工伤申请书范文集合五篇

2024年3月25日发(作者：龙隆)

工伤申请书范文集合五篇

工伤申请书范文集合五篇

工伤申请书篇1

律师解答：

你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的：

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月××日

工伤申请书篇2

工伤伤残鉴定申请书范文

某某劳动能力鉴定委员会：

本人是某某某(用工单位)的员工，身份证号码：。于某年某月某日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

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申请人(签名)：某某某

某年某月某日

单位意见：某某某

相关阅读：工伤鉴定材料

以广州市为例

(一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;

2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

3、首次及其后复查的各项影像学检查(如某光、CT、MRI等)报告单;

4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片;

(二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。

2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料;

3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历;

4、首次及其后复查各项影像学检查(如某光、CT、MRI等)报告单;

5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形，须提供受伤部位彩色照片。

(三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

1、《广州市职工工伤认定申请表》、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;

2、申请伤残程度变化复查的报告和相关病历等证明材料;

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3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

4、首次及其后复查的各项影像学检查(如某光、CT、MRI等)报告单;

5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片。

工伤申请书篇3

一：

申请人：王某某，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区某某公司职工，住北京市某某区某某街道某某楼某某单元某某号，电话：

被申请人：北京市有限责任公司

地址：北京市朝阳区街道号

法定代表人：李某某职务：董事长

电话：邮编：1000某某

申请事项和理由：

申请人王某某诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于年某某月某某日已审理完结，下达了[]某法民初字第号民事判决书，并于年某某月某某日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市有限公司在本判决书生效后某某日内赔偿给王某某工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于年某某月某某日以前归还的某某万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市某某区人民法院

二：

申请人：王某某

年某某月某某日

附件：某某人民法院民事判决书1份

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工伤赔偿申请书如何写

申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于年某月某某日，住.

被申请人：公司。

法定代表人：

委托代理人：有无都可

请求事项：依法认定申请人的受伤为工伤。

事实及理由：某某某公司于某某某年某某月某某日聘请申请人陈到该公司从事工作。陈某某某于某某年某月某某日在工作过程中，因导致陈，造成申请人陈某某受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

劳动和社会保障局

三：

申请人：某某某

二oo某年某某月某某日

工伤赔偿申请书范文：

申请人：某某性别：某年龄：某某岁身份证号：住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人：某某某年某月某日

工伤申请书篇4

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申请人（一审被告、二审被上诉人）：某某某，男，汉族，年10月30日生，现住某某县某镇某村

联系电话：

被申请人（一审原告、二审上诉人）：某某县公司住所地：某某县某镇

法定代表人：某某某，公司董事长

申请人认为某某某市中级人民法院2022年10月21日作出的（20某某）某民终字第367号民事判决书，存在《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的“原判决、裁定适用法律确有错误的”、“原判决、裁定认定事实的主要证据未经质证的.”、“违反法律规定，剥夺当事人辩论权利的”、“原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的”等事由，特提出再审申请。

请求事项：

一、请求撤销某某某市中级人民法院（20某某）某民终字第367号民事判决；

二、判令驳回被申请人的上诉，维持原一审判决；

三、判令被申请人承担一、二审诉讼费用。

事实与理由：

一、第二审生效判决适用法律错误

1、某某是依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，她在工作时间、工作场所、因履行工作职责受到暴力意外伤害，应属于《工伤保险条例》调整范围。

《工伤保险条例》第二条规定：“中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费”。

被申请人公司属于中国境内的企业，两审法院也都已查明某某是被申请人公司的员工（原告即便不是被申请人单位的正式员工，但在被申请人处定期领取报酬，与被告形成了人身隶属关系，也当然构成事实劳动关系。），某某无疑是依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者。根据《最高人民法院关于

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审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因此，某某在工作时间、工作场所、因履行工作职责受到暴力意外伤害，应属于《工伤保险条例》调整范围。

2、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条三款的规定，被申请人公司不能适用该条一款的规定行使追偿权。

因此，二审法院仅仅以被申请人与某某之间没有订立书面劳动合同、没有办理工伤保险为由，就否认某某所受伤害属于《工伤保险条例》调整范围，进而支持被申请人单位行使追偿权是错误的，是对法律规定的断章取义和错误解读。

二、二审法院支持被申请人的追偿权，剥夺了申请人作为最终责任承担者的质证权和辩论权。

在某某诉被申请人单位人事损害赔偿纠纷（该案判决书确定的案由）案中，因某某没有将申请人作为被告一同起诉，某某县法院也没有追加申请人一同参加诉讼，该案定案的主要证据如住院病历、司法鉴定意见等，都没有经过申请人质证，某某受伤与申请人行为的因果关系也没有经申请人参与辩论，现在要求申请人承担最终赔偿责任，事实上，剥夺了申请人的质证权和辩论权。

此外，二审判决以某某县法院作出的“雇主”承担责任的（20某某）镶民初字第6号判决书为依据，将用人单位应承担的工伤赔偿责任58708.24元直接转嫁到申请人身上，是极其错误的。我们知道工伤责任是无过错责任，是不问劳动者过错的；而一般侵权责任是过错责任，是按过错划分责任的。申请人即便对某某承担责任，也是承担一般侵权责任，是根据自身过错大小承担的。某某受伤，自身是有相当过错的，应该承担一定责任。况且，当时申请人夫妻也受了伤，双方在新宝拉格镇派出所民警主持下签了调解协议，双方决定各自看病，互不追究。二审法院却将用人单位应担的责任，直接转嫁于申请人身上，显然是不公平的。

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三、申请人并没有打某某，原判决认定的该事实缺乏证据证明。

某某县某某镇派出所民警形成的笔录材料显示，申请人并没有打某某，某某的伤情并非申请人行为导致，要求申请人承担最终赔偿责任没有事实根据。

综上，原二审生效判决适用法律确有错误，认定事实的主要证据未经申请人质证，剥夺了申请人的辩论权利，原判认定的基本事实缺乏证据证明。故提出再审申请，请求撤销某某某市中级人民法院（20某某）某民终字第367号民事判决，判令驳回被申请人的上诉，维持原一审判决。

此致

某省高级人民法院

申请人：某某某

2022年3月23日

工伤申请书篇5

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元某2/人某64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30某64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45某64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元某2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元某12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元某9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元某12月某2）；

事实及理由：

2022年6月30日17时左右采煤工在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2022年7月22日被某某市人力资源和社会保障局会认定为工伤（某某某人工认字〔20某某〕第40731号）。2022年10月28

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日经市劳动能力鉴定委员会鉴定为某某某（曲人鉴委字〔20某某〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

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