医保基金内审工作计划(推荐9篇)

一、全力做好参保登记、待遇保障、基金监管、“两病”保障工作。一是加强部门协作，做到应保尽保、应缴尽缴、应收尽收。二是优化办事流程，做好异地就医备案登记、异地平台搭建等工作。三是加大监管力度，加强专业干部队伍建设，进一步控制不合理医保费用的支出，四是做好“两病”认定及用药保障工作，进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病患者医疗费用负担。

二、积极做好医疗保障业务编码工作，形成全国统一的医疗保障业务编码。2020年，按照“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”的总体要求，积极探索实践，结合基层实际工作情况，为形成自上而下、统一规范的医保信息业务编码体系贡献基层力量，进一步提升医保业务运行质量和决策管理水平，发挥信息标准化在医保管理中的支撑和引领作用。

三、积极推行基本医疗支付方式改革，实行多元复合式支付方式。按照省政府的要求，到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，在医保基金收支预算管理和医保付费总额控制的基础上，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。我市将积极开展drgs点数法付费改革试点，以支付方式改革，撬动医疗改革，促进三医联动，让群众看得起病，看得好病，促进全民健康。

四、积极探索医保服务下沉基层，将部分医疗保障业务权限下放乡镇。为最大限度的方便群众参保登记、看病就医等，我局将加大调研力度，积极探索将城乡居民基本医疗保险的参保登记、权益记录等权限下放到乡镇政府，将异地就医备案、现金垫付报销的初审及医疗救助等业务下放基层卫生院，彻底解决群众办事“最后一公里”的问题。

五、积极探索“两定点”监督管理的行政处罚路径，利用法律手段进一步加大违规违法行为的惩处力度。截至目前，全国医疗保障领域内的行政处罚案例十分少见，全国统一的行政执法、处罚文书尚未出台，一定程度上制约了医疗保障领域内的依法行政。2019年，我市开展的打击欺诈骗保专项检查整治行动所查出的违规违法行为，全部依据服务协议进行处理。2020年，我局将根据即将出台的《医疗保障基金使用监管条例》的规定，积极探索实践医疗保障领域内的行政执法、行政处罚路径，进一步规范定点医药机构的医药服务行为，从加大惩处力度出发，有效遏制欺诈骗保行为的发生。

六、积极探索建立医疗保障信用体系，进一步规范医药服务行为。我局将按照主管部门的安排和部署，积极探索建立医保医师库，建立红黑名单制度，从源头上规范医药服务行为，进一步控制不合理费用的支出。

“实施健康中国战略”是党的十九大提出重大战略部署，党的十九届四中全会进一步指出：

“坚持应保尽保原则，健全统筹城乡、可持续的基本养老保险制度、基本医疗保险制度”。作为医保部门，我们将以人民群众对健康生活的追求作为奋斗目标，积极进取，不断探索，奋力谱写xx医疗保障事业新篇章！

XX年，街道办事处医保所在区医保局的正确领导下，团结一心，取得了优秀的成绩。XX年，我们将进一步明确工作目标，理清工作思路，调整工作重点，采取有效措施，努力开拓进取，真抓实干，圆满完成全年工作任务。

一、提高工作标准，创建人民满意办所

一是加强学习，不断增强本所人员的素质，能够熟练地掌握和运用医疗保险知识，准确理解和执行有关政策。二是树立好形象。增强工作责任心，实事求是，不谋私利，笑脸迎人，秉公办事，不断提高办事效率。

二、努力扩大覆盖面，做好城镇医疗保险费征缴工作。

以优质的服务，热忱的态度取得各社区居委会的支持和理解，加大宣传力度，引导广大居民关心医保工作，使大家明白只有尽了缴费义务，才能享受医保权利。争取在2月底全面完成城镇医疗保险费征缴工作，同时做好参保人员的名册登记。

三、不断强化服务，做好城镇医疗保险费报销工作。

坚持“以人为本”，认真做好票据的收集和审核工作，做到应报尽报，同时确保将报销费用及时发放到居民手中，让参保者能最快拿到医药报销费用。

四、不断提高素质，积极做好宣传工作

一是撰写新闻稿件，充分利用各种渠道宣传工作动态；二是组织一些通俗易懂，群众喜闻乐见的宣传活动，大力做好居民的宣传工作，使医保的宗旨和政策家喻户晓，争取最广大居民的理解和支持。

我们相信，在区政府的高度重视和支持下，在区医保主管部门的指导下，在有关部门密切配合下，XX年的各项工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神，扎实工作，积极探索，开创我街医疗保险事业的新局面。

20xx年党建工作的总体要求：坚持以_新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，着力落实中央和省委、市委、县委关于党建工作部署要求，深化巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，进一步强化理论武装，提升党员干部队伍素质，推进党组织标准化规范化建设，夯实基层基础，坚持抓党建促业务，抓党建助力脱贫攻坚，引导全局党员干部当好“三个表率”，推动机关党建工作全面进步、全面提升，为坚决打赢疫情防控阻击战、决胜全面小康、决战脱贫攻坚，实现“融城发展、协同发展”战略，为群众享受到高质量的医疗保障服务提供坚强政治保证。

一、持续用力加强党的政治建设

1.坚持“三个表率”，践行“两个维护”。认真学习贯彻落实《_中央关于加强党的政治建设的意见》，严明党的政治纪律和政治规矩，进一步教育引导党员干部增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。带头做到“三个表率：在深入学习贯彻_新时代中国特色社会主义思想上作表率，在始终同_保持高度一致上作表率，在坚决贯彻落实中央、省委、市委和县委各项决策部署上作表率。认真做好省委巡视和市委、县委巡察发现机关党建方面存在问题的整改工作，建设让_放心、让人民群众满意的模范机关，把机关党的政治建设情况，纳入机关党建述职评议考核的重要内容。

2.带头贯彻落实上级各项决策部署。切实增强贯彻落实中央、省委、市委和县委决策部署的自觉性和坚定性，确保第一时间学习贯彻到位、第一时间推动落实见效，确保政令畅通、令行禁止。积极引导机关党员干部立足本职岗位，积极作为，勇于担当，雷厉风行抓落实、动真碰硬抓落实、锲而不舍抓落实、精准发力抓落实，在全力完成各项工作任务中“只争朝夕、不负韶华”。加强对_重大战略举措和省委、市委、县委决策部署贯彻落实情况的监督检查。

3.严格党内政治生活。严格尊崇和维护党章，把政治建设的要求体现到党员的日常学习和工作中，保持政治定力，把准政治方向，提高政治能力，发展积极健康的党内政治文化，巩固风清气正的良好政治生态。严格执行《关于新形势下党内政治生活的若干准则》，认真落实“三会一课”、组织生活会、请示报告、个人重大事项报告等制度，督促党员领导干部自觉参加双重组织生活，开展严肃的批评和自我批评，切实增强党内政治生活的政治性、时代性、原则性、战斗性。完善重温入党誓词、入党志愿书以及党员过“政治生日”等政治仪式。

二、始终坚持加强理论学习

4.深入推进理论武装。把学习宣传贯彻_新时代中国特色社会主义思想和__对x工作系列重要指示精神作为首要政治任务，完善理论学习制度，发挥党组中心组理论学习的领学促学作用，采取专题学习、集中宣讲、主题党课、培训交流等多种形式，抓好党员干部政治理论学习。持续推进党的十九届四中全会和__系列重要讲话精神进机关，切实把广大党员干部群众思想和行动统一到全会精神上来。扎实开展党组“第一议题”学习_新时代中国特色社会主义思想活动，做好党组中心组理论学习旁听工作，推动_中国特色社会主义思想往深里走、往心里走、往实里走。组织做好“全面融入成渝地区双城经济圈建设、推动x高质量发展”大讨论活动，立足医疗保障职能职责，结合实际工作，提出意见建议和决策参考。

三、完善党建制度建设

5.巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。围绕学习贯彻_新时代中国特色社会主义思想和__对x工作系列重要指示精神，健全会前集中学、领导干部领学、支部“三会一课”常态学等制度，坚持党性教育“一刻钟”和党内组织生活“六制六规范”，推进不忘初心、牢记使命制度落地落实。严格落实主题党日活动实施细则，定期组织开展革命传统教育和重温入党誓词、重温入党志愿书、重温革命烈士家书“三个重温”活动，把不忘初心、牢记使命作为加强党的建设永恒课题和全体党员干部终身课题常抓不懈。

6.完善工作制度。在实践中不断健全单位考勤、学习、会议等规章制度，始终坚持以制度管人管事，在制度面前人人平等，提升内务管理和业务工作质效。

7.健全决策机制。完善党组会决策前、决策中、决策后的调研、提出、表决、落实、督导、效果评估等环节制度要求，维护党组的决策权威，充分体现民主决策、科学决策、制度决策。

8.落实好监督制度。严格执行党章和新形势下党内政治生活若干准则，进一步严明政治纪律和政治规矩，健全督查、抽查、通报等制度。落实意识形态工作责任制，加强意识形态工作阵地建设，注重监测涉及医保工作的舆情，防范和化解风险。落实好党员干部“八小时”内外规范，深化重大案件“以案促改”工作，持续巩固发展良好政治生态。自觉落实廉洁自律相关规定，履行党风廉政建设相关责任，接受党内外监督，确保党的医保政策贯彻不走样，群众享受医疗保障待遇及时到位。

四、压实意识形态工作责任

为深入贯彻党的十九届四中全会和十九届中央纪委四次全会及省纪委十届五次全会精神，坚决落实_关于医保基金监管工作的系列重要批示指示精神和_、_决策部署，以及省、市医保局部署加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，现就做好我局2020年医保监督稽查工作计划如下：

一、加大打击力度，巩固高压态势

（一）监督检查方式。2020年将集中专门力量，采取“双随机、一公开”，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开的方式，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查。并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。实现定点医药机构现场检查全覆盖。

（二）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

（三）加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。

二、检查内容

（一）医疗机构。

1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。

2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。

3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。

4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。

5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。

6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。

8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。

9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

10.套取、骗取医保基金的其他行为。

（二）定点零售药店。

1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品（医用材料、器械）与其他商品未划区摆放。

2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。

3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。

4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实。

6.套取、骗取医保基金的其他行为。

三、工作职责

（一）医保局监督稽查职责：执行医疗保障基金监督管理办法，完善医疗保障基金安全防控机制，实施医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（二）医保中心职责：建立健全财务管理制度、严格遵守财经纪律，确保医疗保险及医疗救助等各项基金的安全；负责建立基金财务分析制度；负责各项基金的会计核算及支付管理；负责各项基金的分类管理；负责各项基金财务预决算、支付、管理；配合基金审计、内控管理、定点医疗机构和县级统筹基金预决算；负责医保基金运行数据的测算分析。执行内控制度和风险控制管理工作；对定点医疗机构和定点药店监督和稽查工作；负责职工医保复核和异地就医人员的手工医疗费用核拨；负责对参保人员享受医保待遇情况进行稽核；负责对基本医疗保险举报投诉的调查处理工作等。

（三）医共体职责：医疗集团负责建立对下属医疗机构及区域内民营医疗机构巡查及病历评审机制，接受医服中心巡查。牵头医院建立医保基金预算、拨付、考核、分配，配合做好不同医疗集团之间和县域外转诊病人费用结算，推进按病种付费、DRGs等支付方式，防控欺诈骗保行为。规范管理医保基金，控制医保基金不合理支出。

第一，要讲政治，牢记党的宗旨，激发为民情怀，处处站在办事群众角度考虑问题。宗旨意识就是为人民服务，从_成立开始一直到现在，都是以为人民服务为基本宗旨。作为医保局，我们就是个服务单位，这就是我们的一个特点。所以我们在工作中考虑问题、制定办法的时候，一定要考虑我是老百姓的话我会怎么做。给大家举个例子，比如说一个参保群众没有在县医院住，需要转诊，他怎么转?到县医院，县医院说你又不在我这住，我管不了。来找医保局了，医保局说去县医院开转诊吧，如果不开自行转诊，报销时除20个点。你作为老百姓怎么办?都是医保局制定的政策。再比如说，大厅里的《参保群众服务手册》，如果长时间不更新而政策规定又变化了，他一直拿旧的，怎么办?再比如说我们工作中不细心，对政策规定不全，本身没有啥却让人家白跑几趟怎么办?等等……这说明啥?说明我们就是民生部门，服务对象除了两定机构以外就是广大参保群众。因此我们一定要慎重，考虑问题一定要多考虑为什么，多较较真，多质疑两次，多考虑群众的感受。所以我们处处事事都要站在老百姓角度考虑问题。

第二，要讲使命，记住我们来时奋斗的路，看清我们下步奋进的路。这是习_讲话，我记下来了。单就我局讲，我们来时奋斗的路，我们的使命便是“把一个科室建成一个局，全力打造新时期的xx医保。按照我心目中的xx医保要求，严于律己，做好本职工作。把初时描绘、设计，在现实生活中建立起来，发展起来，优化起来，包括我们的环境、制度、队伍、形象等等都需要我们在座每一个人都用心用力，把每一件事都办好，这才是建设我心目中的xx医保。既是要求，也是我们必须担当的使命。将来我们回过头来看这段工作，我们不后悔、不遗憾，别人也不会戳着我们脊梁骨说，我们不尽心、不尽力，这样我们才算基本完成任务了。

第三，要讲方法，要坚持用马克思哲学作指导，把培育固本和守正创新结合起来，不断开创工作新局面。我们的方法论就是辩证唯物主义，就是马克思主义哲学。从去年疫情开始时，安排全年的工作，就是把主要矛盾和矛盾的主要方面结合起来，采取从群众中来到群众中去，这都是哲学观点的引领，通过哲学的观点来指导我们的思想和实践，这样才会做到科学决策，方法合理。既不会抓了芝麻丢了西瓜，也不会出现头疼医头脚疼医脚现象。这就要求我们在工作中一定要注意工作的方式和方法，讲究普遍性和特殊性统一、主要矛盾和次要矛盾、矛盾主要方面和次要方面、从群众中来到群众中去等，这都是我们的工作方式。我们制定两定机构的政策，可以找两定机构负责人来商量，听听他们的意见，不行的话我们改，这就是按照哲学方法，就是运用马克思主义哲学。不然的话你制定好了，但到下面推不开，为什么?下面抵触情绪大，他认为你的方案考虑他不够。这就在工作中缺了一环。因此，干工作要讲方法。

第四，要讲定位，要树立大的历史观，从历史过程、时代大潮、社会反应中来重新认识医保，准确定位医保。这是习_从全国甚至是全球的视野，大的方面来说的。具体到我们医保，医保局的前身是人社局医保中心和卫健委的“新农合”，当然还包括民政局和发改委这一块，这就是历史。现在的状况是啥?就是刚刚成立了医保局，八九点钟的太阳，新生事物蓬勃向上，但是外界的理解不全不够，我们的阻力还相当大。再比如说社会方面，群众对我们怎么说。有些是我们监管不到位、有些是制度制定不合理、更多的是其他因素。不管如何，现在社会大部分是说医保是好，但医保好未必医保局服务的好。社会层面包括领导层面，领导怎么看;更包括两定机构，两定机构又是怎么看医保;我们内部又是怎么看。我后来把这个观点和好多市局的领导还有兄弟县市的同仁交流过。所以我们一定要好好反思和思考，医保到底是做什么的?医保局是做什么的?医保绝对不是原来的这四分之一的任何一个，不是新农合，不是原来人社局的职工医保再加上城镇居民医保，不是民政局的民政救助，更不是发改委的医疗服务价格、药品和耗材的服务价格之类的，还不是上述简单叠加，都不是。

医保局是一个新的单位，职责、形势和以前都不一样。比如说集中招采，以前没有，现在是新东西。这种时候我们一定要定好位。定位的目的是为了我们准确制定策略。如果还拿以前的老方法老定位，工作就会处处碰壁，或是开展不了，必须以现在的情况特点来看，既有策略方法，还不违背政策。现在差不多了，下一步也要考虑，这才行。

第五，讲实效，我们所有的学习、所有的工作，都是为了讲实效。如果没有实效的话，一切都是说大话、搞形式。要结合我们强责任、强能力、强示范的“三强”，反思剖析自己。对标先进地区，对标先进个人，从谋划、安排、督导、审核、评价、衔接六个环节，全面提高自己的综合素质。下面分别解释说明：

首先是“三强”要求。所谓“三强”是指强责任、强能力、强示范。一是强责任，就是增强责任感。通过《我心目中的xx医保》，大家的责任感这两次写的都跃然纸上，但是实际工作中表现不尽如人意，实际表现和自己写的是两码事。前一阵，学习讨论“不要计较”时候，提的其中一个要求就是“要说话算数”，原因就在于此。写的很好，说的很好，但说的和做的不一样。所以说要有责任感，没有责任感，工作容易效率低，漏洞大，好长时间都不知道工作干啥的。所以我认为责任心是占第一位的。责任心小会出现问题，责任心大就不会出现那么多问题。

二是强能力，这个能力既包括下面的那六个环节，还包括平时，比如说电脑使用、政策把握，分析写作等能力。没有分析就不知道自己工作漏洞在哪里，即便有些人写不成，那说说也行，转换成文字。总而言之，通过分析，锻炼自己独立思考的能力，找弱点，明优点，不是完任务，不分析就不知道眼前哪些是坑、哪点是水、哪边是路，你怎么走?不能走哪是哪。这两天省局也在要求我们每个人都出题，形成题库，然后上报。这件事情我们早都开始了，还有与之相配合的就是技术大比武，下步我们要把这个形成制度常态化。

三是强示范，即示范带动。一是领导的示范，二是党员的示范，三是优秀员工的示范。作为一般人员，要认为自己可以示范，如果前两个是必须要求的，那第三个就是自发的。看到走廊上哪个绿萝没水了，浇浇水;看到烟头，主动去扫一扫等等。这些虽然是很小的事，但反映了一个人的素质或者说是境界，示范作用非常强。现在大厅的工作人员基本上做到了提前十分钟到岗，尽管咱们理解有些特别说是带小孩的不容易，但还是应该给自己做个示范，给身边人做个示范，你能不能做到让他们向你看齐。

所以说，强责任、强能力、强示范，通过这“三强”来抓我们的工作。工作怎么抓，就是下面这六个环节。

一是谋划。为什么说谋划工作很重要，因为谋划是开始，不然要么南辕北辙，要么就是抓不住重点，人家要东你给个西，那是不对的。先大谋划，包括方向、节点、以及产生的效能等等，需要你有一定的眼光、高度、广度、深度、精度。

二是安排。安排就比较具体了，谋划是宏观、是粗线条的话，那么安排就是具体的，一件事两件事三件事四件事。要统筹兼顾，分清轻重缓急，永远把握主动，有理性、留余地。再一个安排就是不仅顾着现在，还顾着将来，要为下一步铺路。只想现在的阶段不想下一个阶段就不合适了。

三是督导，即督促检查。不是只有领导督导，个人也有个人的督导。总而言之就是自己给自己加油，自己给自己鼓劲，保质保量按时干好工作，这是督导。领导督导自不必说了。

四是审核把关。为什么把审核把关加进来，审核把关也是包括我们每一个人的。比如，写一篇材料、做个表格、看个病历之类的，你做完自己先看看，审核把关后，再往下走，要保证你自己出手没问题。然后是一连串的审核把关，好多东西到我这儿了还是好些错别字，低级错误，一而再，再而三地犯，反复多次效率低。其中一个原因就是审核把关不严，那么后面的一系列环节就都出问题了。能力水平的确是一回事，但更多的是态度问题，责任心问题。一句话，每个人要增强自己的责任感，做好审核把关工作。

五是学会总结评价。自己干的怎么样，好好盘点盘点。最近我哪几项工作，哪几项还不错，哪几项还有些问题，哪几项干得比较吃力，哪几项还有漏洞，暂时没解决，哪几项是可以作为一个标准，下次向这个标准努力等等。比如这个到底做好不好，打分的话我能得多少分，在科室里排第几，在全局排第几，在全市排第几，有个评价，心里有底。知道自己几斤几两，到底做对了还是做错了。

一、搞好城镇居民基本医疗保险工作

城镇居民基本医疗保险工作涉及面宽、广，情况复杂，关系到千家万户的切身利益，我们要积极采取措施，保证城镇居民基本医疗保险的顺利启动和实施。

二、抓好医保基金征收工作，完成劳动保障局下达的目标任务

医疗保险基金是否按时到位，关系到我局医疗保险工作是否能正常运转，关系到广大参保人员的`医疗待遇是否能落到实处，住院医疗费用是否能得到及时报销。20xx年在巩固去年征收方式、征收成果的基础上，进一步扩大银行、财政等部门代扣代缴医保基金，彻底取消上门征收。

（一）目标任务

基金征收3800万元（含清欠306万元）。

（二）落实措施：

1、及时做好全县乡（镇）政府、中小学校参保人员核对、工资调整、缴费基数确认。

2、做好全县各级各类参保人员医保基金征收预算，并积极协调财政落实好乡（镇）政府、中小学校、国有企业大病统筹移交人员、“三类”人员20xx年医疗预算补助。

3、积极主动做好财政医疗预算补助的划拨工作，力争按时间进度拨回。

4、进一步加强非国库直接划拨医保基金的参保单位基金征收、催收工作：

①坚持缴纳医保基金与享受医保待遇平等原则；

②采取电话催收、按月发征收通知单，定期发催收通知单；

③做好国库、支付中心协助催收医保基金的协调工作；

④调动一切积极因素，动员一切可动员的力量，做好基金征收工作。

三、做好扩面工作

加大对私营企业、民营企业、乡镇企业和个体工商户的参保工作，动员符合对象和有条件的灵活就业人员参加医疗保险，做到应保尽保，扩大医保覆盖面，提高抵御风险的能力。

（一）继续深入到有意向要参保的单位进行面对面的宣传、动员，全面完成上级下达的扩面任务。

（二）做好新参保单位的人员工资、缴费基数、年龄和缴费年限等稽核工作。

（三）做好新参保单位参保人员的健康体检工作，严把关口。

（四）继续搞好大病统筹移交医保管理工作。

四、严审核、强管理，保证基金合理使用

一是增强责任心，提高审核质量，确保执行医保政策公平合理；二是提高工作效率，及时办理审核、审批、报帐手续；三是对县级及以上定点医院的住院费用按10—20%的比例抽审，对乡镇卫生院、中心卫生院的费用全面审核，对费用异动的医院重点监控；四是加强对门诊特殊疾病待遇的审查和费用管理工作；五是做好《医疗服务协议》的签订、执行、监督履行协议工作；六是组织对定点医疗机构、定点药店和参保单位经办人员的业务培训和指导，方便参保人员就医购药。

为贯彻落实_、_及省、市、县党委和政府决策部署，建立健全医保基金监管长效机制，维护参保群众医保合法权益，确保医保基金安全高效、合理使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（_令第735号）及《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（皖医保秘〔2021〕14号）、省医疗保障局《关于做好2021年基金监管工作的通知》（皖医保秘〔2021〕15号）等文件精神，结合我县基金监管工作实际，制定本方案。

一、指导思想

以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实中央纪委十九届四次、五次全会精神，坚持把医保基金监管作为医保工作的“生命线”，将打击欺诈骗保作为首要政治任务，坚持“严”的总基调，敢于亮剑，勇于斗争，深挖彻查，持续整治，严厉打击医保违法违规行为和“三假”等欺诈骗保行为，全力守护好广大参保人的“看病钱”“救命钱”。

二、工作目标

进一步扩大检查范围，切实加大查处力度，深挖彻查各级各类定点医药机构医保违法违规行为，依法依规依纪严惩欺诈骗取医保基金的机构和个人，确保全县定点医药机构医保违法违规行为和存量问题见底清零，严防发生并持续处理新的增量问题，确保医保基金安全运行。

三、监管重点

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，坚持清存量与遏增量相结合，坚持强化外部监管与加强内部管理相结合，在全

面治理定点医疗机构违法违规行为的同时，重点整治“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院、一级综合医院等医疗乱象。

监管和治理的重点为：

（一）医疗机构医保管理问题

1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（二）一般违法违规问题

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或扩获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

（三）欺诈骗保问题

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

四、重点工作任务

（一）落实《条例》，推进依法监督管理

将《医疗保障基金使用监督管理条例》（_令第735号）作为当前和今后一个时期医保基金监管工作的重要任务，在深入学习、大力宣传、贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》上下大力气，做到宣传、培训、执行全覆盖，全面落实依法监管、依法行政，不断提高全县医保系统依法行政能力和水平。

1.广泛宣传解读。2021年4月，在全县范围内开展以“宣传贯彻落实条例、加强医保基金监管”为主题的集中宣传月活动。采取线上线下多种渠道、多种形式相结合的宣传方式，系统宣传解读，实现医疗保障行政部门、监管执法机构、经办服务机构、定点医药机构、参保人员和医药企业等监管主体和监管对象全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

2.开展全员培训。分类组织开展对医保基金监管行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训工作。制定培训计划，细化培训内容，采取权威解读、专家授课、以案说法、实践教学等方式，提高培训质量和效果。

3.推进依法行政。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关配套政策，进一步提升基金监管法治化水平。规范基金监管执法权限、执法程序、执法依据、执法文书、处理基准等标准。聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法治度审核制度。将“双随机、一公开”作为医疗保障基金监管的基本手段和方式，结合投诉举报、数据监测等，加强常态化监管。认真落实行政执法自由裁量基准制度，合理确定裁量范围、种类和幅度，依法依规行使基金监管执法权。

（二）突出重点，强化基金日常监管

针对县内定点医药机构点多、面广的现状，持续强化日常监督管理措施，保持打击欺诈骗保高压态势，一体推进“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管工作氛围。

1.开展全覆盖现场检查。2021年，继续将全覆盖现场检查作为重点任务，由县医疗保障局牵头组织，对全县范围内定点医药机构开展全覆盖现场检查。现场检查重点为：对2018年以来各类监督检查中发现的普遍性违规问题，如串换项目、串换药品、虚记多记费用、门诊转住院等，以及国家谈判药品、耗材中选产品使用等医保政策执行情况。全覆盖检查时间为：2021年3月份开始，持续到2021年底；检查方式为：飞行检查、交叉检查、日常检查、集中检查、突击检查等方式；检查方法为：通过信息数据筛查、现场检查、抽取病案评审、走访调查、电话回访等方法实现检查全覆盖。检查人员为：县级检查由县医疗保障局牵头，县卫生健康委、县市场_协同，组织有关信息、医疗审核、财务、法律、价格检查执法等专业人员，积极引入、委托第三方机构协助开展检查。同时，积极配合省、市医疗保障局开展的第二次抽查范围全覆盖检查，对上一年度基金支付排名前30位的定点医疗机构，分别按不低于10%、30%的比例进行随机抽查检查。

2.开展重点检查。继续重点检查诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，依法依规予以从严、从重、从快查处，做到“三个必查”。一是对投诉举报的案件必查。由县医疗保障局牵头组织实施，对投诉举报案件进行调查核实，并按照有关规程，规范处置投诉举报案件，确保高质量办理举报案件。二是对医保基金支付额较多的定点医疗机构必查。由县医疗保障局牵头组织实施，采取随机抽查的方式，对辖区内上年度基金支付排名前30位的定点医疗机构，重点开展检查。三是对医保信息疑点数据较多的定点医疗机构必查。由县医疗保障局牵头组织实施，以数据筛查、病历审查、突击检查、明查暗访、入户随访患者等方式，对医保信息疑点数据较多，尤其是住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、特困供养人员、老年病轻症患者住院结算数据，确定重点检查对象（检查时间随机，检查方式、方法、人员同上）。

3.专项整治“三假”。按照省、市统一部署要求，以太和县医疗机构骗保案为镜鉴，聚焦“三假”欺诈骗保问题（即假病人、假病情、假票据），结合日常稽核检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查、举报核查等多种形式，在全县范围内开展专项整治、精准打击，坚决做到调查发现一起、严肃查处一起、公开曝光一起。

4.全面开展“清零行动”。按照省、市统一部署要求，2021年上半年，组织开展基金监管存量问题“清零行动”，主要包括自县医疗保障局组建以来至2020年12月底，经日常检查、飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行“销账清零”。做到逐项、逐个梳理，建立台账，逐项清查，明确解决措施、责任人员、时间表和路线图。2021年6月20日前，要全面总结历史问题清零情况，形成书面材料报县委、县政府和市医疗保障局。对于6月20日仍未能完成“销账清零”的，如进入司法程序等，逐项说明原因。

5.开展专题检查。针对举报反映强烈、违规行为易发生、违规行为具有代表性和普遍性的问题，结合日常监管和病案评审工作，开展专题检查，规范定点医疗机构服务行为，防止医保基金“跑冒滴漏”。同时，积极争取上级主管部门的支持，或采取县际互查，联合相关部门，组织多方力量，开展飞行检查、异地互查，确保查深、查细、查透。

6.严格协议管理检查验收。贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号），县医保中心具体负责组织实施，于2021年6月底启动全县定点医药机构新一轮协议管理检查验收工作。对符合纳入定点协议管理资格条件的医药机构，按规定予以签订服务协议；对不符合纳入定点协议管理资格条件的医药机构，严禁降低标准办理，不予签订服务协议。

（三）多措并举，拓展基金监管方式

以维护参保群众切身利益为中心，坚持问题导向、目标导向、结果导向，挖掘部门内部潜能，利用社会外部力量，形成“横向协同、纵向联动，条块结合、一体推进”的强大监管合力。

1.加快智能监控建设。市是国家医保智能监控系统试点市，县医疗保障局要加强与市医疗保障局对接，积极推进我县智能监控系统建设，推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提醒、事中监控转变，力争从源头治理、堵塞漏洞。组织实施好县总医院DRG付费方式改革试点运行。

2.强化社会监督。完善举报奖励制度，实施举报查实必奖并及时、足额兑现奖励资金。规范举报线索处理流程，提高举报案件办理质量。建立社会监督员制度，邀请人大代表、政协委员、媒体人员、镇村干部、群众代表等参与监督，协同构建基金安全防线。探索建立“吹哨人”、内部举报人制度，发挥哨点作用，提高监管实效。主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切，引导社会舆论。

3.实施派驻督导。建立紧密型县域医共体派驻督导、驻点监督制度，由县医保中心向县总医院医共体牵头单位（县总医院）派驻2名医保基金监管督察员，驻点、现场监督，督促指导医共体牵头医院正确执行医保政策和合理使用医保基金，确保基金安全，提高基金使用效益。

4.加强医保经办机构内控制度建设。县医疗保障部门要根据医保业务经办规程等政策规定，建立健全我县医保经办机构内控制度。各岗位、各环节要科学配备人员，形成机构、岗位、人员间相互监督、相互制约。对重要岗位、重要环节，制定和完善风险防控措施。

5.健全基金安全评估制度。县医疗保障部门要加强对基金运行监测、监控和预警，建立健全基金安全评估制度。县医保中心规划财务、基金结算和信息征缴等岗位要按季度做好基金运行情况分析评估；遇有基金运行异常情况，县医疗保障部门要及时组织人员进行核查、干预，确保医保基金安全完整运行。

6.完善基金预算动态调整机制。县医疗保障部门要健全对定点医疗机构的激励约束机制，对医疗服务行为规范、执行医保政策到位的定点医疗机构，要适时调整增加基金预算；对医疗服务行为不规范、执行医保政策不到位的定点医疗机构，要适时调整核减基金预算。

（四）加大投入，推进监管制度体系建设

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，县医疗保障、卫生健康、市场监管部门及医疗卫生机构等责任主体务必提高政治站位，勇于担当作为，把维护参保群众切身利益作为工作的出发点和落脚点，千方百计守护好医保基金安全。

1.完善执法体系。加强基金监管执法体系、执法机构、执法队伍建设，设立专职化基金监管机构，打造专业化基金监管队伍，配置标准化执法设施设备，不断提升基金监管专业化、规范化水平。明确医保行政监管职权范围，理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系，夯实监管基础，压实监管责任，加快形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的行政监管体系。

2.强化部门协同。县医疗保障部门要积极协同县纪检监察、卫生健康、公安、市场监管、财政、审计等部门，完善综合监管机制，落实联席会议制度，形成监管工作合力，组织开展联合检查。建立部门间联合执法、信息共享、工作会商、分工协作制度。强化基金监管结果协同运用，向县卫生健康、公安、市场监管和纪委监委移送欺诈骗保案件线索，强化联合惩戒，提升震慑效果。

3.用好第三方力量。积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。在医保经办服务特别是医保基金监管上，探索建立和实行政府购买服务机制，规范购买服务行为，提高购买服务质量，强化考核评价机制，形成激励与约束并举的工作格局。

五、工作要求

认真贯彻_关于加强医保基金监管工作的重要批示指示精神，坚决落实_、_决策部署，把增强政治意识、严守政治规矩贯穿于基金监管工作之中，突出“四看四促”，深刻对照整改，坚持完善法制、依法监管，坚持政府主导、社会共治，坚持改革创新、协同高效，不断提升监管效能。

（一）提高政治站位。县医疗保障、卫生健康等管理部门要深入学习领会_关于医疗保障工作和卫生健康工作的重要论述，进一步提高认识、认清形势，做到真抓严管、彻查彻改，贯彻落实《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》、《省规范医疗机构诊疗服务行为专项整治行动方案》的安排部署，切实抓好专项治理、专项整治工作任务，以“零容忍”态度严厉打击各类医保违法违规行为和各类医疗乱象，坚决维护好医保基金安全。

（二）压实监管责任。进一步厘清医药机构行业主管部门管理责任、医保部门监管责任、定点医药机构主体责任，落实“谁主管、谁负责”的原则，夯实监管基础，压实监管责任，促进履职尽责，提升监管能力，公平公正执法。统筹开展好医保系统“定点医疗机构医保违法违规行为专项治理行动”和卫健系统“规范医疗机构诊疗服务行为专项整治行动”，成立由县医保局、县卫健委主要负责人为双组长的工作专班，县医保局和县卫健委分管负责人任副组长，县医保中心、县卫健综合监督执法大队和县医保局、县卫健委职能股室负责人为成员。

（三）加强联合惩戒。县医疗保障、卫生健康等管理部门要建立“一案多查”、“一案多处”制度，加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，对疑似违规违法案件，积极商请纪检监察、公安、市场监管等部门参与查处。对查实的违规违法线索，及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究相关责任人党纪政纪责任；对涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。

（四）强化公开曝光。做好医保基金监管典型案例信息公开工作，公开曝光典型案例。落实要情报告制度，对重大案情要及时报告县委、县政府。

根据上级的部署要求，我们专门成立了专项治理领导小组，对七项基金进行了认真的自查，现将自查工作汇报如下：

一、高度重视，层层落实。社会保险基金是社会保险的生命线，基金安全关乎广大参保人员的切身利益，影响社会和谐稳定，也事关党和政府的执行力和公信力。_、_高度重视社会保障体系建设和社保基金安全，这次社会保险基金

专项治理工作是中央根据当前社保基金管理形势作出的一项重要举措。我们各级领导高度重视社保基金专项治理工作，成立了专项治理领导小组，多次开会研究专项治理工作方案，要求各相关部门做好专项治理自查自纠工作，认真落实好各阶段的工作任务，确保整体联动。

二、基本情况

2008，**市参加企业养老保险职工63359人，全年收缴保险基金31586万元。为13618名离退休人员支付养老金、遗属补助金及丧葬费16891万元，支付率达100%，滚存结余20582万元；全市共有机关事业单位参保职工13212人，参保率达100%，全年收缴保险基金8739万元。为6730名离退休人员及600名享受遗属补助人员支付养老金、遗属补助金及丧葬费17372万元，支付率达100%；全市有88560人参加职工医疗保险、有62460人参加生育保险、有83424人参加工伤保险，全年收缴三项基金9823万元，支付7303万元，分别滚存结余10963万元、421万元和1742万元；全市有57182人参加失业保险，征缴失业保险基金1956万元，支出失业保险金1042万元，滚存结余4441万元。

三、管理情况

（一）基金征缴情况

基金征缴中各经办机构依法审核社会保险费基数，如实征缴社会保险费，严格按规定入帐。2009年4月，我们成立了社会保险费征缴中心，实行了各项保险费一票征缴，加大了征缴力度，逐步减少欠费。

（二）基金支付情况

社保基金支付中严格执行相关政策，自查中未发现擅自扩大使用范围；不按规定及时、足额支付社会保险待遇情况，以及贪污、截留、挤占、挪用和套取、骗取社会保险基金问题。工作中我们进一步完善内控制度，实行退管、财务、微机室之间的互相审核，加强牵制，有效堵塞漏洞。

（三）基金管理情况

一直以来，我们严格按规定开设银行帐户、划归资金和进行会计核算，收入户基金及时上缴财政专户。

2009年1月1日，我局成立了基金监督财务科，成员3人，配备电脑3台，从根本上保证了基金监督工作的顺利开展，进一步加强了对各项基金的监督管理。几年来，各级各部门对基金管理工作高度重视，层层检查，确保了各项基金的安全运营。

四、存在的问题

以前检查发现2003年—2006年从企业养老金中列支离退休人员取暖费1440万元。本次治理发现2007年1月—2008年底从企业养老金中列支离退休人员取暖费1021万元。共计2461万元。

五、整改情况

待威海市统一理顺调整。

夯实基础、开拓创新，不断地完善公司内社会保障服务体系，切实为职工解决社保、工伤、退休等问题。为确保下一年度各项工作目标顺利完成，现根据本公司实际情况，制定20xx年度工作计划。

一、夯实基础，完善台账。完善退休人员基本情况、退休情况、退休人员家庭基本情况；完善职工医疗保险基本情况台账。参保人员人数，未参保人员人数等基本情况资料。

二、强力推进城镇居民医疗保险。一是加强工作人员政策学习，更好地为职工解答医疗保险中遇到的政策性问题；二是做好已参保人员的续保宣传，引导已参保人员及时续保，避免已参保人员出现参保空白期，确保他们待遇的享受。

三、进一步做好离退休人员工作。做好退休人员的服务，为职工办理退休手续，包括政策解答，事项代办。

四、积极配合区_门做好劳动关系调整工作。加强劳动法律法规的宣传，让职工知法守法；充分发挥我公司劳动争议调解委员会的作用，让劳动纠纷在基层得到解决。

五、做好民族、民宗、残联等民政工作。

（一）做好民族工作。逐步缩小各民族之间的民族差别；消灭民族歧视；坚持民族平等，促进各民族之间的团结。

（二）做好民宗工作。贯彻执行党的民族宗教政策；积极引导民族宗教与社会主义相适应。

（三）做好残联工作。倾听残疾人呼声，反映残疾人要求。 总之,20xx年我们将以饱满的工作状态和踏实的工作作风,苦干实干创新干,把社会保障及民政工作落到实处,圆满完成上级交给的工作任务，为我公司的发展和社会的稳定做出更多更大的贡献。

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