工伤鉴定申请书范文格式(标准版)

更新时间:2024-03-25 13:24:21 阅读: 评论:0

2024年3月25日发(作者:庾亮)

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工伤鉴定申请书范文格式

申请人:_________________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份证号码:_________________,是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人:_____________公司,地址:_____________。

法定代表人:_________________职务:________________

请求事项:

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个第1页,共2页

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月,花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

附:相关证据材料

申请人(签字):_____________

_____________年__________月__________日

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第2页,共2页

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标签:工伤   受伤   公司   劳动   工作   认定   格式   需要
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