃铛”会自动消失。长期医嘱，临时医嘱，新开的长期医嘱，新开的临时医嘱，停止的医嘱都会有不同的颜色进行区分，便于工作人员分辨。

二.“感控从我做起”(这是华西医院在开展医院感染控制相关活动时的倡导口号和主题思想)

月开展了第二届“感控宣传周“活.11月22日下午2点在华西临床教学楼多功能厅拉开帷幕。内容有专家讲座，有奖问答，闯关游戏等多种丰富的专题活动。

2.华西医院感染管理科经常对全院医务人员及保洁人员进行院感知识的培训。

3.床单位消毒彻底，病人出院后有专用的床单位消毒机对病床，被褥，枕芯进行消毒;

4. 陪伴床由该病区护工统一管理，按时发放登记并定期消毒;

5.病区里的每一张病床都放了手快速消毒剂;以提醒和方便医护人员及时进行手卫生消毒。每一台治疗车都备有消毒液便于及时清洁。

6.对于特殊感染的病人如：绿脓，鲍曼等都有醒目的隔离标识。 (尽管如此，我在icu进修期间的一次皮肤采样竟然在一位进修医生的脸上采到了鲍曼)

三.优质护理服务

1.工作人员充足，工作细化(呼吸科共有87张床位，分成四个小组一个护理小组每天会有二至三个护理人员，上午还会有个中班护士输液。中班都由4名护士上，每一个人分管一个组。夜班的工作人员更是充分，有三名夜班护士还有三个加强班。不会急诊收病人，床位都是通过预约的，要有出院才会收新病人;如果是病情危重的患者都会送往重症监护室。)

2，基础护理

1.)每一位病人穿病员服，脏后及时更换。

2.)为保证病人的头发、口腔、指(趾)甲以及皮肤清洁、尽

量使病人舒适。icu的护士在每天中午和下午交班的时候都

会为所管病人行床上擦浴。另外每一天都安排有一组护士上

基础护理班，负责更换床单元，剪指甲等。

3.)各种管道标示清晰，胃管、尿管都会在末端写上留职日期，

以便于及时更换。对于需要同时用几种药物分别微量泵注射的

患者，在每一个注射器上都会据药物的名字贴上相应颜色的标

签;每一次更换延长管和三通阀时在其末端写上更换的时间。

4.)加强巡视，贴近病床，减少或杜绝呼叫。(但也有漠视呼叫的情况)

5.)留置针正确留置，穿刺点无红肿、疼痛现象，时间标示清楚，保.留72-96小时

6.)做好安全防范，防止病人跌倒、坠床

3.健康教育

四.病房整洁温馨(病房清洁保持得非常好，因为整天都有保洁员定时清扫、处理垃圾;每一间病室都有洗浴间，还有地灯以及少量的画做装饰体现了人文关怀)

五、关键词

1、微笑服务

带我的老师姓杜，整天都笑眯眯的;我们小组的病员都很喜欢她;我也很喜欢她。在跟她学习的三个月中让我学会了怎样与病人有效的沟通：微笑，不愠不火，耐心就是最好的武器。

2、呼唤式护理：

这是icu的廖护士长提出的。就是对所有重症监护的病员(包括镇静镇痛的病员)做任何操作和护理时都要呼唤病人的名字。这充分体现了人文关怀同时也让我深思：当我们面对普通病房里所有清醒的病员时，是否更应该多一句问候，多一句关心?

3、“在岗在状态”

这个词语是我在icu进修期间最常听到的，几乎每一周的晨会中至少有一次会听护士长提到;也就刻骨铭心了。

4、合作。

后勤服务工作做的很好。除了医院环境打扫的非常干净之外;每一位病员做b超，ct等检查都是由工人护送;临床收集的标本以及所需用药都会及时送出和送达。

一、 思想政治方面

利用空余时间多看看新闻联播，了解一下政治时事。多和幼儿园的党员老师沟通，吸收一些比较上进的、比较新颖的思想和教学理念，多多向党靠拢!

二、 业务工作方面

1、 扎实自己的基本功，利用空余时间练习钢琴或画画等专业技能，多看一些文学书籍，提高自己的自身修养

2、在活动中，学习新课程标准中的改革要求，大胆尝试、创新，使教育教学有新的突破。

3、努力争取多一点外出听课学习的机会，获取新的教学信息，提高课堂教学效果，同时积极参加幼教办组织的各种培训。

4、多看一些有关教学方面的书籍，以此来提高自己的业务水平。

5、参加教研教学活动中，争取要积极发言，并注意吸取别人的意见，取长补短，提高自己的教学水平。

三、 学历进修

本人已经获得了汉语言文学的本科文凭，还向继续努力，争取再考一个与本专业对口的学前教育本科文凭。

半年来，在院领导的正确领导下，在各职能科室的共同指导帮助下，通过全科人员的共同努力，超额完成了上半年医院下达的各项工作任务及二甲复审工作，并且未出现任何医疗差错事故，为进一步提高医护质量，全面提高医护人员的整体素质，实现医疗质量和安全的持续改进，使下半年的工作取得更大的成绩，现将20__年度工作总结如下：

一、加强政治思想学习，强化服务意识。

全科人员认真学习党的路线、方针、政策，深刻领会党的十八大精神，积极开展“三好一满意”活动及二甲复审工作。在工作中拒绝商业贿赂，加强行风建设，爱岗敬业，无私奉献，牢固树立全心全意为病人服务的宗旨，积极参加医院组织的各种形式的培训班及职业道德教育，努力解决看病难、看病贵的问题，为病人提供优质、快捷、全方位的医疗护理服务，为让病人看病放心，花钱明白，检查合理检查，合理用药，规范收费。检查以病人为中心，以质量为核心，努力构建和谐的医患关系。对工作中发现的问题及时解决，半年未发生任何医疗差错事故。半年来在医疗质量、护理服务及科室环境等方面都有了较大的提高和改善，受到了病人及社会各界的好评。

二、认真贯彻执行个项医疗法规，严格执行院内各项工作制

为确保医疗安全，全科人员认真学习、贯彻、执行各项医疗法规，积极参加医院职能科室组织的各项医院法规的学习培训，强化依法办事，工作有章可循。严格遵守院内的各项工作制度，加强劳动纪律的管理。全科人员均能自觉遵守院内各项工作制度，做到出满勤、干满点，无耻到、早退等违纪现象发生。科室大多数通知经常加班加点，放弃节假日休息，不计较个人得失。廉洁行医，无以医谋私、损害病人利益的现象发生，坚决抵制商业贿赂。

三、加强科室管理，超额完成全年工作任务。

定期召开科务会，传达院领导的各项工作安排及科室工作安排。质量管理小组每周进行一次医疗护理质量检查，对存在的问题及时解决处理，确保医疗安全。

在二甲复审工作中，遵循PDCA循环原理，结合本科实际，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，使本科的医疗质量和安全的持续改进有了极大的提高和完善。

肾内科在人员少、床位少、透析机少疾病人多的情况下，克服困难，全科人员加班加点的工作，超额完成了上半年的各项工作任务，床位利用率260%，半年业务收入约650万元，收治住院病人500余人，血液透析达5500人次。

为保证透析病人的治疗抢救及时到位，对透析机、抢救药品、器械安排专人管理，定期保养，每周检查，使抢救药

品齐备，透析机及各种器械的完好率达100%，同时加强医护人员的培训，熟悉掌握各种器械的操作及一般故障的处理。

四、学习院内感染基础知识，严格技术操作规程。

全科人员积极参加院组织的各项院内感染知识培训班和业务考核，科室每日进行一次院内感染知识学习，每季度进行一次考试。加强科室医疗器械的消毒管理，严格执行各项医疗护理技术的操作规程。

尤其在二甲复审工作中，对全科人员强化了院内感染意识，对手卫生及多重耐药菌的感染的相关知识进行了深刻的学习及领会，人人掌握，人人知晓，在二甲复审工作中，受到上级专家的肯定和好评。

五、积极开展新技术。

为提高尿毒症患者的生存质量，开展了组合型人工肾、血液滤过、血液灌流、腹水回输、血透用股静脉置管、血透用颈内静脉置管、血透用动-静脉内瘘术。成功抢救了多名多器官衰竭、顽固性心衰、重度肝衰、中毒及难治性免疫性疾病患者。同时对部分尿毒症患者开展了腹膜透析治疗。

在20__年度上半年工作中，虽然做了大量工作，取得了一定成绩，但仍有不足之处：

1.对党的工作、方针、政策领悟不深刻，思想保守，缺乏开拓创新精神，新项目、新技术开展的较少。

2.科室管理欠完善，个别医护人员缺乏与患者的沟通，存在医患关系不和谐的现象。

3.个别医护人员无菌操作欠规范。

目前肾内科病人多，但医生少，床位少，透析机少，病人住院难及透析等待的矛盾突出，争取下半年再进一步缩短患者平均住院日、购置新透析机，以改善患者住院难及透析等待的问题。借二甲复审成功的东风，使医疗质量、安全、服务有一个持续的改进和提高，务实爬坡，在以后的工作中争创一流。

随着医学科学的进步，各类疾病不断被攻克，医生们的本领日渐强大。然而呼吸科医生们的情形却并非如此，他们在享受科学进步带来的医技水平提高的同时，也由于对某些疾病看似能治而最终不治的结果使得他们的地位变得岌岌可危。在不久前的全国抗感染会议上，北京大学人民医院医务处副处长、呼吸科副主任曹兆龙在谈到呼吸科医生的处境时感慨地说，“一直以来，呼吸科医生由于只会治肺炎，所以不论是在临床上还是在医院里的地位都比较低。可是现在随着介入、移植等治疗的增多，肺部感染患者的情况变得越来越复杂，呼吸科医生连肺炎也不会治了”。此言一出，立即引发了在座医生的一片唏嘘。那么呼吸科医生现在究竟是何现状呢?为此，本刊记者采访了几位呼吸科医生。

呼吸科医生在进步

友谊医院呼吸科副主任医师刘松认为，随着医学科学的进步，呼吸科医生的诊疗技术水平也有一定程度的提高，只是进步相对缓慢一些，不似心血管科，介入手术一实施，某些心血管疾病便立即取得立竿见影的效果。

“内科不治喘，外科不治癣”、“医生不治喘，治喘丢了脸”，诸如此类的顺口溜对于一些中、老年医生是耳熟能详的，也是当时哮喘难治的真实表述。过去呼吸科医生认为哮喘就是气管痉挛所致，是感染，治疗采取的是全身性的激素疗法，对人体的副作用很大，疗效却不理想。近一、二十年医学界对哮喘发病机制的认识逐渐清晰，认识到哮喘的本质其实是一些特定炎症细胞参与的气管的非特异性炎症，基于此种认识，采取更有针对性的局部吸入激素的方法治疗，而且选取的是高度脂溶性的激素，保证激素进入气管后只在呼吸道上皮细胞局部发挥作用，而不吸收入血。与过去相比，激素导致的全身性的副作用小了很多。

现在，除却治疗哮喘的用药更加科学有效之外，局部用药的吸入的装置也科学了很多。众所周知，哮喘属于下呼吸道的病变，下呼吸道的直径只有2-5υm，气雾剂喷出的颗粒既不能太大，也不能太小。颗粒太大进入不了下呼吸道，便在上呼吸道沉淀下来，起不到对哮喘的治疗作用;颗粒太小则直接进入到肺泡里，不仅起不到治疗哮喘的作用，而且还会吸收入血液，引起全身性的不良反应。过去的装置激素颗粒很大，喷出来时都能看到明显的气雾，现在新气雾剂的颗粒则能保持与下呼吸道直径相符的大小，便于吸收，哮喘的治疗效果和预后都明显改善。现在人们在门诊能看到大量的哮喘病人，因为他们不再象过去那样需要住院治疗或是病情突发总需要看急诊，而只要过一段时间来开些药就能很好地控制病情了。 过去如果气管腔里面长一个良性的东西，手术治疗不仅需要把长了东西的这段气管全部切掉，而且气管下边的肺组织也要切除一部分，损伤很大，瘢痕也很大。而现在只需将气管镜沿着气管送下去，把局部烧灼掉就可以。刘松过去曾遇到一个患者需要做气管插管，插管后气管有些损伤，这很难避免，但恰恰这是一个瘢痕体质患者，因气管插管导致的气管损伤修复后形成了瘢痕，后来瘢痕越来越大把气管腔堵了。当时没有很好的办法，只能采取手术切除，瘢痕非常靠近声门，最终只能把声门也一起切除掉，患者从此不能发声。不仅如此，由于气管插管的很长的一段都需要切除，切除后没有人工气管代替，患者不能随意昂头，生活质量变得很差，而这也成了留给刘松的一个很大的遗憾。如今他感慨地说：“如果把那个病人放到已经有了成熟介入治疗的现在，就不必那么痛苦，只要做个支架介入，将气管撑起来就可以了。”

在呼吸科诊疗技术逐渐进步的同时，呼吸科医生也遭遇了日益严峻的新挑战。吸道是一个开放的器官，外界的致病菌随时都可以进入，呼吸道的感染本是很常见的事情。但由于广

泛的细菌耐药变异，移植、介入等增多所致的重症肺炎，痰标本不合格引发的错误使用抗生素都导致呼吸科医生的艰难处境。

挑战之一 痰标本无效致不合理用药

根据相关诊疗指南要求，肺部感染性疾病住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道痰标本的病原学检查，依据检查结果选择抗生素，然而作为最方便且无创伤性的病原学诊断标本却存在诸多问题，直接影响治疗用抗生素选择的正确与否。

曹照龙提到，现在医院里需要让患者留取痰标本时，护士将一个小瓶交给病人就完事了，事实上很多年纪较大的病人根本不能将痰吐到小瓶里去，这样既不能提取到有效的标本，还造成对病房的污染。有时好不容易获得了有效的标本，细菌室的医生却不能及时检测，待到检测时，痰液里的细菌都已经_了，又成了无效标本。

刘松还告诉记者，现在所获得的痰标本更多情况不是来自下呼吸道的痰液而是口腔里的唾液，由于口腔里也存在很多致病菌，这种情况之下培养出来的结果丝毫不能说明问题。此外，下呼吸道的痰咳出来时必然要经过上呼吸道，上呼吸道是也是有细菌存在的，下呼吸道的痰液就会因此而受到污染，再加上上呼吸道大量菌群对其生长的抑制，致最终痰培养的阳性率并不是很高，即便培养出来也不是优势菌群，未必能说明病人感染的真实情况。可是很多呼吸科医生却将培养结果当作是“宝贝”，选用抗生素时完全按痰培养结果走，今天是大肠杆菌、明天是绿脓杆菌，后天又是白色念球菌了，抗生素也跟着换来换去，用的却是无一正确。

北京大学人民医院也认识到了这个问题的存在，为了保证送到细菌室的痰液是合格的痰标本，20之前该医院要求痰液送到细菌室之前，技术员必须要先做个痰涂片，检测柱状细胞和鳞状上皮细胞的比例，从而鉴定患者的痰液是否来自于下呼吸道，是否属于有效标本。但往往是在这途中就遭到污染而影响结果的准确性，后来索性也不做了，结果送达细菌室的标本有一大半是不合格的。

挑战之二 细菌耐药致治疗无效

作为需经常使用抗生素的科室，抗生素的耐药性也给呼吸科医生带来了无尽的烦扰。曹照龙最近遇到了这样两个病例。一个是糖尿病合并肺炎(左肺)的vip患者，医生对他的救治可谓是竭尽全力，抗阴性菌的药、抗阳性菌的药以及抗真菌的药都用上了，但是十天后通过照片子发现病人的病情还是进展了，不但左边的肺炎没治好，右边的肺也发生了实变。曹照龙心里明白，“出现这种结局，其实病人离死亡就差一小步了”。果然，尽管后来给这名患者做了气管插管，上了呼吸机，但还是不治而亡了。还有一名哮喘病人，在外院住院一个月后因疗效不佳转入北大人民医院。呼吸科给予了大量的激素治疗(80mg)，但是收效甚微，3天后，病人出现了发热伴肺部影像学的改变。

曹照龙表示，象这例患者这样一轮一轮的抗生素用上去，病人反应不好，除病人基础状况特别差外，多半是由于细菌的耐药性所致。通过1994年-年这十年对抗生素耐药性的监测发现，没有一个抗生素对细菌的敏感性处于一个水平状态，或是敏感性有所恢复，几乎所有抗生素的敏感性无一例外地都呈下降的趋势。呼吸科医生所面临的就是：一方面，医生现在使用的武器和过去相比越来越差了;另一方面，细菌耐药的形式则是芝麻开花节节高，一年比一年更严峻，这种相反的走势导致临床医生面临了杀不死细菌、控制不住感染的严峻挑战。

在细菌耐药性日益严峻的形势下，临床医生对该如何选择抗生素、怎么解决病人的问题

充满困惑。“现在我们在遇到高龄肺炎病人跟家属交代预后时，病人家属常常感到非常不解：‘不就是个肺炎吗?我们相信你们大医院的水平，也不怕花钱，但怎么会越治越差呢’?每到这种时候，我们都无言以对，该怎么解释呢，说医生没本事还是说细菌耐药?现在我们科的医疗纠纷有个基本规律，如果病治好了，即使病人花了很多钱，也没有纠纷;如果是花了很多钱，病人又死掉了，肯定是要发生纠纷的。正是由于这么多耐药细菌的出现，给我们临床医生带来了很大的困扰。”曹照龙无奈地说。

挑战之三 重症肺炎增多拉高肺炎患者死亡率

肺炎难治除却细菌耐药的原因，和重症肺炎的日益增多也不无关系。刘松认为，重症肺炎的增多有特定的社会因素，现在社会老龄化问题严重，七、八十岁的老人比比皆是，过去年代能活这么久的老人屈指可数，年纪一大各种心脏病、肾脏病、脑血管病等合并症就随之增多。同时，随着目前激素类药品在各科室的广泛应用，肿瘤化疗患者的增多，器官移植、骨髓移植的普遍，导致免疫缺陷的病人大量出现。而这些人肺部一旦出现炎症很容易进展为重症肺炎。

曹照龙表示，现在经常有做器官移植、骨髓移植手术的大夫指着他说：“你必须把‘这个肺’给我弄好，要不然我们器官移植、骨髓移植手术都做的非常成功，结果却都死在肺上。”曹照龙心想：如果这个病人没有器官移植、骨髓移植，他的肺也很好弄，正是由于介入治疗、移植治疗的增多把呼吸科医生推到了风口浪尖上。

刘松在门诊看病时曾遇到一个发烧十多天不退的病人，做了个胸片发现是肺炎并合并有肺间质的改变，同时病人还伴有腹泻、无力。当时门诊不太认识这个疾病，考虑可能是十几天抗生素的使用导致了抗生素相关性腹泻，于是收入院治疗。入院常规检查发现hiv呈阳性，可是患者并没有交代有艾滋病病史，又复查了一遍结果还是阳性。按规定上报后，北京市疾病预防控制中心工作人员过来一看，说这个人早就在cdc备案了，是个_，并指着坐在他床旁的人说，那便是他的性伴侣，也是在cdc备了案的艾滋病患者。如今我国的艾滋病患者越来越多，这样的患者在门诊治疗而又不主动交代病史，肯定会被当作是难治性的重症肺炎。

曹照龙认为，现在呼吸科的疾病呈复杂化趋势，来了一个患者究竟是不是感染，属不属于重症感染，临床上怎么治疗，不应该仅仅是呼吸科医生的事情，而应该由临床医师、药师、细菌室工作人员一起商讨，共同决策，只有多方协作才能改善病人的预后。

1、思想更新、转变观念，营造人文氛围

提高思想认识，明确内涵和工作目标，让护士真正理解基础护理是自己的本职工作；提倡以人为本，人性化服务，体现人性情感关怀，关心病人，尊重病人，以病人的.利益和需求为中心，建立融洽的医患关系。

同时让护士走出误区：夯实基础护理不是无陪护，而是扭转家属承担生活护理的局面；护理文书不是不写而是简化；护士不是单纯给病人洗头洗脚，而是通过洗头洗脚这些看似简单、技术含量不高的工作来深化基础护理，来观察、发现病人的病情变化；护士不是不搞科研，而是高级护士更加贴近临床、贴近患者。将人性化的护理服务贯穿于病人住院的始终。在护理人员中形成“重基础、重人文、重服务”的良好氛围。

2、重视细节，保障安全优质服务

另外，还要强调对基础护理的督导检查，逐步将基础护理工作由被动变为主动，由督促变习惯，使以前的“要我做”转变为“我要做”，积极为病人着想，把病人的需求时刻放在第一位。并将基础护理和人文关怀贯穿于护理全过程。

3、加强健康教育，和谐护患关系

自患者入院开始到出院，期间的饮食、用药、治疗、护理、检查、手术等一系列相关知识，护理人员应及时与患者和家属沟通交流，把健康教育贯穿于整个病人住院的全过程，并做到出院随访的健康教育工作，为患者提供人性化优质护理服务。

4、强化“三基三严”训练，提高业务水平

严格的“三基三严”训练是医院生存和发展的基础，医院示教室对不同资质的临床护士都有不同的训练考核要求，临床护士会定期培训、考核；护理部主任、大科护士长定期组织检查和考试；病区护士长不定时进行检查考核工作的落实情况。

层层把关，使护士在思想上、行动上都真正的认识到基础护理工作的重要性，变被动为主动，自觉完成每一项基础护理工作。

5、调整工作模式，实行护士分层管理

根据科室具体情况把护理人员分为2个护理责任小组，每组设组长1名，负责病区二分之一病人的管理，由护理组长负责，责任分工细化，目标明确，并根据护理人员的工作能力、个人特长和资质分管不同病情的病人。

小组人员既分工明确又相互合作。实行分组包干、分床到护、责任到人，相互协作，24小时负责制的连续优质护理服务；进行弹性排班，加强晨、晚、午间护理人员，为重病人、术后病人和生活不能自理病人的生活护理；实行责任护士全面落实所管病人的质量措施、病情观察、特殊检查、基础护理、生活护理、心理护理、健康教育等工作。

扎扎实实落实病人的基础护理和生活护理工作，让病人放心、让家属安心；确保基础护理和各项治疗、护理措施落到实处。

护理安全是医疗安全的一个重要组成部分。为了认真落实患者安全目标，确保护理安全，避免发生医疗纠纷及差错事故，特制定20xx年护理安全工作计划，各科室要认真执行，防范护理安全事故发生。

一、加强学习，提高安全意识，严格依法执业

各科室定期组织护理人员进行护理安全学习，至少每月一次，并严格进行考核。以增强安全意识。同时加强法律法规的学习，严格按照规定执业，不得违反操作规程，禁止不具备护士执业资格和非在本单位注册的人员独立从事护理工作。

二、以患者十大安全未目标，严格执行各项护理措施。

1、建立患者身份识别制度，尤其在急诊，重症精神病室，电休克治疗室等重点科室，至少要有两种（姓名，性别）识别患者身份的方法，严格查对，避免发生差错事故。

2、严格执行特殊情况下的有效沟通，确保正确执行医嘱。尤其是在抢救病人时，对医生下达的口头医嘱护士必须复述一遍，双方确定无误后方可执行，并保留用后的空安瓶，抢救结束，要督促医师补开医嘱，一般情况下，不得执行口头医嘱。

3、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求，防止交叉感染。护理人必须人人都能熟练进行洗手操作，清楚洗手的指证。

4、提高用药安全，加强药品管理，执行的过程中严格做到“三查八对”，防范差错的发生，同时要密切观察用药后的效果及反应，避免配伍禁忌。

5、防范与减少患者跌倒及压疮事件发生，建立跌倒、压疮风险评估与报告制度和程序，采取有效措施。

6、主动报告医疗安全不良事件，建立护理不良事件报告制度，鼓励主动报告，对瞒报的要严格进行惩处。护理部每季度组织病区护士长进行护理不良事件讨论，查着原因，进行整改。各科室要针对发生的事件组织本科室护理人员进行讨论分析，并将讨论结果上报护理部。

7、鼓励患者参与医疗安全，在病房内的走廊、卫生间，洗漱间，开水间等处，要有安全警示标识，同时对病人也要进行安全教育。

三、加强病房管理，防范意外事件发生

1、根据精神科护理特点，做好病人的管理，交接好病人的人数，保管好交接班钥匙。病房内禁止吸烟，尤其是库房，杜绝火灾隐患。

2、科室内要加强危险物品的收捡，病人入院，或外出活动回来，均要严格检查，防止将危险物品带入。家属带来的物品食品，必须经过当班护士检查后方可交与病人。

3、护理部不定期随机抽查各病区护士长执行安全检查情况（查记录），实地抽查病人活动环境、病区内环境、病人床单元等，发现安全隐患及时指出，并要求护理人员立即清除，不得延误。

4、要求护理人员严格执行各项护理工作制度，自觉规范护理行为，护士长要把好护理人员执行制度关，经常督促检查，保证制度执行到实际工作中，避免差错事故发生。

5、做好“四防”工作，对有自杀、伤人、毁物、逃跑企图意念强烈、新入院、病情危重者禁下大院。加强巡视，严密观察病情变化，发现病人有自杀、自伤、伤人、毁物要及时制止，病人逃跑要沉着、冷静地分析，采取措施及时追回病人。避免意外事件发生。

护理安全是是护理工作的重要部分，在医疗纠纷频发的今天，我们更应该抓好护理安全，为病人服好务。

为加强医疗质量管理，规范医疗行为，严格医疗规章制度，确保医疗安全，狠抓各项规范措施的建立、完善和贯彻落实，为患者提供安全、优质、高效、全方位的医疗服务，为我院“二级”甲等中医医院复评顺利达标，特制订20xx年度医疗质量控制管理工作计划：

一、强化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进，不断提高医疗质量：

2、医疗质量监督控制管理以零缺陷为目标，以预防为主，重基础质量和环节质量的控制管理，防患予未然。

3、以国家及省级有关医疗质量标准为主要目标进行质量控制管理，建立健全医疗质量责任追究制。

4、继续完善质量控制会计、质量分析讲评、质量检查评价、质量信息通报反馈制度，确保医疗质量健康运行。

5、进一步完善和落实单病种质量控制管理。

6、协助医务科建立健全规范化诊疗标准和示范性临床路径。

二、医疗质量控制管理目标：

1、医院质量管理委员会每半年召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题进行评析，并提出具体的整改措施。

2、甲级病历达到95%，消灭不合格病历。

3、自控科控病历率达100%，院控病历率达75%。

4、入出院疾病诊断符合率达到95%，中医辨证论治准确率达到95%，入院三日确诊率达到90%，治愈好转率达到90%，急危重病人抢救成功率达到80%，中医药治疗率达到70%，处方书写合格率达到95%，手术前后诊断符合率达到95%，临床病理诊断符合率达到90%，优势病种中医治疗比率达到75%，门诊中医药治疗率达到85%，病房中医药治疗率达到70%，中成药辨证使用率达到90%。

三、医疗质量控制管理手段：

1、医疗质量与奖金、晋升、晋级挂钩。

2、医务科、质控办等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核，并做好记录，每月刊出一期《质控简报》。

3、医院对医疗质量存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。

4、协助抓好在职教育工作，邀请上级专家来本院讲课、会诊、带教手术以及外出学习人员回院讲课、院内业务学习等形式，使全院人人有学习及接受新理论、新技术的机会，全面提高全院医护人员业务素质。

5、继续强化“三基”培训，从严要求，每月进行三基考核，考试考核内容以“三基”为基础，要求人人达标。

护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理工作计划，制定本计划:

一、护理质量的质控原则

实行分管院长领导下的质量管理监控体系，全面组织落实护理质控措施，加强专项检查、督导、整改，达到护理质量持续改进，确保患者安全。

二、护理质量管理实施方案

（一）补充完善护理质量、安全管理体系，培养一支素质良好的护理质量管理队伍。

（二）进一步完善护理质量标准与工作流程。

1.结合临床实践，不断完善护理规章制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如特、一级护理；基础护理；消毒隔离；护理文件的书写；供应室、手术室、患者十大安全目标等质量评价标准；修订护理技术操作流程。

2.组织护士学习规章制度、新标准、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力、加强护士安全意识、全员质量管理意识。

3.发挥护理部、科室二级质量监控小组及护理骨干的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行科室平时检查与护理部督导相结合，重点与全面检查相结合的原则。护理部每月召开护理质量分析会一次，对每月护理质量检查情况通报，分析产生原因，提出整改办法。

4.把每月质量分析会存在安全隐患问题作为下月质量检查重点内容，加大检查、督导力度，注重实际整改效果。并有检查记录、分析、评价及改进措施记录

5.加强重点环节，重点时段的管理：如合理排班、交接班、夜班、节假日的、新上岗人员的科学管理。

6.做好危重病人、大手术后病人的基础护理与专科护理，加强健康教育，提高病人生活质量。

7.组织学习《患者十大安全目标》，制定质量评价标准，每月进行对十大安全目标内容进行检查、督导；对跌倒、压疮等高危因素进行不间断的评估，及时跟进护理措施。

8.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。

9.建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出改进措施。

（三）加强护士业务技能培训，确保患者安全

1.护理部派干事专门负责护理技能培训工作、拟定年度各层级护理人员培训工作计划，采取先示教、后科室护士长组织培训，护理部抽考和必考相结合的原则。

2.护理部按照“二甲”达标标准细则，每月组织1~2次护理理论学习，并进行考核，注重规章制度在临床工作中的落实。

3.加强专科护士培训与护士进修：拟定8名护士参加伤口、康复、重症、新生儿等专业的专科护士培训。选3~4名护理骨干到省医院、华西医院进修学习3月。

一、背景

全面落实党的十九大精神，以社会需求为导向，以_新时代中国特色社会主义思想为指导，以XX护理事业发展规划为指南，落实“进一步改善医疗服务行动计划”活动，应用新理念、新技术、创新护理服务模式，加强护理队伍建设。发展专科护理，提升护理质量，推动片区护理工作科学、健康、持续发展。打造适应新时代人民健康需求和建设“健康XX”的护理团队，提高人民群众就医获得感，根据护理部的工作，制定本片区护理工作计划。

二、工作目标

（一）履行一岗双责，重视反腐倡廉建设，保持护理队伍清正廉洁。

（二）持续改善护理质量，确保患者安全。

（三）以社会需求为导向，持续深入开展优质护理，创新延伸护理服务。

（四）配合医院的绩效改革工作，做好护士岗位的绩效管理。

（五）加强护理队伍建设，提高护士长、护士工作能力及执行力，人文素养的培养，切实提升护理专业内涵。

（六）推进护理信息化建设。

（七）创新思维积极开展护理科研与教学，推进护理专业发展。

三、护理工作质量目标

（一）各临床科室护理质量控制管理工作目标：

1.住院患者、出院患者对护理工作满意率≥90%。

2.分级护理工作质量合格率≥90%（合格分≥80分）。

3.护理安全质量合格率≥95%（合格分≥90分）。

4.围手术期的护理质量合格率≥95%（合格分≥90分）。

5.优质护理服务质量合格率≥95%（合格分≥90分）。

6.临床科室专科护理工作质量合格率≥100%（合格分≥90分）。

7.护理文书书写工作质量合格率≥95%（合格分≥90分）。

8.仪器设备、急救物品管理质量合格率≥100%（合格分≥95分）

9.消毒隔离质量合格率≥100%（合格分≥95分，其中一人一针一管一用执行率100%）。

（二）特殊区域护理质量控制管理工作目标：

1.血液净化室工作质量总分100分，合格分≥90分。

（三）护理安全管理目标

1.保障患者安全需要：执行患者安全十大目标，规范护理行为，鼓励不良事件上报。完善风险评估，针对存在的薄弱环节，采取积极的防范措施。全院各科室落实患者腕带使用管理制度，严格执行查对制度，提高护理人员对患者身份识别正确性。

2.急救物品齐全，处于应急备用状态，完好率100%。

3.节假日前护理安全工作质量合格率100%（合格分≥95分）。

4.夜间护理工作质量合格率≥95%（合格分≥90分）。

5.输血护理质量合格率≥95%（合格分≥95分）。

6.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

7.患者入院时压疮的风险评估率100%，除难免压疮外，年压疮发生次数为0。

(四)教学、培训工作质量目标

1.临床护理教学工作质量合格率≥95%（合格分≥90分）。

2.护理技术操作考核合格率100%（合格分≥90分）。

3.急救技能考核合格率100%（合格分≥90分）。

（五）护理敏感质量指标

各项数据准确，控制合理。专科护理措施落实率升高，监测正性指标上升，负性指标下降。

四、具体措施

（一）履行一岗双责，重视反腐倡廉建设，年内组织对护士长、护理负责人进行集体廉政谈话1-2次。视具体情况对个别护士进行廉政谈话。

（二）持续改进护理质量，保证安全。

1.片区各科室对本科室实施敏感指标管理，并在20xx年的基础上对“护理敏感质量指标”建立以及监测效果的敏感性、有效性进行分析、修改。护士长定期组织分析、学习、反馈、交流、改善，持续改进。大科每月进行督查。

2.继续实行护理质量二级管理体系，大科-各科室将对照各项质量考核标准遵循PDCA循环模式认真整改，体现持续改进，实行目标管理。

（1）科护士长：组织二级质控，每月全面检查1次。

（2）病区护士长：组织一级质控，每半月全面检查1次，下半月对上半月存在问题重点检查。在20xx年实施的基础上对专科护理质量评价标准与考核标准进行修改。

3.三个专科护理小组修订专科护理质量标准并指导临床有效落实，参与护理质量监控。规范各专科的技术操作流程，提高专科护理质量。

4.鼓励各科室及专科小组开展PDCA、品管圈、专案项目改善活动，开展项目≥1-2项，参加护理部的展示。

5、鼓励护士参加医院10个专科护理小组，提高专科护理质量。

（三）以社会新需求为导向，持续深入开展优质护理，延伸护理服务。

1.认真贯彻落实《优质护理服务评价细则》，实施“以病人为中心”的优质护理。责任护士落实整体护理包干制，每位护士分管8-10名病人，有效落实责任制整体护理。

2.充实护理人力，满足临床工作要求。力争普通病房护士与实际开放床位比≥。

3.深入开展医护一体化、护理多学科联合查房。加强督查指导，巩固已有成果。

4.鼓励科室以需求为导向开展专科特色护理，丰富护理专业内涵。

5.优化病人服务中心工作流程，为出入院病人提供“一站式”服务模式，改善服务品质，提供优质护理服务。

6.拓展服务领域，实现优质护理资源下沉。举办糖友之家、肾友之家、地贫之家等多种形式的讲座，提供面向人民群众的护理服务。

（四）加强护理队伍建设，提升护理专业内涵。

1.创建一支出色的护理团队。

（1）完善专科护士的管理体系

①按照《xx专科护士考核认证管理办法实施细则》等要求，对专科护士进行使用和管理，为专科护士搭建平台，制定及完善相关制度，促进专科护士的持续成长和不断提高。

②年内培养专科护士3-4名，促进各临床护理专科发展。

③糖尿病小组、血液净化小组、康复专科护士临床培训基地小组开展工作。

④各专科小组有自己明确的工作计划和考核标准，积极发挥专科小组的作用，用专科知识为患者提供专业的护理，对同业的护理人员提供专科指导和帮助。每季度至少组织一次专科小组活动，如专科讲座、专科质量检查。专科小组编制相关的流程、SOP等，促进和提高护理学科的建设和发展。

⑤按《xx专科护士临床培训基地建设标准的通知》，加强康复科的康复护理专科护士临床培训基地的建设，完善各项制度、临床培训内容、临床实习管理规定等。

（2）以岗位需求为导向，实行护理人员分层培训。结合临床需求，举办不同层级的培训活动（详见：护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案）。大科、各病区结合本专科特点进行分层培训。

①基本技能考核：属于规范化培训对象的护士，在年内基本技能操作必须全部达标。其他层次的护士按护理人员继续教育培训计划安排进行。

②加强专科技能的培训：各临床专科重点抓专科技能的培训工作，特别是专科常规操作，以往没有规范培训过的操作，大科、各科制定出周期内专科理论与技能的培训与考核计划，每年组织培训、考核1-2次，科护士长、护士长随机督查培训、考核情况。

③落实《新入职护士培训大纲（试行）》，新护士规范化培训分岗前培训、临床科室轮转两个阶段，制定培训大纲及轮转计划。重点加强对新入职护士、聘用护士、低年资护士的培训考核，强化他们的学习意识，以强化基础护理知识为主，增加培训、考核次数，直至达标。专科理论及专科操作考试、考核合格后才能独立上岗。

④改进培训的方法，开展雨课堂，上半年以耳鼻喉科为试点科室，逐步片区各科室开展，加强课堂互动，提高培训效果。

⑤运用思维导图，强化护理临床思维构建，应用于护理管理、护理查房、护理教学、健康教育。强化护士主动学习的能力，在一定程度上实现隐性知识的可视化、显性化，便于不同年资的护士把握护理工作的重点与方向。

（3）加强护士长队伍管理

①参加护理管理相关知识的培训，提高护士长管理水平，护士长培训率100%。

②一季度参加护士长述职会议，对20xx年护理工作完成的亮点进行总结，提高管理水平。

③进一步提高护士长执行力，落实护理工作目标管理，有年计划、季安排、月重点，月有小结、半年及年终有总结，有达标保障措施，年目标达标率≥95%。

④加强护士长目标管理考核，科室护理质量与护士长考评挂钩等管理指标。

2.大科每两月、科内每月业务学习1-2次，护理查房1次等。

3.鼓励护士参加研究生学历学习，按我院《关于护理研究生教育的相关补充规定》进行筛选及管理。

4.今年计划选送护理骨干2-3人到省内外医院进修培训。大科、病区追踪进修回院后业务工作开展实施落实情况。

5.片区各科室参加院内护理质量改善成果展示评比，争取参加区级以上的护理质量改善成果展示。

6.参加院内举办的临床护理情景模拟演练，以解决病人的实际问题为主线，以临床真实的护理情境来展现“情景演练”过程，争取参加全市的临床护理情景模拟演练。

（五）加强科研工作，激发护理创新活力。

1.加强与柔性引进人才团队的交流与沟通，利用其优势，争取区级护理科研立项及评奖，XX市科研立项3-5项，通过验收2-3项。

2.鼓励护理人员在临床实践中发现问题，开展护理工具小改革、小发明，鼓励申报实用新型专利，争取获专利1-2项。计划上半年参加创新大赛，包括护理技术、用具革新、工作流程、护理质量改善项目等，争取转化专利或参加全国护理质量大赛，提升医院护理服务竞争力。

3.鼓励护理人员积极撰写护理学术论文，要求副主任护师以上职称每年在省级以上医学杂志发表论文一篇以上，护士长及本科学历(第一学历)以上的护士争取每两年在省级以上医学杂志发表论文一篇以上，晋升护师、主管护师者争取在公开发行的医学杂志上发表论文一篇以上。争取更多的护理论文在核心期刊发表。

4.争取年内举办1期区级以上继续教育学习培训班。

（六）做好教学管理，提高教学质量。

1.指定具有护师职称的护士或大专毕业三年以上、本科毕业两年以上的人员担任临床带教老师工作，定期召开评学评教会，听取带教教师及实习生的意见。

2.各科护士长为总带教老师，重视带教工作，经常检查带教老师的带教态度、责任心及业务水平，安排小讲课，了解实习计划的完成情况，做好出科理论及操作考试。

3.护理部做好实习生的岗前培训工作，不定期下科室检查带教质量，每届实习生实习结束前，组织进行一次优秀带教老师、优秀实习生评选活动。

（七）加强护理信息化建设。

1.协助信息科推行我院护理信息化建设，按医院的计划选择试点科室试行移动护理。

2.根据临床科室的需要，完善专科护理评估单等电子表单。

光阴似箭，岁月如梭。20_年已近尾声，在这精彩纷呈的一年里，我科在医院各科室的大力支持下，全科室齐心合力，坚持以病人为中心，提高医疗服务质量为主题，树立高度的事业心和责任心，努力学习、钻研业务，围绕本科室的工作性质，求真务实、踏实苦干，较好地完成医院下达的各项工作任务，实现了自我价值的肯定并创下良好佳绩。现将本科室的工作总结和科室开展情况作一系统回顾：

一、业务成绩：

20_年1月1日至20_年11月30日以来，介入手术室共完成手术152例，其中外周手术33例，心内手术101例，神外手术18例，开展手术类型共11种，总收入2197055元。外周由去年肝癌与肾动脉破裂两种疾病类型，新开展子宫肌瘤、胎盘植入、下肢动、静脉血栓、锁骨下动脉狭窄、颈内动脉闭塞、大脑中动脉狭窄等疾病的检查与治疗。特别是我科与神经内科达成合作，成功新开展双侧颈内动脉闭塞和右侧大脑中动脉狭窄的全脑血管造影术，我科还完成了左锁骨下动脉狭窄的左锁骨下动脉造影、球囊扩张、支架置入术的介入治疗。 至今，我科室已成功开展的手术有：经导管动脉化疗栓塞术(TACE术)，肾动脉栓塞术，腔静脉滤器植入术，腔静脉滤器取出术，子宫动脉造影栓塞术，左锁骨下动脉造影术及支架成形术，全脑血管造影术，脑动脉瘤栓塞术，冠状动脉造影术和冠状动脉支架置入术。

二、管理工作成效:

为使介入手术室达到规范化管理，我科继续遵循与加强各项管理

工作。如(一)导管室的设施和要求 1. 导管室的区域划分;2.导管室的房间布局;(二)导管室的管理制度、介入导管室工作人员职责、介入治疗紧急意外情况应急预案及处理流程、介入导管室质量安全与管理制度构架与方案，介入导管室手术收治范围等。经过一年多的奋斗，大家深刻认识到介入导管室的工作质量直接影响手术患者的预后及医院的医疗效果。做好介入导管室的规范化管理是保证医疗工作和安全的重中之重。并且，介入导管室是实施介入手术的场所，是发生医院感染的重要部门之一。因此，强化医院感染意识，建立健全各种制度，加强各个环节的消毒、灭菌及无菌技术的实施才能更好更加有效地预防和控制医院感染。

因此，在今年，我科室在管理规范化上，特别是感染管理制度上，有了更为显著的进步。结合去年出现的一些问题，我们制定详细的准则制度，严厉执行，使科室的管理更规范，更合理，更完善。具体措施有：

1、深入贯彻健全医院感染管理体系执行力。

根据_《医院感染管理规范》、《医院感染诊断标准》、《消毒技术规范》、及《医院分级管理要求》等法律、法规及规定，不断完善各项规章制度，制定医护人员职责、医院感染控制方案、消毒隔离制度、医院感染教育培训制度，使医院感染管理工作有章可循，介入导管室相关人员必须熟知并严格遵守执行各项制度。

2、加强医护人员医院感染知识的培训教育工作。

形式多样化，分期分批地给医护人员讲述有关医院感染的专业知识，加强职业道德教育，使医护人员要有高度的责任感，严格遵守诊疗过程中的操作规程，使他们认识到严格执行各种操作规程及消毒隔离制度对预防医院感染的重要性。

3、抓好制度落实，严把监控质量关。

(1)以定期与不定期相结合的方式，检查医院感染制度执行情况以及无菌操作技术、消毒隔离制度等，及时发现工作中的隐患。(2)层层把关，每月对科室消毒效果及环境卫生学采样监测，包括空气、灭菌物品、医务人员手、物体表面、灭菌剂、消毒液、消毒后医疗用品、一次性医疗用品等。

4、加强物流、人流管理。

5、加强导管室一次性使用无菌用品的管理。

6、严格执行无菌技术操作规程。

7、认真做好消毒和灭菌工作。

三、加强业务学习与宣传

加强学习，提高思想政治和业务水平。提高自身素质，是顺利开展各项工作的关键。科室经常组织大家学习以提高大家的法律意识，介入手术文书书写及时规范，加强了介入手术期的安全管理、能够严格遵守手术安全核查制度，医患沟通充分能够及时签署手术知情同意书，在非手术时间尽量安排业务学习，跟我院各科室达成各项合作项目，并积极在各科室开展相关业务学习，以提高医务工作人员的业务水平，提高为病人服务的本领。同时，科室全体人员积极参加院外的业务学习，努力提高自己的业务素质和业务水平，不断更新、知识、提高技术水平。如：电离辐射安全与防护，大型医用设备(CT/DSA/MRI/LA)及超声设备和急救设备的上岗资质培训等。与上级医院行业领域专家保持密切联系，各项疑难病例积极与专家交流，充分把握每一次的 学习机会，不断汲取专家各项经验，从而更好的为病人服务。

我科室已做好宣传册，通过下乡讲课、发放宣传册等形式，逐步的向周边各镇各县宣传我科新貌，以点带面，以个体带动群体，以优质服务，良好的口碑，争取为我科带来更多的病源。

三、存在问题：

1、病源少。

2、技术水平及待提高，新进人员建议及早送上级医院进修。

四、继续建设：

加强科室人员的培训，加强科室梯队建设，引进更多新鲜血液。争取在子宫肌瘤、前列腺等相关疾病上，开展更多手术，并完善治疗方式方法，争取在前列腺动脉栓塞术和输卵管再通术上取得优异成绩。做好相邻县的宣传工作，争取更多的病源。

大半年的进修生活已经结束，进修回来已经一个多月，很早就想写写关于进修的一些感想，一直因为种种原因今天才开始。

头三个月去的是xx医院，学习超声心动图，给我印象最深的是科室气氛和各位老师的技术精湛。科室中气氛融洽，温馨。主任认为学习全靠自己，所以管的很松几乎不过问进修医是否去上班。病人相当的多，一天都是一百以上，每天都有好多没有见过，甚至是没有听过的先心病及心脏的瓣膜病，各位老师的速度也是飞一般，正常的不过三分钟左右，异常的也不过十分钟。第一个月进修时间大部分是坐在老师后面看老师操作，熟悉常用的切面。第二个月偶尔有机会上机练习，但如果上机老师都会很耐心的教。这个月也是慢慢熟悉报告的一个月，延安医院的报告写的简洁明了，没有过多的描述，这也是印象很深的。第三个月上机的机会比较多一些，因为老师知道你要结束了也会多给你一些机会，常用的切面基本都能打出，打报告也成了主力，不是特别复杂的在老师打完的同时都能同时完成报告。

度过了轻松的三个月后转战附一院，附一院在省内可谓是大哥大的地位，对进修医的严格也是早有所闻，刚报道的第一天管进修医的老师就警告说必须按时上班，不能无故请假，请假后还要延期学习等很多的规定。在附一院学习的腹部超声因为以前干过所以想象中应该比较容易适应，其实不然。首先是报告模板不一样，虽然描述的意思是相同的但是老师就要求用他本人习惯的模板，于是又得习惯各个老师的用词。第二是上夜班，我们在科室是不上夜班的，进修时却要跟着老师排夜班，也许是人们公认的最好医院，晚上的生意也是相当的火爆，一个晚上平均都是二十五、六个病人，有时比一个白天做的病人还多，最让进修医感到无奈的是报告为手写，即使是正常的也得写上一大页纸。上完夜班时手变成了鸡爪，头成了浆糊，晕沉沉的，得睡上两天才能恢复。其次科主任的严谨、耐心给我留下了很深的印象，说是主任几乎每天都可以看到她的身影，不管有多少病人都认真、细致。早上一般都到中午一点半左右，下午都是七点以后才休息。在检查病人的同时也认真的带教。讲一些自己的经验，她的后面总是坐满了进修医。

为了进一步加强医疗质量安全控制，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量控制自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，此理念是我院今后工作和发展的重中之重，我们必须要重视，并且具体落实到临床的每项工作中。

一、严抓医疗质量，确保医疗安全

1、严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

3、严格落实执业医师管理制度。

4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班。

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。

6、落实会诊制度的执行。

7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。

8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必须由专科主治或以上职称的医师把关，严格掌握该类治疗的适应症。

9、针对医院查房的各项回馈信息，业务办要进行总结，提出意见，发现问题，及时传达到相应科室，做好整改，避免犯同样的错误。

10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。每季度前一个月上报季度学习计划，并检查上季度学习计划落实情况。

11、落实疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解

1、沟通是非常重要的环节。

（1）做好入院时的`沟通：让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师详细交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。

（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

（3）出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。

（4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。

（5）医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。

4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。

5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。

现将医疗质量控制检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进行整改，确保医疗安全。