工伤鉴定申请书示例精选

2024年3月25日发(作者：朱昌权)

工伤鉴定申请书例如精选

如今文化市场正在不断开展，很多人都写过这样或者那样的申请书，申请书的申请理由要写得充分，那么，正式的申请书都有哪些内容呢？你也许需要"工伤鉴定申请书例如"这样的内容，或许你能从中找到需要的内容。

工伤鉴定申请书例如(篇1)

1、申报

(1)单位申请

职工发生伤亡事故后，用人单位应当立即向当地劳动保障行政部门和工伤保险经办机构报告，并填报《事故伤害报告表》。同时，应在伤亡事故发生或职业病确认诊之日起30日内填表写并提交《工伤认定申请表》和首诊病历本、旁证材料、身份证等有关材料。

未参加工伤保险的用人单位应提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。

(2)职工或直系亲属申请

用人单位未在规定期限申请认定的，职工或直系亲属可在伤亡事故或职业病确诊之日起一年内直接向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

第 1 页 共 15 页

2、受理

如职工或其直系亲属的申请超过一年的期限，或不符合管辖权规定，劳动保障行政部门将不予受理，出具《不予受理决定书》。如申请材料不全的，劳动保障行政部门当场或在7个工作日内以书面形式一次性告知申请人。

3、调查

对职工或直系亲属提出工伤认定申请的，劳动保障行政部门对用人单位发出《工伤认定协查通知书》，要求单位提供相关材料，单位应在规定期限内如实提供情况和有关证据，在规定的时间内未能提出相反证据的，视为对职工或其直系亲属提供的证据材料无异议。

如有需要，劳动保障行政部门对提供的证据进展调查核实。有关单位和个人应据实提供情况和有关证据或证据线索，参保单位有意隐瞒伤亡事故真相，提供虚____据或数据等材料以及回绝配合事故调查的，工伤保险经办机构可以回绝支付工伤保险待遇的各项费用，转由用人单位负担。

4、认定

劳动保障行政部门应在正式受理之日起60日内做出认定结论，开出《工伤认定结论书》。工伤认定结论作出之日起20个工作日内送达用人单位和职工或其直亲属，并抄送工伤保险经办机构。

第 2 页 共 15 页

由此可见，申请工伤鉴定的时效是一年，详细到申请工伤鉴定时间超过一年怎么办，那么要看详细情况。假如属于非职工个人原因导致逾期的，职工可以继续向当地人社部门提出工伤鉴定，即使超期也没有关系，只要可以出具证明。假如人社部门不受理的话，职工还可以通过民事诉讼解决。

工伤鉴定申请书例如(篇2)

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人： 受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码：

联络 ： 填表日期：

劳动和社会保障部

制

填 表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的详细部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

第 3 页 共 15 页

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，按触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于以下情况应提供相关的证明材料： ⑴

因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

⑵ 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

⑶ 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发惹事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

⑷ 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

⑸ 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

⑹ 属于因战、因公负伤致残的转业、复员，旧伤复发的，提交《____伤残证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

第 4 页 共 15 页

对因特殊情况，无法提供有关证明材料的，应书面说明情况。

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意认定为工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填定补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人回绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址： 邮政编码： 联络 ：

第 5 页 共 15 页

代收人姓名： 代收人身份证号码： 联络 ： 送达地址：

伤者或直系亲属签名：

年 月 日

工伤鉴定申请书例如(篇3)

1、工伤评残申请书格式参考如下：评残申请书德州市劳动鉴定委员会：我叫刘**，女，1969年5月25日出生。

我于xx年7月18日5时30分许，在****厂上夜班，在链条工序负责挑瓶子、挪筐子。

事发时，一组链子断了，在维修工维修过程中，我又接着搬运酒瓶筐子〔没有防护网，身后有台拖拉机〕，我转身时一抬脚，另一组传送链〔这组传送链没有断电，正常运转〕一下子把我的脚挤着了，当时把右脚的1、2、5趾挤下去。

于xx年9月23日经**市人力资和社会保障局确认为工伤〔德人社伤字xx年170号〕。

经**市人民医院诊断为右足趾挤毁伤。

现特向**市劳动鉴定委员会提起伤残鉴定申请，请予以批准。

签名：年月日...

工伤鉴定申请书例如(篇4)

_____省劳动才能鉴定委员会：

第 6 页 共 15 页

我公司员工____________；性别：男/女；身份证号：_______________________。于20____年_____月____日因工负伤，经治疗终结后20____年____月____日到_____州劳动才能鉴定委员会进展鉴定，综合评定结果为伤残____级。经我公司理解，患者如今恢复很好，和正常人没区别且正常工作，所以我公司对这次鉴定结果不认可，特向________省劳动才能鉴定委员会申请对____________的劳动才能重新鉴定，望批准！

特此申请！

申请人：___________

日期：___________

工伤鉴定申请书例如(篇5)

恳求事项：恳求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进展鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院承受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵敏，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治第 7 页 共 15 页

疗费等进展鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

xxx

20xx年xx月xx日

工伤鉴定申请书例如(篇6)

申请人:河南光速网络通信工程

住所地:

法定代表人:

联络方式:

申请恳求

申请法院委托司法鉴定机构对司百灵的伤予以重新鉴定

事实与理由

一、法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的范围。

根据我国相关法律法规和河南省司法厅的有关规定，制止对交通事故受伤人员的护理期作出鉴定，河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的范围，违背有关法律规定

二、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见缺乏法律根据，适用评估标准错误。

第 8 页 共 15 页

经过庭审质询，河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估意见根据的是《劳动才能鉴定职工工伤与职业病致残等级》，我们国家目前有任何规定允许交通事故可以参照工伤标准的规定。工伤与交通事故伤残鉴定标准的评定程序、评定根据及价值取向截然不同。本案的原告司百灵是交通事故受伤，对于交通事故受伤人员的伤残评定评估以专门的《道路交通事故受伤人员伤残评定》为根据，以《劳动才能鉴定职工工伤与职业病致残等级》作为本案评估的法律根据显然是错误的

三、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见结论明显错误。

虽然河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估适用了《劳动才能鉴定职工工伤与职业病致残等级》，但是根据此标准5.7-5.10之规定，五级至十级伤残均无护理依赖。在无护理依赖的前提下却做出司百灵需终生护理的结论显然是错误的。

四、经过庭审质询本鉴定结论不能作为定案的根据

首先，为确保本次鉴定的客观性，鉴定人应当分别承受质询，因为鉴定人在民事诉讼中有着与证人一样的证明意义和价值，不分别承受质询定会影响鉴定结论的客观性。其次，本案的鉴定人之一薛常年回绝答复被告方的质询，这和只有一个鉴定人出庭承受质询没有本质性的区别。

第 9 页 共 15 页

综上所述，申请人认为河南同一法医临床司法鉴定所的鉴定结论根据缺乏，违背法律规定不能作为定案的根据，特向贵院申请重新鉴定，望贵院予以批准。

xxx

20xx年xx月xx日

工伤鉴定申请书例如(篇7)

申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联络方式：______________。

恳求事项：

恳求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进展鉴定。

事实和理由：

申请人与_______机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院承受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵敏，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进展鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

第 10 页 共 15 页

此致

______________人民法院

申请人：______________

_______年_______月_______日

工伤鉴定申请书例如(篇8)

关于工伤伤残鉴定申请书怎么写：工伤伤残鉴定申请书范文xx劳动才能鉴定委员会：本人是xxx〔用工单位〕的员工，身份证号码：xxxx。

于x年x月x日因工负伤。

经治疗并医疗终结后，现申请劳动才能鉴定，请给予办理。

申请人〔签名〕：xxxx年x月x日单位意见：xxx单位盖章：x年x月x日相关链接：工伤伤残鉴定申请书友提问：叔叔在上班的时候受伤，单位不愿意去申请工伤鉴定。

叔叔自己去申请，请问伤残鉴定申请书怎么写？网律师：工伤伤残鉴定申请书范文：xx劳动才能鉴定委员会：本人是xxx〔用工单位〕的员工，身份证号码：xxxx。

于x年x月x日因工负伤。

经治疗并医疗终结后，现申请劳动才能鉴定，请给予办理。

第 11 页 共 15 页

申请人〔签名〕：xxxx年x月x日单位意见：;gt；全文工伤伤残等级鉴定申请须知一、申请程序用人单位、工伤职工或其近亲属〔以下简称申请人〕在接到工伤认定决定书60日〔生效〕后，方可向市劳动才能鉴定委员会提出工伤伤残等级鉴定。

申请人可以委托律师或者其他代理人申请劳动才能鉴定。

委托律师和其他代理人申请劳动才能鉴定的，应当向市劳动才能鉴定委员会提交受权委托书。

二、申报材料1、工伤认定决定书原件及复印件。

2、填写濮阳市工伤伤残等级鉴定申请表一份。

3、申请人为工伤职工本人的，提供身份证明原件和复印件一份；申请人为工伤职工近亲属的，提供近亲属关系证明；申请人为单位的，应提供单位设立批准文件和复印件一份〔加盖单位公章〕，经办人身份证原件和复印件一份以及单位的受权委托书〔加盖单位公...gt;gt；全文工伤伤残等级鉴定申报材料一、人力资行政部门出具的工伤认定通知书。

〔原件一份不退还〕；二、昆明市职工因工伤残等级鉴定表〔一式三份〕，照片一栏需粘贴本人近期免冠照片、并单独附照片一张；三、伤病情材料原件〔复印件需到医院加盖公章确认〕，详细包括：入院急诊病历、住院病案、书面检查报告、出院小结、出院证、病历本、病情诊断证明书〔申报前两第 12 页 共 15 页

月内开具〕；四、本人身份证复印件一式叁份；五、每份鉴定交费300元。

昆明市因病非工伤残劳动才能鉴定申报材料一、昆明市伤病职工劳动才能鉴定表〔一式三份〕，照片一栏需粘贴本人近期免冠照片...gt;gt；全文工伤伤残鉴定标准在1996年，国家发布了《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》〔GB/T16180-1996〕，这是工伤鉴定的国家标准，标准共分十级，其中，符合标准二级至四级的为全部丧失劳动才能，五级至六级的为大局部丧失劳动才能，七级至十级的为局部丧失劳动才能。

下面介绍了是一至十级伤残标准的详细规定。

1、一级工伤与职业病鉴定标准以下12种情况之一者可认定为一级工伤或职业病；(1)极重度智能减退；(2)面部重度毁容，同时伴有表B2中二级伤残之一者；(3)双眼无光感或仅有光感但光定位不准者；(4)四肢瘫肌力3极或三肢瘫肌力2级；(5)重度运动障碍〔非肢体瘫〕；(6)全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大关节局部功能丧失

工伤鉴定申请书例如(篇9)

申请人：

法定代表人：

地址：

第 13 页 共 15 页

恳求事项：恳求仲裁机构对王某某的伤残等级进展鉴定。

事实与理由：

王某某系申请人公司的职工，在消费岗位工作。XXXX年XX月XX日上班时间，王某某因忽略大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进展治疗。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托广东XX司法鉴定所进展伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在一样的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承当其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进展调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

市XX区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年月日

工伤鉴定申请书例如(篇10)

申请人:

法定代表人：

地址：

恳求事项：恳求仲裁机构对王AA的伤残等级进展鉴定。

事实与理由：

第 14 页 共 15 页

王AA系申请人公司的职工，在消费岗位工作。20xx年2月7日上班时间，王AA因忽略大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王AA进展治疗。王AA于20xx年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进展伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王AA在工伤事故发生前在一样的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承当其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王AA的伤残一事进展调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

ZZ市XX区劳动争议仲裁委员会

申请人：XX

年月日

第 15 页 共 15 页