提供医疗服务保障合同范本(推荐40篇)

提供医疗服务保障合同范本 第一篇

乙方应当严格按照医保目录，以及医保支付标准和有关政策，为参保人员提供合理的医疗服务。乙方应根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》等规定，在满足临床需要的前提下，优先配备使用基本医疗保险药品目录内药品、医用耗材、诊疗服务项目及国家谈判药品、国家和省级集中采购药品。超出医保目录发生的医疗费用，甲方不予支付。

乙方应当建立医保目录外药品和项目使用分析评价制度，不得以医保总额控制、医疗机构用药限制、药占比等理由，影响目录内药品的配备、使用，严格控制自费药品和项目的使用，切实减轻参保人员个人负担。甲方将参保人员的个人自付费用情况，纳入考核范围，与医保基金拨付合理挂钩。

提供医疗服务保障合同范本 第二篇

为确保乙方严格履行协议，提高医疗服务质量，维护医保基金安全，甲方可按一定比例对乙方的拨付费用进行预留，作为乙方的考核预留金。甲方根据乙方履行协议情况、考核结果等，与乙方清算考核预留金。

DRG/DIP第三十六条（协商谈判）

甲方与乙方建立协商谈判机制，就签订协议、服务内容、付费方式、结算标准等相关事宜进行谈判协商，促进医疗机构集体协商。甲方应建立DRG/DIP付费等相关医保政策动态调整机制，并广泛听取乙方的意见和建议，通过充分协商达成统一意见。

提供医疗服务保障合同范本 第三篇

乙方发生本协议第五十三条违约行为，且性质恶劣，造成医保基金重大损失或社会影响严重，或发生下列违约情形之一的，甲方解除协议，拒付违规费用、已经支付的予以追回，并有权扣除考核预留金、要求乙方支付违约金，并向社会公布：

（一）冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算或者串通参保人员兑换现金骗取基本医疗保险基金；

（二）协议有效期内累计2次及以上被中止协议或中止协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（三）发生重大药品质量安全事件的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（五）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医保基金的；

（六）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医保基金的；

（七）为非定点零售药店、中止协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；

（八）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

（九）拒绝、阻挠或不配合甲方开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

（十）被发现重大信息发生变化但未办理变更的；

（十一）医保行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现乙方存在重大违法违规行为且可能造成医保基金重大损失的；

（十二）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

（十三）未依法履行医保行政部门作出的行政处罚决定的；

（十四）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行协议约定，或有违法失信行为的；

（十五）因乙方连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除协议；

（十六）根据协议约定应当解除协议的；

（十七）未建立或无健全财务管理制度，财务管理混乱，造成基金严重损失的；

（十八）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

提供医疗服务保障合同范本 第四篇

甲方通过智能审核、实时监控、现场检查等方式审核乙方医保药品费用，对乙方进行定期和不定期稽查审核。

甲方审核发现乙方界定清楚的违约行为、违约费用，可以直接进行处理，并及时下发整改建议书督促乙方整改；发现乙方疑似违约行为、违约费用，应当进行核实。甲方反馈给乙方的违约行为及疑似违约行为，乙方应当在个工作日内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付（扣减）有关费用。乙方对审核结果存在争议的，可以向甲方申请开展第三方专家评审。

乙方向甲方交送审核的费用中，有下列情况之一的，甲方不予支付：

（一）乙方未履行处方审核职责的；

（二）未按照处方配售的；

（三）出售的药品中出现假药、劣药的；

（四）违反国家明码标价政策的；

（五）其他违反医保相关规定，造成基金损失的。

提供医疗服务保障合同范本 第五篇

甲方：

乙方：

经双方友好协商，甲、乙双方共同组黄山社区卫生服务中心“康复诊疗中心”（康复诊疗中心）由乙方负责管理与运营，甲、乙双方就合作事宜达成如下意向：

一、 合作目标

根据双方的实际情况及需求，本合同协议将采取目标责任管理模式，乙方协助甲方进行科室管理，负责“康复中心”部分医务人员岗前及在岗培训，市场营销推广，企划宣传。甲方承担追加的医疗设备投入、使用后的装修费用和医疗控制管理。通过双方共同努力逐步将黄山服务中心建成徐州市地区具备良好品牌及实力的康复诊疗中心。

二、合作范围：

中医科，中药、针炙，正骨，火灌，艾炙，膏方，按摩，康复保健。

三、投资方式与资金来源

在现在康复中心等传统中医方法基础上，由乙方投资拓展医疗业务。改造装修现有科室及增建简易病房扩大收容；产生更大的社会效益和经济效益。以上所需资金由甲方出资投入。

四、甲方责任和义务：

（一）甲方提供医院四楼现有康复中心，手术室，观察室，心超室等四楼所有房间和“康复诊疗中心”所需，水、电取暖设备等。甲方所需的医疗、技术、辅诊、财务、安全保卫、后勤及行政科室，应向“康复中心”提供完善的管理服务。

（二）根据“康复诊疗中心”工作需要，被聘用的非甲方医务人员由“康复诊疗中心”发放工资、奖金；被聘用的甲方医务人员由“康复诊疗中心”发放奖金、工资、人事关系仍由甲方负责。

（三）甲方负责办理物价申请，征得甲方同意后，乙方可能在院内制作宣传栏、标牌以及印制专科宣传资料并对外宣传。

（四）甲、乙双方必须共同保证管理经营的“康复诊疗中心”的独立性，除“康复诊疗中心”以外其他科室不得以任何形式接诊“康复诊疗中心”诊疗范围内病源。乙方在一楼处提供宣传位，为四楼“康复诊疗中心”进行行医指向及宣传。

（五）甲方对“康复诊疗中心”的医疗新技术、管理模式，经济运行情况等严格保密。

五、乙方的责任和义务

（一）甲方根据实际所需投资购买“康复诊疗中心”所需的医疗设备，并负责设备的管理、维修、保养。

（二）征得甲方同意后，乙方可对“康复诊疗中心”发展门诊、病情及可以使用的闲置房屋进行病房使用。

（三）乙方根据业务需要，开拓市场、制订对外宣传计划，所需费用由甲方承担，宣传材料需经甲方机关审定同意。

（四）乙方负责聘请具有高级生业技术或知名专家与甲方专家共同组成“康复诊疗中心”高级顾问组，负责专家门诊，确保“康复诊疗中心”的诊断、治疗质量的不断提高和保障医疗安全。

（五）“中心”医、技、护等人员若短缺，由“康复诊疗中心”招聘，列入甲方招聘人员管理，工资、资金等费用由“康复诊疗中心”承担。所需医务人员应具有相应的“执业资格”，并向甲方提供身份证、执业证、职称证的复印件等材料，由甲方医务处，护理部审核并备案。如现有职工不服从“康复诊疗中心”管理，报医院党委研究由医院另行安排工作。

（六）“康复诊疗中心”若发生医疗纠纷和差错。由乙方出面按医院的相关程序进行调解和处理，并往得甲方同意，所造成的经济损失列入“康复诊疗中心”成本。

（七）乙方在管理“康复诊疗中心”期间，所有收入必须经过甲方收费系统收入“康复诊疗中心”，乙方不得以“康复诊疗中心”或其他形式进行私自收费。

六、财务管理及经济分配原则

(一)、本合作协议期限为5年，“康复诊疗中心”药品收入归甲方所有，其他收入双方按经营利润进行效益分配。

1、甲方在“康复诊疗中心”收入中（药品收入除外）每月划拨8000元作为甲方的收入；

2、“康复诊疗中心”如果实际月营收高于4万元的预计月营收超出部分 10%计提给甲方作为上缴利润；

(二)、根据有关规定，收费全部由甲方统一进行，“康复诊疗中心”的耗材成本费用，由甲方承担并由乙方进行采购并计入“康复诊疗中心”成本支出中。甲方应严格遵守财务制度，做到收到帐目清晰。双方帐目实行日清月结，每月1日-5日结算（节假日顺延），并汇入双方指定帐号或以现金形式结算。分成比例，从项目合作开始即日起计算。

(三)、“康复诊疗中心”的收入包括挂号费、治疗费、处置费、观察费、检查费、医用耗材费、住院费、中医科，中药、针炙，正骨，火灌，艾炙，膏方，按摩，康复保健等为“中心”的收益。

七、合同期限：

本合同期限为____________年，自_______年______月______日至_______年______月______日，本合同一式两份，双方各执一份，均具同等法律效力，自双方盖章、法人代表签字之日起生效。

八、其他：

（一）、甲、乙方双方合作期间，均应认真履行合同规定的双方责任和义务，本着“求大同，存小异”和互谅互让的原则，尽力维护病人和甲、乙双方权益，确保合同顺利进行。甲、乙双方如违反合同，守约方有权要求解除合同。

（二）、由于合同一方不履行合同规定的义务，或严重违反合同规定，或应政策原因等造成“中心”无法经营，守约方有权终止本合同，并要求违约方赔偿由此造成的一切损失。

（三）、合同到期后，如甲方有意继续合作，在乙方提出申请，并附评估报告，绩效说明等时，乙方享有优先续约权。

（四）、合作期满后，“中心”设备及修建大楼归甲方所有（其中不含药品、耗材等）。

（五）、甲、乙双方如遇不可抗力的原因（地震、水灾、战争等）终止合同，可免除相关责任（修建大楼的善后处置事宜以甲乙双方签订的补充协议为准）。

（六）、本合同未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。本合同及附件经双方签字、盖章后具有同等的法律效力。

（七）、本合同签字后，双方合作依此合同书各条款实施。本合同修改、变更、补充条款等，经双方签章后具有同等的法律效力。

甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________

提供医疗服务保障合同范本 第六篇

（一）依据法律法规、医保政策、诊疗规范和本协议约定，为参保人员提供合理、必要的医疗服务；

（二）规范医疗行为，提高服务质量，合理使用医保基金，维护参保人员合法权益；

（三）建立医保管理、财务、统计信息和基金使用等内部管理制度，健全考核评价体系，开展医保政策内部培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正不规范行为；

（四）健全本单位医保管理部门，明确由主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职管理人员，实施医保管理、开展政策宣传、公布咨询电话，提供咨询服务（乙方床位在100张以上的，应设置医保管理部门，配备专职工作人员）；

（五）在显著位置悬挂甲方统一样式的定点医疗机构标识，执行实名就医购药，核验参保人员医保凭证，如实向参保人员出具费用单据和相关资料，规范票据管理，并承担解释责任；

（六）向甲方提供医保审核、稽核、绩效考核、财务记账等所需要的信息数据和医疗服务数量、成本价格、薪酬分配等相关数据及资料；向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（七）保护参保人员隐私，确保医保数据安全；

（八）向社会公开医药费用及费用结构等信息，公布投诉举报渠道，及时处理举报投诉问题，接受社会监督；

（九）在明显位置公布本单位所售药品的支付标准（国家有规定的除外）、零售价格等信息，配合甲方做好数据采集、医保支付标准制定、执行以及对参保人员的宣传解释工作。（十）法律法规规章规定的其他义务。

提供医疗服务保障合同范本 第七篇

（一）依据法律法规、医保政策和本协议规定，为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务；

（二）按医保政策规定配备相关人员；

（三）明码标价，在明显位置公布本单位所售药品零售价格、药师等信息；

（四）建立符合协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（五）组织医保管理人员参加由医保行政部门或甲方组织的宣传和培训；

（六）组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为；

（七）在显著位置悬挂甲方统一样式的定点零售药店标识，方便患者辨认购药；

（八）执行实名就医购药，核验参保人员医疗保障凭证（医保电子凭证、社会保障卡、身份证），如实向参保人员出具费用单据和相关资料，规范票据管理，并承担解释责任；

（九）配合甲方开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，向甲方提供的资料和传输的费用数据真实、准确、完整；接受医疗保障部门的监督检查，并按规定提供相关材料；

（十）应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备核查；

（十一）按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策；

（十二）使用医疗保障凭证和自费购买应该价格一致；

（十三）保护参保人员隐私，确保医保数据安全；

（十四）按照甲方监管要求，做好医保药品、医保药师等基础数据库的维护与对照工作，实时上传医保服务相关原始数据；

（十五）根据医保行政部门和甲方统一部署安排，积极配合开通省内、省外异地定点零售药店职工医保个人账户直接结算、门诊慢特病、双通道药店直接结算业务，并按照相关规定和补充协议严格管理；

（十六）法律法规规章规定的其他义务。

提供医疗服务保障合同范本 第八篇

甲方(医疗机构)：____;地址：____

乙方(患者)：____;性别____;身份证号____;住址____

乙方于_____年__月__日因____在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥____元(大写：人民币____元)

第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条：协议地点。

甲方代表人(签章)：____乙方代表人(签章)：____

_____年__月__日_____年__月__日

提供医疗服务保障合同范本 第九篇

经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方有权约谈乙方，督促其限期整改：

（一）营业期间药师或执业药师均不在岗的；

（二）未在显著位置悬挂甲方统一样式的定点零售药店标识的；

（三）未建立符合协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（四）未按医保政策规定配备相关人员的；

（五）未指定专人负责医保信息系统管理的；

（六）未开展医保政策内部培训的；

（七）未按规定向参保人员提供医疗费用结算单据和相关资料；

（九）未执行门诊处方外配制度的；

（十）未公布投诉举报渠道；

（十一）未明码标价，未在明显位置公布本单位所售药品零售价格、药师等信息的；

（十二）其他未按协议约定落实管理措施，且未造成基金损失的；

（十三）其他违反医保政策或本协议约定，情节较轻的。

提供医疗服务保障合同范本 第十篇

乙方应在院内建立DRG/DIP付费管理组织体系和相关制度，建立与DRG/DIP付费管理组织体系和相关制度，要结合全院医保基金收支情况及功能定位建立与DRG/DIP付费相适应的绩效管理办法，不得将DRG/DIP付费与按项目付费差额，简单、直接的与本院科室或医务人员绩效考核挂钩。乙方应配备相对稳定的专（兼）职人员，开展内部DRG/DIP付费相关知识和业务培训，自觉遵守DRG/DIP付费相关工作要求。

提供医疗服务保障合同范本 第十一篇

乙方发生本协议第六十六条违约行为、造成医保基金较大损失或社会影响较大，或发生下列违约情形之一的，在按本协议第六十六条处理的基础上，甲方给予乙方中止协议1—6个月处理（中止协议处理，可视情况执行到乙方内部科室或本协议约定的服务内容），及时报告同级医疗保障行政部门，并有权向社会公布：

（一）串换医保药品、医用耗材、医疗服务项目的；

（二）将科室承包、出租给个人或其他机构的；

（三）未有效核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名就医住院的；

（四）采取虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、发放实物、卡券、赠送礼品、免费体检等方式，诱导参保人员就医、住院的；

（五）为参保人员转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

（六）协议有效期内，累计2次及以上发生同一种一般违约行为或较重违约行为的；

（七）根据日常检查和考核，发现对医保基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（八）未按规定提供有关数据、资料，或提供数据、资料不真实的；

（九）通过调整主诊断、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入DRG/DIP不合理分组的；

（十）参保人员投诉乙方以DRG/DIP付费为由推诿或治疗未结束让参保人员提前出院，经核实属实的；

（十一）其他造成较重后果或较大影响的；

（十二）法律法规和规章规定的应当中止协议的其他情形。

提供医疗服务保障合同范本 第十二篇

协议履行期间，乙方的的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。逾期未申请的，甲方有权终止协议。

乙方发生下列情形之一的，甲方不受理其信息变更：

（一）乙方因违法违规违约处于中止协议处理期间的；

（二）乙方涉嫌违法违规违约处于调查处理期间的；

（三）乙方因违法违规违约被解除协议后，通过变更名称、法定代表人、主要负责人等方式提出变更备案申请的；

（四）法律法规和规章规定的其他情形。

乙方因法人代表、机构名称、股权转让等与第三方所产生的经济纠纷，甲方不承担任何责任。

提供医疗服务保障合同范本 第十三篇

甲方：

乙方：

为了推进医院的发展，改善医院泌尿外科诊疗设备，提高诊疗水平，扩大新技术的应用和医疗服务范围，给患者创造一个良好的专科治疗康复环境，解除广大患者的疾苦。经双方协商，在共同发展的基础上决定由乙方投资医疗诊治设备和技术，和甲方合作开设碎石科，开展体外碎石及配套服务业务。经双方友好协商达成如下协议：

一、合作管理期限。

1、合作管理方式为：甲方提供经合法审批的医疗范围及场所，乙方提供具体的管理模式。

2、合作期限：自20xx年12月1日至20xx年11月30日，到期后乙方有合作优先权。

二、甲方的权利与义务。

1、负责病人的挂号收费，为碎石科提供病历本、处方、检查申请单、工作服、药袋等日常工作所需的医院通用消耗品。

2、保证正常业务工作的顺利发展，保障碎石科的正常工作秩序。

3、提供两间总面积不小于50平方医疗工作场所并配套供水供电。

4、协调办理合作项目的审批相关手续，以及相关管理当局的关系。

5、在合作期间，碎石科属本院科室，由甲方统一行政管理，享有同其他科室同等的权利(如农保、医保等)。患者需要报销农村合作医疗、医保的，甲方应积极配合办理报销手续和报销金额。

6、按期履行合同要求支付乙方的经营收入。

7、合同期内不再购买同类设备，不得开设相同科室。

8、必须协调处理合作项目产生的医疗纠纷，费用由乙方全额承担。

9、甲乙双方合作期间一视同仁，全院一体化，甲方医护人员必须配合乙方医护人员正常接诊，碎石范围的病人必须在本院处理，不得往外院送。

三、乙方的权利与义务。

1、负责科室专科业务的推广及广告宣传。

2、负责科室内部管理和日常事务。

3、负责购买科室医疗设备、提供技术指导和设备维护，并全额承担费用。

4、按期取得应得的经营收入。

5、科室人员由乙方聘用，工资由乙方全额承担，工作人员须有执业证及资格证等，本科室工作人员不得做与本科室无关的业务。

6、乙方必须遵守医院各项规章制度，维护和塑造医院的良好形象。

7、乙方经济独立核算，在经营过程中自负盈亏。

四、收入分配。

1、碎石科产生的碎石费、再次碎石费、碎石材料费，10%归甲方所得，90%归乙方所得。

2、碎石科产生的影像科检查费、化验费，60%归甲方所得，40%归乙方所得。

3、碎石科产生的药挂号费注射费观察费床位费，80%归甲方所得，20%归乙方所得。

4、合作期内碎石科的收入单独核算，每月由乙方派员协助核算和结算，并在第二个月的前五个工作日汇入乙方指定账户。

五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，经双方盖章签字后生效。本协议未尽 事宜，由双方再协商解决。

甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________

提供医疗服务保障合同范本 第十四篇

乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，按规定及时为符合入院指征的参保人员办理住院手续，为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，结算医疗费用，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起停止医保结算。乙方不得推诿和拒绝符合入院标准的参保人员住院治疗，不得为不符合入院指征的参保人员办理住院治疗，不得因医保支付方式调整、医保及卫健部门考核等理由，要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。

乙方不得分解住院、挂床住院，不得采取减免起付标准、减免应由个人负担费用、发放实物、发放卡券、返还现金、免费体检等名义，诱导参保人员住院。

参保人员住院期间，因病情需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续（参保人员因病情重、住院时间长、医疗费用高、资金垫付压力大，经患者或家属自愿申请办理在院结算费用、签订知情同意书并报甲方备案的除外）。

提供医疗服务保障合同范本 第十五篇

乙方对参保人员用药应当严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。乙方将超出药品适应症、限定支付范围、缺乏相关依据的医药费用纳入医保支付范围的，甲方不予支付。

乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用；乙方医师根据治疗需要按规定超限定支付范围使用医保目录内药品的，应主动告知参保人员医保基金不予支付，相关费用由参保人员自费。甲方应依托医保信息系统为乙方判断医药服务是否符合医保相关规定，提供支持。

提供医疗服务保障合同范本 第十六篇

医院名称：_______医院（甲方）

医院负责人：_______

亡者继承人（乙方）：

乙方代理人：

协议地点：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿： ___ （￥ _____万元 ），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的`赔偿项目。

第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条： 本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

医方负责人签字：________

医院签章：________

乙方签字：________

乙方代理签字：________

签注日期：________

提供医疗服务保障合同范本 第十七篇

甲方：

乙方：

本着发展高新技术，造福社会的宗旨，促进医疗专科建设，提高社会效益和经济效益。甲乙双方本着互惠互利的原则，在甲方院内开展合作以下项目：

经甲、乙双方协商一致达成如下协议：

一、甲方同意为乙方提供诊室 五 间（室内设备由乙方自行购买，水电独立装电表，费用乙方承担）。其他辅助诊室由甲方提供。

二、合作期限暂定为年，自xx年xx月xx日至xx年xx月xx日。合同期满若需续签合作协议，应在本协议期满提前3个月向甲方申请，甲方应与第三方同等条件的情况下优先考虑给予乙方续签。

三、乙方负责专科的所有投资费用，并负责专科的经营管理活动，专科由乙方独立核算、自负盈亏（必须保证合法正规，并保证医疗质量）。

四、合作期间乙方每日营业额，甲方按3%提成。每月乙方应向甲方交纳房租、管理费共计人民币 25000 元整（大写： 贰万伍仟 元整），每年分四次交清。协议签字生效即交前三个月的 75000 元，第四个月交第二季度三个月的共乙方每年需向甲方提交50000元整（伍万元整）外交费用。

五、乙方如果因管理经营不善，无法维持，必须提前叁个月通知甲方，但协议终止后乙方须向甲方缴纳风险押金 伍万元整 ，三个月后无医疗纠纷全额退还乙方（前遗留的医疗事故、纠纷，一切责任仍由乙方承担）。

六、甲方的.权利与义务：

1、 负责办理有关手续（包括协作医生注册手续）。

2、 负责提供水电并安装水电表（费用由乙方承担）。

3、 负责协调院内外有关部门的关系。如乙方发生医疗事故纠纷等问题，甲方应及时派员协助解决，但由此所产生的法律和经济责任均由乙方承担。

4、 负责为乙方统一挂号、收费，挂号费归甲方所有，其余专科业务收入归乙方所有，甲方每个月30日结账（但在不透支的情况下，月中允许乙方预支部分周转资金）。

5、 在合作期间，甲方应承诺不得开展与乙方相同科目，自然病人属乙方业务范围之内。

七、乙方的权利和义务：

1、 乙方负责提供专科所用的器械、药品必须符合国家医药监督管理局的有关规定要求（正规厂家，证件发票齐全）。

2、 乙方自行聘用专科医护人员，必须持有《毕业证书》、《资格证书》、《执业证书》，并在当地卫生主管部门申报注册后方能上岗，一切费用均由乙方自行承担。如果发现没有注册人员上岗，由此产生后果由乙方负责，并罚款伍仟元／人。

3、 专科配备医技人员必须遵守医院各项规章制度，服从甲方医院的统一管理，不得损害医院形象。

4、 乙方对专科必须严格规范管理，严格遵照国家有关法律法规依法行医经营。若因违规医疗广告或发生医疗纠纷、事故，乙方应及时处理，以免扩大影响，由此产生的经济、法律责任均由乙方承担。

5、 合作期间，乙方必须配合做好医德、医风，维护整个医院的良好形象，不得包医包治的承诺，不得收受红包，不得在科室发药、收费，如果发现一次，当月罚人民币2000元／次（贰仟元整）。发现超范围看其他科室患者每次罚人民币5000元整（伍仟元整）。

八、未尽事宜，甲、乙双方协商进行规定，任何一方不能单方面终止协议，如因一方面终止协议，所造成的经济损失应赔偿对方，除不可抗拒因素外。

九、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。经双方法定代表或授权代表签字后生效。

甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________

提供医疗服务保障合同范本 第十八篇

乙方应根据《医疗机构检查检验结果互认管理办法》，按照“以保障质量安全为底线，以质量控制合格为前提，以降低患者负担为导向，以满足诊疗需求为根本，以接诊医师判断为标准”的原则，开展互认工作，避免不必要的重复检查，增加参保人员负担。乙方送外检查（验）的在医保支付范围内的项目费用，应由乙方开具票据，由乙方统一纳入医保结算。外检查机构必须为定点医疗机构或双方签订协议的第三方检测机构。

乙方应当执行门诊处方外配制度，当乙方无法满足参保人员合理用药需求，乙方应主动为患者提供购药所需的外配处方（如：纳入“双通道”管理的药品）。外配处方应当书写规范、字迹工整，并加盖乙方专用章。乙方不得将自身可以提供的住院治疗项目及药品、耗材等分解到门诊及零售药店。

提供医疗服务保障合同范本 第十九篇

甲方有下列情形的，乙方有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改。

（一）违规签订协议或者故意拖延、拒绝与符合条件的乙方签订协议的；

（二）未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；

（三）未按规定提供咨询查询服务的；

（四）未按协议约定对乙方违规费用的处理进行解释说明的；

（五）克扣或者无正当理由不按时支付医保基金的；

（六）丢失或者篡改医保基金记录的；

（七）骗取或者协助他人套取、骗取医保基金的；

（八）违规收取资料费、评估费等费用，或者利用职务便利收受财物；

（九）工作人员违反其它有关廉洁规定的；

（十）未依法履行医保经办服务职责的其他行为。

提供医疗服务保障合同范本 第二十篇

聘用单位（以下简称甲方）：

受聘人（以下简称乙方）：

兹有聘用单位（甲方）：决定聘用乙方（受聘人）：从事相关工作，经甲、乙双方协商一致，达成如下协议：

一、聘用期限：

自xx年xx月xx日至xx年xx月xx日止，聘期壹年，其中含试用期自xx年xx月xx日至xx年xx月xx日止，共xx月。聘期满前壹月经甲乙双方认可协商后可续签合同。

二、工资待遇与奖惩

1、试用期月工资为：医生元、护士元、技师元、其他xx元。

2、正式聘用期月工资为：医生元、护士元、技师元、其他xx元。

3、考虑到医疗风险及工作的持续、稳定，每月工资扣除50元作为保证金，至试用期满或聘用期满后双方交接无异议一次退还。

4、试用期与正式聘用期月工资中均包含医疗、养老保险等费用，具体手续乙方自行办理。

5、聘用期享受所在部门（科室）相应职称奖金，具体数额科室根据工作表现在本院连续工作时间长短自定，报院财务备案。

6、正式聘用期内劳保、值班及加班补贴与正式职工相同。

7、聘用期内对医院作出突出贡献或者因劳动纪律、规章制度及质量考核等情况而出现的奖惩时，等同于本院职工标准实施奖罚。

三、甲方的权力与义务：

1、积极为乙方提供开展工作所需的办公场所、设施及必要的用品，由具体聘用部门负责安排。

2、及时按相关标准向乙方兑现工资及奖惩资金。

3、试用期根据工作表现可随时提出解除聘用，但需提前7天通知乙方；聘用期内若乙方不能胜任本职工作或因为违法行为及重大医疗事故等情况时，甲方有权单方面解除聘用，同时应提前15天通知乙方，并于解聘之后30天内将应支付给乙方的工资等费用兑现。此款中提前通知期限对财物、信息等特殊部门视具体情况而定，不参照本条款。

4、对相关技术工作，依法要求相应资格证及其他证件的，甲方有权要求乙方提供并备查，同时协助指导乙方办理具体手续（医生、技师由医务科，护士由护理部，其他人员由院办公室协助指导）。

5、聘用期内如乙方工作积极主动，工作能力强，或对本院的发展作出了突出贡献，同时符合用人调入标准，双方自愿的前提下，可考虑办理调动手续。

四、乙方的权力与义务：

1、试用期内乙方可根据情况随时提出解除聘用，但需提前7天通知甲方，作好各方面交接工作。聘用期内原则上不准辞职，无故提出辞职者，需提前15天通知甲方并作好各项交接工作，交接后30日内领取相应工资等报酬，但保证金不再退还。

2、试用过程中有意继续聘用者，须在试用期积极办理好各种变更注册和登记手续，利于聘用期工作的开展。

3、严格遵守甲方的规章制度、劳动纪律、相关技术操作规程，服从甲方的工作安排，尤其对必要的值班、加班等工作不得无理拒绝。

4、工作时间同本院在职职工，除法定的节假日之外，不再享受其他休假，确有特殊情况需要休息的，须征得部门负责人同意后，按本院请假制度办理，根据具体时间扣除相应工资。未经同意自行休息者，7天以内按旷工对待，超过7天甲方有权单方面解聘，当月工资奖金及全部保证金等均扣除。

5、不得将甲方的技术资料、病历文件和其他技术信息透露给第三方，否则扣除保证金并承担相应的法律责任。

6、乙方应妥善处理与原单位的工作关系及其他关系，并保证这些关系不会影响其在甲方的工作时间和工作质量。

7、乙方不得将甲方的工作用品带回家使用，或未经甲方同意将其转借、馈赠及移交他人。

8、乙方因违章操作或疏忽大意、缺乏责任心等情况导致医疗差错、纠纷甚至事故者，乙方承担相应后果，必要时甲方单方面解聘，扣除保证金。

五、违约责任：

此合同甲、乙双方应严格执行，如若违约，违约方按国家现行有关规定承担违约责任。丙方自愿为乙方提供担保，并对乙方因本人原因给甲方造成的经济损失承担连带赔偿责任。

六、合同生效与终止：

1、本合同自三方签字之日起生效（无丙方时则甲乙双方签字之日始）。

2、合同终止于试用期满或聘用期满之日，双方协商愿意续签者，需在期满前壹月内办理，过期补签者不计入连续聘用期限。

七、合同签署与争议：

1、具体程序为：

（1）部门负责人提出聘用申请及人选建议，

（2）医务科、护理部、办公室按所需条件认可，

（3）院务会讨论决定试用或聘用，

（4）乙方将毕业证、执业证、医务人员聘用合同及各项规定 身份证复印件交医务科、护理部或办公室。

（5）甲方具体部门负责人与乙方商定工资标准并签字认可，

（6）院方签署并盖章后生效，连同乙方各种证件复印件留甲方人事处备存， 其余由甲方具体部门、乙方、丙方（无丙方时省略）各执一份。

2、未尽事宜双方或三方协商解决，若各方对合同内容出现争议，各方应首先选择协商方式解决，如协商无效可考虑由仲裁机构仲裁。

八、本合同一式四份，甲方具体部门、乙、丙三方，甲方人事处各一份（无丙方时为一式三份）。

甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________

提供医疗服务保障合同范本 第二十一篇

本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份，另一份在协议签订后的15日内报同级医保行政部门备案。

甲方： （签章） 乙方： （签章）

法人代表： （签名） 法人代表： （签名）

年 月 日 年 月 日

附页：

结算地址1：

结算地址2：

安徽省定点零售药店医疗保障服务协议范本（2022年版）

（征求意见稿）

甲 方： （属地医保经办机构）

名称：

法定代表人：

地址：

邮政编码：

联系方式：

乙 方： （定点零售药店）

零售药店机构代码：

法定代表人：

地址：

邮政编码：

联系方式：

安徽省医疗保障局

2022年月

为加强和规范医疗保障定点零售药店管理，提高医保基金使用效率，更好保障参保人员合法权益，根据《_社会保险法》《_基本医疗卫生与健康促进法》《_药品管理法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商一致，就医保配售药品服务有关事项签订如下医疗保障服务协议（以下简称“协议”）。

第一章 总 则

提供医疗服务保障合同范本 第二十二篇

（一）有权在本协议约定时间内获得已结算的参保人员医疗费用中应由医保基金支付的费用；

（二）有权督促甲方履行协议；

（三）有权要求甲方对乙方违约责任的处理进行解释说明，申请复核；

（四）有权对甲方的检查及处理进行陈述、申辩；

（五）有权要求甲方纠正违约行为，或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或提起行政诉讼；

（六）有权对完善医保协议提出意见建议；

（七）法律法规规章规定的其他权利。

提供医疗服务保障合同范本 第二十三篇

（一）有权按照法律法规规章政策对乙方开展协议管理；

（二）有权掌握乙方的运行管理情况，从乙方获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料；

（三）有权对乙方进行定期和不定期稽查审核，对乙方申报的医疗费用通过智能审核、实时监控、现场检查等方式进行审核，经审查核实的违规医保费用，甲方不予支付；

（四）有权聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展稽核检查；

（五）有权督促乙方履行协议、查处乙方违约行为；

（六）有权向医疗保障、市场监管（药品监督）等行政部门、上级医保经办机构和社会公众通报乙方执行医保政策、履行医保协议、满意度评价、绩效考核以及违法违规违约行为处理、考核等相关情况；

（七）法律法规规章规定的其他权利。

提供医疗服务保障合同范本 第二十四篇

经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督促其限期整改的基础上，有权暂停拨付乙方医保费用（暂停拨付时间至违约行为调查处理结束、乙方整改合格为止）：

（一）未遵守国家、省及统筹地区药品或医用耗材采购、使用管理规定的；

（二）未及时处理举报投诉或社会监督反映问题的；

（三）未按要求配合推进医保付费方式改革的；

（四）一般信息发生变更，未书面告知甲方的；

（五）诱导参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设自付账号交费的；

（六）未优先配备、使用医保目录内的药品、医用耗材、医疗服务项目的；

（七）信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的；

（八）未做好医保信息系统安全隔离措施的；

（九）未配合甲方做好国家编码标准数据库建设工作，或未做好院内信息系统与甲方数据信息准确对应的；

（十）在甲方规定时间内未及时退回违规费用、未支付违约金，或未按规定归还甲方预付的集中采购货款的；

（十一）将甲方不予支付的费用以及向甲方支付的违约金等作为医保欠费处理的；

（十二）未按DRG/DIP付费管理需要，及时、准确、完整上传医保结算清单/病案数据，影响DRG/DIP付费的；

（十三）其他可能造成医保基金风险的行为。

提供医疗服务保障合同范本 第二十五篇

乙方应根据DRG/DIP付费要求，升级改造医院HIS系统等硬件设施，满足DRG/DIP付费需要，并指定部门及专职管理人员负责医保DRG/DIP付费信息管理和结算清单上传工作。并按甲方要求，保证真实完整填报、上传病案首页信息，向甲方传输真实、准确、完整的结算清单数据。因传输不实数据、虚假数据产生的经济损失由乙方承担。

提供医疗服务保障合同范本 第二十六篇

协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。逾期未申请的，甲方有权终止协议。

乙方发生下列情形之一的，甲方不受理其信息变更：

（一）乙方因违法违规违约处于中止协议处理期间的；

（二）乙方涉嫌违法违规违约处于调查处理期间的；

（三）乙方因违法违规违约被解除协议后，通过变更名称、法定代表人、主要负责人等方式提出变更备案申请的；

（四）法律法规和规章规定的其他情形。

乙方因法人代表、机构名称、股权转让等与第三方所产生的经济纠纷，甲方不承担任何责任。

提供医疗服务保障合同范本 第二十七篇

经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督促其限期整改的基础上，有权暂停拨付乙方医保费用（暂停拨付时间至违约行为调查处理结束、乙方整改合格为止）：

（一）未遵守国家、省及统筹地区药品采购、使用管理规定的；

（二）未及时处理举报投诉或社会监督反映问题的；

（三）一般信息发生变更，未书面告知甲方的；

（四）未优先配备基本医疗保险药品目录内药品及国家、省级谈判药品和集中采购药品；

（五）信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的；

（六）未做好医保信息系统安全隔离措施的；

（七）未配合甲方做好国家编码标准数据库建设工作，或未做好信息系统与甲方数据信息准确对应的；

（八）在甲方规定时间内未及时退回违规费用、未支付违约金；

（九）将甲方不予支付的费用以及向甲方支付的违约金等作为医保欠费处理的；

（十）其他可能造成医保基金风险的行为。

提供医疗服务保障合同范本 第二十八篇

本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份，另一份在协议签订后的15日内报同级医保行政部门备案。

甲方： （签章） 乙方： （签章）

法人代表： （签名） 法人代表： （签名）

年 月 日 年 月 日

提供医疗服务保障合同范本 第二十九篇

乙方发生本协议第五十二条违约行为、造成医保基金较大损失或社会影响较大，或发生下列违约情形之一的，在按本协议第五十二条处理的基础上，甲方给予乙方中止协议1-6个月处理，并有权向社会公布：

（一）将店内柜台承包或出租给他人经营的；

（二）未有效核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名结算的；

（三）诱导参保人员刷卡结算，套取药品；

（四）为他人利用医疗保障凭证套取基金提供帮助的；

（五）为参保人员转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

（六）协议有效期内，累计2次及以上发生同一种一般违约行为或较重违约行为的；

（七）根据日常检查和考核，发现对医保基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（八）未按规定提供有关数据、资料，或提供数据、资料不真实的；

（九）药师未按规定审方、验方或擅自更改处方的，参保人员持用外观上足以辨认的伪造、变造处方，乙方仍予以配售的；

（十）在乙方刷卡结算药品费用，由其他非同一连锁药店调配药品的；

（十一）其他造成较重后果或较大影响的；

（十二）法律法规和规章规定的应当中止协议的其他情形。

提供医疗服务保障合同范本 第三十篇

甲方：________

乙方：________

依据《_合同法》本着平等、互利原则，根据甲方需求，更好的满足服务于患者出发，就“颈腰疼痛专科”合作双方平等协商后达成以下协议：

一、共建项目：颈腰疼痛专科：

业务范围：颈、腰椎、四肢关节疼痛、康复理疗、中医科

二、管理方式：

合作专科纳入医院的统一管理，科室实行独立经济核算，实行自负盈亏。

三、甲方权利与义务：

2、提供挂号、收费、住院、医疗保险等手续办理和票据;

3、收费室、财务室、临床辅助检查科室、供应室等为专科提供服务;

4、协助乙方办理专科所需医疗广告、医疗设备的证明以及专科医务人员办理执业注册等手续;

5、负责专科遇到的医政、药政、物价、税务、工商、医保等部门的检查及验收;

6、负责专科医保的项目申请;

7、不得新增加与专科业务冲突的同类医疗服务项目，允许乙方购进药品。

五、乙方职责：

1、负责专科的形象策划和市场开拓;

2、按专科需要，聘请专家、教授参与专科工作;

3、负责专科的医疗设备、技术支持以及专科设备的耗材和项目日常维护等方面的费用支付;

4、负责市场开拓费用以及乙方工作人员的工资;

5、负责专科病人的诊治，在治疗过程中熟练掌握、运用医保政策。

六、结算及利益分配：

甲、乙双方对专科的收益按照本协议之约定进行分配，甲方同意在院内财务系统中为专科设立专门账目，独立核算，专科门诊收入与自费住院收入在每月10号前结算给乙方，医保结算费用以到账时间3日内结算给乙方。甲方不得以任何理由拒绝核算付款，甲方未及时结账，甲方支付乙方按1%/天收取滞纳金。

甲方收入的费用：

甲方每年收取10万元科室成本折旧费，按营业额总收入的10%业务管理费。水电费乙方负责，物业费甲方负责。

乙方收入的费用：

1，临床辅助检查费(包括检验、B超、心电图、放射、)乙方收取25%;外检项目乙方自己负责。

2，药品管理费：

七、专科正式启动时交风险押金10万元。

八、医疗纠纷和事故约定：

合作项目运营严格遵守法律、法规及医院的各项规章制度，严格按照医疗技术操作规程进行医疗工作，依法行医，按章收费，杜绝医疗纠纷、事故的发生。确有医疗纠纷或事故发生，甲乙双方协商解决，一般医疗纠纷(2万元以内)由甲方出面。乙方参与解决纠纷问题，费用由乙方承担，重大医疗事故纠纷其费用分担甲方10%，乙方90%。

九、协议期满及协议终止：

1、本协议期满后，经双方协商同意后可延长协议期限，但应在本协议期满前两个月内提出或在相同条件下乙方有优先决定权。

2、在下列情况下本协议终止：

(1)、本协议合作期满，其中一方不同意续签时;

(2)、专科发生严重亏损，无力继续经营时;

(3)、一方因发生自然灾害、战争等不可抗拒因素时;

(4)、一方严重违约导致专科无法经营时;

3、由于专科持续亏损无法经营时，乙方需终止本协议，提前30个工作日书面告知甲方，则不视为违规行为，从告知甲方之日起，不得接诊新病人，并积极处理已就诊病人的治疗和复诊工作，不得遗留纠纷隐患。

4、由于甲方的原因提前终止本协议，甲方应收购乙方所购置的医疗设备。

十、违约责任及争议解决：

本协议经双方签字、盖章后即产生法律效应，本协议签订后双方应严格诚信履行协议中双方约定的各项条款，当一方终止或不能履行本协议时，另一方有权追究违约责任，其赔偿不得低于专科成立时投资的金额。

十一、其他：

1、如果双方合作经营专科发展良好，甲乙双方可深入合作其他专科;

2、协议期间，专科经营遇到困难或亏损时，甲方有义务创造条件解决困难，提高专科效益;

3、未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议，具有同等法律效应;

十二、本合同壹式两份，甲乙双方各执壹份，由双方签字盖章之日起生效，有效期为捌年，自20__年________月________日至20__年________月________日止。

甲方：________

乙方：________

日期：________

提供医疗服务保障合同范本 第三十一篇

经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方有权约谈乙方，督促其限期整改：

（一）医疗费用增长明显高于同期同类定点医疗机构平均水平的；

（二）未在显著位置悬挂甲方统一样式的定点医疗机构标识的；

（三）未建立医保管理、财务、统计信息和基金使用等内部管理制度，或制度不健全、管理混乱的；

（四）未健全医保考核评价体系的；

（五）未明确主要负责人负责医保工作，或者未按规定配备专（兼）职管理人员的；

（六）100张床位以上的医疗机构，未设置医保管理部门、或未配备专职工作人员的；

（七）未指定部门、配备专人负责医保信息系统管理的；

（八）未开展医保政策内部培训的；

（九）未按规定向参保人员提供医疗费用结算单据和相关资料，或者未履行知情同意手续的；

（十一）未执行门诊处方外配制度，或拒绝参保人员凭处方到定点零售药店购药的；

（十二）未向异地就医参保人员提供异地就医直接结算服务；或者异地就医参保人员的医疗费用明显高于本地同类病例的；

（十三）未公布投诉举报渠道，或未向社会公开医药费用及费用结构等信息的；（十四）其他未按协议约定落实管理措施，但未造成基金损失的；

（十五）其他违反医保政策或本协议约定，情节较轻的。

提供医疗服务保障合同范本 第三十二篇

甲方：_________

乙方：_________

一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。

二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的24小时内，将药品以快件方式寄出，并于_________日内电话落实乙方是否受到药品。

三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。

四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)。

五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。

六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单(有条件的应提供dna检测单)。

七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。

八、乙方所购药品为：壹号(_________)、贰号(_________)、_________;汇款_________元(大写)。

九、甲方药品价格均含邮费。

甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________

负责人(签字)：_________负责人(签字)：_________

银行帐号：_________银行帐号：_________

地址：_________地址：_________

邮编：_________邮编：_________

电话：_________电话：_________

传真：_________传真：_________

_________年____月____日_________年____月____日

提供医疗服务保障合同范本 第三十三篇

（一）贯彻医保政策规定，加强医保基金管理；

（二）制定完善经办规程，为乙方和参保人员提供优质高效的医疗保障服务；

（三）做好医保政策、经办规程的宣传，提供咨询查询服务，组织乙方有关人员开展医保培训；

（四）建立集体谈判协商机制，合理确定医保基金预算金额、智能审核规则、医保费用拨付时限等，组织乙方签订服务协议、规范医疗服务行为、明确违约行为及其责任；

（五）按约定及时足额向乙方拨付医保费用，对因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿；

（六）对乙方违规费用的处理进行解释说明；

（七）遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私、乙方商业秘密；

（八）及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单；

（九）法律法规规章规定的其他义务。

提供医疗服务保障合同范本 第三十四篇

经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督促其限期整改的基础上，不予支付违规费用、已经支付的予以追回，同时，有权给予核减乙方总额控制指标、扣除考核预留金或者要求乙方支付违约金等处理（要求乙方支付的违约金原则上不得超过乙方违规费用的30%，下同）：

（一）不配合审核、稽核、考核，或不在稽核文书上签字确认的；

（二）超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目或执业地址开展医疗服务的；

（三）未开展药品、医用耗材进销存管理，或者未建立药品、医用耗材的进销存电子台账以及留存相关凭证、票据的；

（四）未按规定在省级药品集中采购平台采购药品、医用耗材的；

（五）过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金不合理支出的；

（六）未严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，分解住院、挂床住院，造成医保基金不合理支出的；

（七）DRG/DIP付费中分解住院，高套病组（种），推诿重症或将医疗费用转嫁给参保人员的；

（八）推诿、拒收参保人员，或者减少服务、降低服务标准的；

（九）收治外伤住院病人时，病历未如实记录受伤原因或记录不明确，以及将应由第三方承担的医疗费用纳入医保支付的；

（十）乙方提供的票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

（十一）未按照门诊慢特病病种认定标准进行认定的；

（十二）超限定使用范围及适应症用药，将无指征、超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围的；

（十三）将不符合医保支付规定的医疗机构制剂纳入医保基金支付的；

（十四）违反有关部门规定配置使用医疗仪器设备、增加床位，并纳入医保基金支付的；

（十五）未严格掌握物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目适应症，或未按要求记录治疗部位、次数、疗程等明细的；

（十六）将大型仪器检查项目、非必要的检验项目等作为常规检查的；

（十七）未按甲方要求传输相关数据、信息，或不能做到账账相符、账实相符的；

（十八）未按规定正确报送病种，造成结算标准偏高的；

提供医疗服务保障合同范本 第三十五篇

（一）有权在为参保人员提供药品服务后获得应由医保基金支付的费用；

（二）有权要求甲方对乙方违约责任的处理进行解释说明，申请复核；

（三）有权对甲方的检查及处理进行陈述、申辩；

（四）有权要求甲方纠正违约行为，或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议、提起行政诉讼；

（五）有权自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商；

（六）法律法规规章规定的其他权利。

提供医疗服务保障合同范本 第三十六篇

有下列情形之一的，本协议解除：

（一）双方协商一致的；

（二）停业或歇业后未按规定向甲方报告的，甲方有权解除协议；

（三）法律法规和规章规定的其他情形。

协议履行期间，乙方请求中止、解除协议或不再续签协议的，应提前3个月向甲方提出申请（协议明确立即终止的除外）。中止、终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作。

地市级及以上的统筹地区经办机构与乙方中止或解除医保协议，乙方在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

提供医疗服务保障合同范本 第三十七篇

甲方有下列情形的，乙方有权要求纠正或者提请医保行政部门协调处理、督促整改：

（一）违规签订协议或者故意拖延、拒绝与符合条件的乙方续签协议；

（二）未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况造成乙方损失的；

（三）未按规定提供咨询查询服务的；

（四）未按协议约定对乙方违规费用的处理进行解释说明的；

（五）克扣或者无正当理由不按时支付医保基金的；

（六）丢失或者篡改医保基金记录；

（七）骗取或者协助他人套取、骗取医保基金；

（八）违规收取资料费、评估费等费用，或者利用职务便利收受财物；

（九）工作人员违反其它有关廉洁规定的；

（十）未依法履行医保经办服务职责的其他行为。

提供医疗服务保障合同范本 第三十八篇

甲方可通过医保智能审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式，对乙方申报的医疗费用进行全覆盖审核。

甲方审核发现乙方界定清楚的违约行为、违约费用，可以直接进行处理，并及时下发整改建议书督促乙方整改；发现乙方疑似违约行为、违约费用，应当通过调阅病历、日常稽核等方式进行核实。甲方反馈给乙方的违约行为及疑似违约行为，乙方应当在10个工作日内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付（扣减）有关费用，乙方不得影响参保人员结算。

乙方对审核结果存在争议的，可以向甲方申请开展第三方专家评审。

提供医疗服务保障合同范本 第三十九篇

乙方应当按照卫生健康部门相关要求为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

开展物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目，应严格掌握适应症，记录相关诊疗的必要性，并有结果分析。乙方应有正式的治疗登记簿专门详细记载诊疗服务项目的名称、部位、次数疗程等明细信息，并应有参保患者（或监护人）签字。

乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗单记录和票据、结算清单等相吻合，并与实际使用情况相符合。

提供医疗服务保障合同范本 第四十篇

甲方：

乙方：

一、为促进医疗服务的共同发展，发挥资源的价值最大化，根据《_合同法》及有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、互利、自愿原则的基础上，经充分协商达成如下协议，共同信守。

二、本协议签订生效后，乙方成为南昌市第五医院的合作医疗机构。双方合作期限为xx年。

三、甲方责任：

1、 为乙方会员提供折扣优惠，优惠项目和折扣率见附表：

2、 为乙方会员建立健康档案。

3、 积极参与乙方组织的健康科普和慈善等公益活动。

4、 甲方在为乙方会员（应出示会员卡）看病检查时，应做好记录。

5、 协议终止后，乙方应停止使用甲方医院“标志”及其它广告材料。

6、 在合作过程中，乙方对其知悉的甲方商业秘密承担保密义务。

四、乙方责任：

1、 积极为甲方发展就医人员。

2、 指定会员在甲方进行保险公司大病保险检查诊断。（暂定）

3、 协议签署后，甲方向乙方提供“医疗合作”标志。

4、 在合作过程中，甲方对其知悉的乙方商业秘密承担保密义务。

五、 甲方义务：