孤独症儿童发展评估——评估表完整版

2024年2月29日发(作者：崔忠付)

孤独症儿童发展评估——评估表完整版

《孤独症儿童发展评估表》

姓名：

性别：

出生日期：康复机构：

（试行）

-学年

年 月 日

制

中国残疾人联合会康复部

填写说明

1.《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。）

2.《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。

3.本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。

目 录

1.孤独症儿童发展评估表

1.1孤独症儿童感知觉评估表

1.2孤独症儿童粗大动作评估表

1.3孤独症儿童精细动作评估表

1.4孤独症儿童语言与沟通评估表

1.5孤独症儿童认知评估表

1.6孤独症儿童社会交往评估表

1.7孤独症儿童生活自理评估表

1.8孤独症儿童情绪与行为评估表

2.孤独症儿童发展评估记录表

2.1第一次评估

孤独症儿童发展情况剖面图

孤独症儿童情绪行为表现图

孤独症儿童评估结果分析表

2.2第二次评估

孤独症儿童发展情况剖面图

孤独症儿童情绪行为表现图

孤独症儿童评估结果分析表

2.3第三次评估

孤独症儿童发展情况剖面图

孤独症儿童情绪行为表现图

孤独症儿童评估结果分析表

3.孤独症儿童康复训练效果评估表

3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表

3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表

3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表

3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表

3.5孤独症儿童认知训练效果评估表

3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表

3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表

3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表

4.孤独症儿童康复训练效果折线图

一、孤独症儿童感知觉评估表

评估次数

评估日期

儿童年龄

评估员

第一次

岁月

第二次

岁月

第三次

岁月

评估记录

（P、E、F或X）

代号 评估范围 评估项目

第一次

第二次

第三次

参考年龄 备注

1

2

3

★4

5

★6

7

★8

9

10

11

12

13

14

视觉

注视光线刺激

视觉

注视

注视颜色刺激

灵活追视

视觉

追视飘动物体

追视

追视快速运动物体

辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）

辨认自己的影像

视觉

辨认常见物品

辨认

辨认1种颜色

辨认2种颜色

找出两种不同的颜色

视觉记忆及重整

指出图形拼块的正确位置

指出动物拼块的正确位置

完成物品拼板

0-6月

0-6月

4-6月

6-12月

12-18月

5-6月

12-15月

12-24月

16-20月

22-26月

35-38月

34-39月

34-39月

45-49月

15

16

17

18

19

★20

21

22

★23

24

★25

▲26

完成动物拼图

颜色积木配对

杯下寻物

对图画感兴趣

视觉

偏好

表现出使用惯用眼

母亲叫名有反应

听觉对突发声作出反应

反应

听到两侧或身后响声，头会转向声源

注意声音

听觉专心聆听音叉响声

注意

专心聆听秒表

别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应

听觉 聆听响板声及转向声源

聆听哨子声及转向声源

听觉聆听摇铃声及转向声辨别

源

分辨声音的长、短、强、弱、块、慢

分辨生活中和自然界的各种声音

辨听常见的乐器声

分辨2种以上的铃声或节奏音

对东西碰撞身体时，做出适当的反应

45-49月

45-49月

58-62月

20-25月

30-36月

0-6月

0-6月

3-6月

0-6月

5-6月

8-9月

6-12月

27

28

29

30

31

32

33

7-15月

7-15月

7-15月

24-36月

24-36月

36-48月

48-60月

3-6月

▲34

★35

★36

触觉

37

38

触觉对3种不同触觉刺激

反应

作出反应

对自己的衣物湿了有反应

凭触觉配对物品

触觉辨别

凭触觉挑选常见物品

0-12月

12-24月

24-36月

24-36月

39

40

41

42

43

★44

45

46

47

48

49

50

★51

52

53

54

55

嗅觉

味觉

凭触觉区分轻重

凭触觉区分干湿

触摸物体的形状

触摸物体按大、小排列

36-48月

36-48月

48-60月

60-72月

60-72月

0-12月

12-24月

12-24月

24-36月

36-48月

48-60月

60-72月

0-12月

12-24月

48-60月

24-36月

24-36月

触觉记忆

触摸物体按轻、重排列

味觉对3种不同味道作出反应 反应

分辨酸、甜味道

味觉分辨咸、苦味道

辨别

辨别食物的冷热

辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）

味觉辨别食物的软、硬和记忆

滑、粗

识别混合味道的食物

嗅觉对3种不同气味作出反应 反应

分辨香、臭气味

嗅觉辨别

依气味配对

根据气味，指出或说出常见的食物

嗅觉记忆

根据气味，说出两种水果的名称

备注：

★——代表观察项目

▲——代表观察或直接评估项目

项目号前面没有任何标注的为直接评估项目

评分方法：

通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目

中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目

不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目

题数 _____ _____ _____

级别 通过 中间项 未通过

总分 ___________________

二、孤独症儿童粗大动作评估表

评估次数

评估日期

儿童年龄

评估员

第一次

岁月

第二次

岁月

第三次

岁月

序 号 评估范围 评估项目

坐姿双手离地，转动躯干

评估记录

（P、E、F或X）

第一次

第二次

第三次

参考年龄

备注

1

▲2

3

★4

▲5

●6

●7

●8

▲9

10

11

移动 爬

站姿

姿势

坐姿

7-8月

10-12月

12-24月

12-24月

12-24月

30-48月

53-60月

43-52月

9-10月

12-24月

12-24月

扶桌子由站转至坐地

坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具

独自站立5秒

站立时能弯腰拣拾地上物品

单脚站5秒

单脚站10秒左右轮流

脚尖站8秒

灵活爬行

爬上楼梯

爬下楼梯

●12

坐

13

●14

15

●16

▲17

站立

▲18

▲19

●20

▲21

22

23

●24

●25

▲26

▲27

●28

行走

▲29

▲30

▲31

▲32

●33

●34

●35

●36

37 跳跃

臀部移动

坐位转圈

坐姿站起

由蹲站起

站姿动作模仿

往前跌时做出向前踏步反应

往侧跌时做出向旁踏步反应

往后跌时作出向后踏步反应

单脚站一边6秒，一边3秒

扶一手走

独自行走5步

双手抱大玩具向前行走

侧向行走

走直线

扶物上楼梯

扶物下楼梯

在15厘米宽的平衡木上交替行走

两步上一级楼梯（不扶物）

两步下一级楼梯（不扶物）

一步上一级楼梯

一步下一级楼梯

踮脚走10步

在平地上倒退走直线5步

脚尖贴脚后跟走3米

脚后跟行走3米

手扶弹跳

9-10月

9-11月

12-24月

12-24月

18-26月

12-24月

12-24月

24-36月

60-72月

12-16月

12-24月

12-24月

21-22月

21-22月

18~36月

18~36月

24-36月

24~36月

24~36月

36-48月

36~48月

36-48月

36~48月

48-60月

48-60月

10月

●38

●39

●40

●41

●42

●43

●44

●45

●46

●47

●48

●49

50

●51

52

▲53

端

▲54

●55

●56

●57

抛

●58

●59

●60

●61

●62

●63

●64 踢

击

推

跑

原地跳，双脚离地5 cm

向前跳10cm

站在楼梯或台阶上往下跳

跳上高5cm的台阶

跳过高度及膝的栏杆

左右跳3次

向前跨跳一步

连续跨马跃步10步

连续侧滑步3米

连续向后跳10次

连续单脚跳8次

5秒内在3米距离内来回跑

站立推球至1.5m远处

单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内

桌上推球10次

单手端半杯水步行3米

双手端盛物托盘步行3米

单手-手过肩向前抛球1.2m

双手-手过肩向前抛球1.2m

双手向下抛球至1.5m远处的目标

单手向下抛球至1.2m远处的目标

单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标

双手过肩抛球至1.5m远的目标

垂直挥拍击中吊球

横向挥拍击中吊球

用球拍向前发球1.5m

向前踢球1米

24-36月

24-36月

24-36月

36-48月

48~60月

48~60月

48-60月

48-60月

48~60月

60-72月

48~60月

48-60月

24-36月

36-48月

48~60月

24-36月

36-48月

36~48月

48~60月

48-60月

48~60月

48-60月

48~60月

36-48月

36-48月

60-72月

24-36月

65

●66

67

68

●69

●70

●71

●72

拍

接

踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标

跑向球，踢固定球

双手接自1.5米远处抛来的球

双手接自1.5米远处地上弹回来的球

扔球后接弹起的球

双手连续向下拍球

单手连续拍球3次

左右手轮流向上拍气球4次

36-48月

48~60月

36-48月

48~60月

68-72月

60-72月

60-72月

60-72月

备注：

★——代表观察项目

▲——代表观察或直接评估项目

●——代表同时考察儿童模仿能力的项目

项目号前面没有任何标注的为直接评估项目

评分方法：

通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目

中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目

不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目

题数 _____ _____ _____

级别 通过 中间项 未通过

总分 ___________________

三、孤独症儿童精细动作评估表

评估次数

评估日期

儿童年龄

评估员

第一次

岁月

第二次

岁月

第三次

岁月

序 号 评估范围 评估项目

评估记录

（P、E、F或X）

参考年龄

第一第二第三次

次 次

0-6月

7-9月

12-24月

10-12月

12-24月

6-12月

9-12月

9-12月

9-12月

12-14月

12-24月

备注

▲1

▲2

▲3

4

5

▲6

▲●7

▲●8

基本操作能力

▲9

10

▲11

摆弄物品

用掌心抓握物品

用拇指、食指和中指抓握物品

用拇指和食指捡拾物品

把物品放入大容器中

把小物件放入小瓶中

摇晃玩具

推动玩具车

拉绳

伸手入容器中取物

瓶中取小粒食物

用食指按动玩具开关

12

●13

▲14

●15

▲●16

●17

★18

▲19

●▲20

●▲21

▲22

●23

24

●25

●26

●27

●28

●29

●30

●31

●32

33

34

35

36

●37

38

39 握笔写画

手眼协调

双手配合

打开盖子

一只手拿2块积木

把形状块插入形状板

标准位置敲打物品

逐页翻书

扭动玩具发条

用双手把玩物品

积木互击

双手拆玩具

双手拼装玩具

双手拼装较紧较小玩具

套圈

拧开瓶盖

穿洞板

叠起2块积木

叠起7块积木

叠起10块积木

穿中号的珠子

穿小号的珠子

穿微型的珠子

穿鞋带

从洞板中拿出小柱子

将小珠子放进小瓶里

解扣子

系扣子

快速对指

折纸

用掌心握笔

12-24月

12-15月

19-24月

24-36月

24-36月

24-36月

4-5月

9-12月

12-24月

24-36月

48-60月

12-24月

24-36月

48-60月

12-24月

24-36月

36-48月

24-36月

36-48月

48-60月

36-40月

12-24月

41-42月

41-42月

42-48月

48-53月

55-56月

12-24月

40

●41

●42

●43

●44

●45

●46

47

●48

●49

●50

51

52

●53

●54

●55

●56

●57

●58

●59

工具使用

60

61

62

63

64

●65

用拇指、食指和中指握笔

自己握笔在纸上涂鸦

仿画竖线

仿画横线

仿画圆形

仿画十字

仿画正方形

连线

在指定范围内画直线

在指定范围内画曲线

描画曲线

线内涂色

抄写文字

用刀切开橡皮泥

把橡皮泥搓成条状

拉开或套上笔套

用胶棒贴配对图形

盖印章画

剪纸

剪断纸条

延直线剪纸

剪圆形

剪正方形

剪复杂图形

用橡皮擦掉格子内字体

把纸张放进文件袋内

41-42月

12-24月

23-24月

27-28月

33-36月

39-42月

49-50月

53-54月

36-48月

48-60月

48-60月

48-60月

60-72月

24-36月

36-48月

24-36月

36-48月

36-48月

25-26月

36-48月

48-60月

48-60月

48-60月

60-72月

48-60月

48-60月

66

用直尺划线10cm

60-72月

备注：

★——代表观察项目

▲——代表观察或直接评估项目

●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目

项目号前面没有任何标注的为直接评估项目

评分方法：

通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目

中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目

不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目

题数 _____ _____ _____

级别 通过 中间项 未通过

总分 ___________________

四、孤独症儿童语言与沟通评估表

评估次数

评估日期

儿童年龄

评估员

第一次

岁月

岁月

第二次

第三次

岁月

评估记录

（P、E、F或X）

序 号 评估范围 评估项目

第一次

第二次

第三次

参考年龄

0-6月

0-6月

0-6月

6-12月

6-12月

0-6月

0-6月

0-6月

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

语言与沟通前能力

非语言沟通能力

目光接触

脸部动作

手部动作

迎合的头部与身体动作

抗拒的头部与身体动作

分辨声音

对声音的位置、音量、

音调作出反应

分辨人的声音与其他声音

双唇的运动

舌头的运动

牙齿的运动

口腔器官的运动

6-12月

6-12月

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36 动作指语

言

理

解

名称

指令

语

言

模

仿

模仿叠音词

模仿单音

模仿a、i、u

模仿o、e、ü

模仿b、p、m

模仿h、d、t、g

0-6月

6-12月

6-12月

12-18月

18-24月

24-36月

6-12月

6-12月

12-18月

18-24月

18-24月

12-18月

18-24月

24-36月

0-6月

6-12月

模仿k、f、l、s、ch、

n、z、c

模仿j、q、x、r、sh、

zh

模仿爸爸、妈妈

模仿嘟嘟

模仿表示物品的词

模仿“猫”、“狗”、

“鸭”、“鹅”的发音

模仿“大”“好”的发

音

模仿数量“1—10”的

发音

模仿“跑”、“爬”、“打”

的发音

模仿动物的叫声与动作

模仿“上、下、左、右、里、外”

对自己名字有反应

理解常见物品名称

模仿动词

模仿方位词

理解“你、我、他”

指认身体部位

指认食物

指认家具

指认餐具

指认

指认家庭成员

指认自己

指认动物

12-18月

9-12月

12-18月

18-24月

24-36月

12-18月

18-24月

30-36月

36-48月

9-10月

指认上午、下午、晚

上

理解肯定的动作指令

37

38

令 理解否定的动作指令

理解“拍拍手” 、“跺跺脚”、“眨眨眼”等并做动作

10-12月

18-24月

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

语

言

表

达

理解形容词的含义

理解“拉车”、“推车”

并做动作

理解“宝宝睡觉”并

做动作

理解“先---然后---”

指令

理解大小

理解多少

理解长短

理解高矮

理解相同

理解最

36-48月

36-48月

48-60月

24-36月

24-36月

36-48月

36-48月

36-48月

48-60月

24-36月

36-48月

48-60月

48-60月

60-72月

9-12月

理解整体与部分关系

理解所属关系

理解事理解条件关系

物关系

理解因果关系

理解转折关系

表达照顾者称呼

表达“你、我、他”

表达常见物品

表达身体部位

表达水果

表达要求与回表达不---

答问题

表达干净、热、冷

表达大小

表达多少

表达最

表达长短

24-36月

18-24月

24-36月

24-36月

24-36月

24-36月

24-36月

24-36月

24-36月

36-48月

64

65

66

67

68

说短语

69

70

表达高矮

表达胖瘦

表达粗细

表达相同与不同

36-48月

36-48月

48-60月

48-60月

36-48月

36-48月

24-36月

36-48月

表达数量的短语如：

两只狗

表达颜色的短语如：

红气球

表达自己活动的主谓

句子如：宝宝睡觉

71

表达他人活动的主谓

宾句子如：妈妈抱宝说句子

宝

表达有时间修饰的句

子如：早上妈妈抱宝宝

主动表达允许或请求

主动提问

主动表达特殊问如：

这是饼干吗？我能吃吗？

主动表达原因的问句

“为什么”

复述一至两个句子

复述

复述完整的故事

48-60月

72

73

74

18-24月

48-60月

75

76

77

78

79

主动描述

60-72月

48-60月

60-72月

24-36月

36-48月

描述正在发生的事情

描述已经发生过的事

情

评分方法：

通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目

中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目

不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目

题数 _____ _____ _____

级别 通过 中间项 未通过

总分 ___________________

五、孤独症儿童认知评估表

评估次数

评估日期

儿童年龄

评估员

第一次

岁月

岁月

第二次

第三次

岁月

序 号 评估范围 评估项目

按照指令交出物件

在口头命令下，指出自己的身体部位

指出玩具动物的身体部位

评估记录

（P、E、F或X）

第一次

第二次

第三次

参考年龄 备注

1

2

3

4

5

6

7

经验与表征

12-24月

24-36月

24-36月

24-36月

36-48月

36-48月

48-60月

示范使用物品

辨认图片

指认男孩和女孩

说出图片中东西遗漏的部分

8

9

10

11

12

13

14

15

配对

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

时间概念

因果关系

说出图片名称

知道动作引起的直接后果

简单明白物品间的关系

推理

示意求助

48-60月

7-14月

12-24月

24-36月

48-60月

60-72月

60-72月

18-24月

24-36月

48-60月

48-60月

60-72月

60-72月

60-72月

60-72月

6-12月

10-16月

10-16月

6-18月

12-24月

12-24月

24-36月

36-48月

48-60月

24-36月

24-36月

36-48月

36-48月

物品图片分类（功能分类）

分类

完成简单拼图

物品图片分类（概念分类）

实物配对

两种质地物品配对

指出第一、第二和最尾的位排序

置

依长短排列小木棍

说出一周包含哪些天

能分辨图片中的时间（早上、

晚上）

说出四季名称

回答简单钟面问题

掀开盖着自己脸的毛巾

模仿将物件放进容器

找寻隐藏的物体

伸手抓握视线内的物体

空间从容器中取出物品

概念

概念

知道物品的固有摆放方式

按要求放置物品（上面、下面）

按要求摆放物品（里、外）

按要求取物品（前面、后面）

配对红、绿颜色（外形相同）

颜色概念

基本颜色分类

说出颜色名称

配对黄、蓝颜色（外形、大小不一）

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

数概念

说出常见物体的颜色

配对三种基本形状

基本形状分类

形状概念

说出形状名称

按要求自行画出常见形状

依要求指出大小

指出多少

数前指认长短

概念

说出物件大小

区别物体的轻重

辨认一半和整个的东西

重复2-3个数字

按指示拿一定数目（1—5个）的物品

数出2块及7块积木

唱数

交出2块及6块积木

认读数字（1-10）

重复4-5个数字

简单加法运算

简单减法运算

48-60月

24-36月

36-48月

48-60月

60-72月

36-48月

36-48月

36-48月

36-48月

48-60月

60-72月

24-36月

48-60月

48-60月

48-60月

60-72月

60-72月

60-72月

60-72月

60-72月

评分方法：

通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目

中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目

不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目

题数 _____ _____ _____

级别 通过 中间项 未通过

总分 ___________________

六、孤独症儿童社会交往评估表

评估次数

评估日期

儿童年龄

评估员

岁月

第一次

岁月

第二次

第三次

岁月

序 号 评估范围 评估项目

评估记录

（P、E、F或X）

第一次

第二次

第三次

参考年龄

0-6月

6-12月

6-12月

备注

1

2

3

4

5

社

交

前

基

本

能

力

目光注视社交对象

与熟悉人3米距离内身体接触

与陌生人3米距离内身体接触

陌生人走近儿童的身体

陌生人走近儿童的身体

社交中非口语能力

12-18月

24-36月

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

社

交

礼

仪

社

交

技

巧

与照顾者的互动

评价自己

控制自己

认识自己

安坐

认识镜子中的自己

认识自己的衣服

知道与回答自己的年龄

知道与回答父母的名字

评价画画（或其他行为）很好

24-36月

6-12月

18-24月

24-36月

36-48月

24-36月

24-36月

0-6月

6-12月

6-12月

儿童执行“不准---”指

令

用微笑回应照顾者

微笑或发出声音引发照

顾者的反应

微笑或伸开手臂拥抱表

达对照顾者的喜爱之情

请求照顾者帮助拿自己

想要的东西

对陌生环境或对陌生人

的反应

12-24月

24-36月

36-48月

48-60月

48-60月

0-6月

6-12月

与陌生人互动

与陌生人简单交谈

维持谈话

分享

对别人的问候（你好）

表示惊讶

用微笑回应别人的问候

（你好）

伸手或拉手回应别人的

问候（你好）

近距离打招呼

用“好”回应别人的问

候（你好）

用“叔叔好、阿姨好---”

回应别人的问候（你好）

握手表达问候

12-18月

18-24月

24-36月

36-48月

36-48月 用“早上好、晚上好---”

回应别人的问候

用“叔叔好、阿姨好---”

问候，并握手

用“你好”，并握手

48-60月

60-72月

30

远距离打招呼

自我介绍

用“叔叔好、阿姨好---”

回应，并挥手

被动介绍，“XX”回答别

人对自己名字的提问

主动自我介绍：“叔叔

好，我叫XX”

妈妈离开时，儿童盯着

妈妈并双手臂上下摆动

妈妈离开时，儿童盯着

妈妈哭并双手臂前伸

妈妈离开时，儿童迈步

追，并向前伸开手臂

36-48月

31

32

33

34

35

36

37

38

39

24-36月

36-48月

0-6月

6-12月

12-18月

18-24月

24-36月

36-48月

48-60月

60-72月

近距离的告别

妈妈离开时，儿童迈步

追并抱住妈妈的腿

妈妈离开时，儿童亲妈

妈的脸表达再见

妈妈离开时，说“拜拜”

但表情显出不愿意

妈妈离开时，说“拜拜”

并挥手

妈妈离开时，说“拜拜”

并挥手，但对妈妈提出某些要求

用“妈妈，再见”回应

妈妈的告别

40

41

告别

24-36月

36-48月

42

用“妈妈，再见”，并有

亲 （代替亲妈妈）表示告别

用“妈妈，再见”告别

的同时表达想念“想你”

43

44

45

46

48-60月

18-24月

24-36月

36-48月

36-48月

表示感谢

表示抱歉

表示称赞

拿到别人给的东西，双

手作揖表示感谢

拿到别人给的东西说

“谢谢叔叔----”

弄坏别人的东西，会说

“对不起”

当别人做事做的好时，

口头称赞别人或通过动作称赞别人

47

评分方法：

通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目

中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目

不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目

题数 _____ _____ _____

级别 通过 中间项 未通过

总分 ___________________

七、孤独症儿童生活自理评估表

评估次数

评估日期

儿童年龄

评估员

第一次

岁月

岁月

第二次

第三次

岁月

序 号 评估范围

吸吮

合唇

评估项目

吸吮奶瓶内的液体

吃汤匙里的食物

喝汤匙里的水或饮料

评估记录

（P、E、F或X）

第一次

第二次

第三次

参考年龄

0-6月

0-6月

6-12月

12-24月

24-36月

16-21月

16-21月

备注

★1

▲2

▲3

▲4

▲5

6

7

进食

喝

用吸管喝饮料

自己用杯子喝水

咀嚼 咀嚼软的固体食物

咀嚼硬的固体食物

★8

▲9

▲10

▲11

▲12

▲13

▲14

15

★16

★17

★18

★19

★20

★21

★22

★23

★24

如厕

如厕技能

进食方式

用手指把食物放进口中

用汤匙进食

用叉子取食物

把食物扒入口中

用刀切软的食物

将饮料从小水壶里倒出来

用筷子夹食物

撕开食物的包装袋

如厕前以手势、沟通图或声音表示如厕需要

表示如主动说出如厕的需要

厕需要

主动到厕所里排尿、排便

坐便盆如厕

如厕前自己拉下裤子及内裤

如厕后自己拉上裤子及内裤

如厕后自己洗手

分辨男女厕所的符号

大便后，撕下所需的卷装厕纸，折叠好，准备清洁

大便后用厕纸清洁干净

将脱到脚掌部的袜子完全脱掉

推脱鞋子

脱拉袜子

穿衣 脱 脱下长裤

脱外套或衬衫

拉开拉链

解开大纽扣

12-24月

25-30月

24-36月

36-48月

36-48月

48-60月

48-60月

48-60月

12-24月

24-36月

36-48月

16-18月

24-30月

30-36月

24-36月

36-48月

60-72月

★25

26

27

▲28

▲29

▲30

31

32

60-72月

12-24月

24-36月

24-36月

24-36月

24-36月

24-36月

36-48月

▲33

▲34

35

36

37

38

39

▲40

★41

★42

擦

★43

44

45

46

47

★48

★49

50

★51

★52

★53

★54

★55

睡眠

★56

★57

★58

★59

其它日常自理能力（家物品归位

梳头发

洗

梳洗

刷

穿

脱T-恤

穿鞋子

穿长裤

穿外套或衬衫

扣合大纽扣

穿T-恤

穿有脚后跟的袜子

拉合拉链

用毛巾擦嘴

用毛巾擦手

洗手会擦干

用毛巾仔细擦脸

用牙刷粗略的刷牙

用清水漱口

用挤有牙膏的牙刷刷牙

用肥皂洗手

拧干湿毛巾

洗毛巾

洗脸

自己洗澡

自己用梳子将头发梳理整齐

睡觉规律

安静入睡

睡觉安稳

睡觉不尿床

将自己的玩具放在固定位置

将鞋、袜放在平时的指定位置

48-60月

36-48月

36-48月

36-48月

36-48月

48-60月

48-60月

48-60月

12-24月

12-24月

24-36月

48-60月

24-36月

24-36月

48-60月

36-48月

48-60月

48-60月

48-60月

60-72月

60-72月

16-18月

18-24月

21-24月

48-60月

24-36月

24-36月

★60

★61

★62

★63

★64

★65

★66

★67

居）

将自己的物品挂在指定位置

将外套挂在衣架上

将门关上

开关

开关电灯

扭动门把手开门

饭前摆放餐具

收拾餐具

36-48月

48-60月

24-36月

24-36月

36-48月

48-60月

48-60月

60-72月

饭后收拾碗筷，将碗、

碟分别放好

洗碗

备注：

★——代表观察项目

▲——代表观察或直接评估项目

项目号前面没有任何标注的为直接评估项目

评分方法：

通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目

中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目

不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目

题数 _____ _____ _____

级别 通过 中间项 未通过

总分 ___________________

八、孤独症儿童情绪与行为评估表

评估次数

评估日期

儿童年龄

评估员

第一次

岁月

岁月

第二次

第三次

岁月

评估记录

（A、M、S）

第一次

第二次

第三次

序 号

★1

★2

★3

★4

★5

★6

评估范围

回应行为依附反应

情绪依恋情绪行为

行为

情绪识别

情绪理解

回应他人

评估项目 备注

对成人的行为作出反应

与照顾者分离时的反应

分辨成人的语气

理解成人的表情

安慰和帮助别人

分享别人的快乐

★7

用行动表达正面情绪

★8

情绪★10

表达★11

与调节

★12

★13

★14

15

16

★17

★18

★19

关系★20

与情感

★21

★22

★23

★24

★25

26

★27

★28

★29

对物

★30

品的运用物品★31

兴趣 及身体

★32

★33

★34

★35

感觉视觉

物品运用

接纳亲近

引发社交沟通

调节情绪

★9

表达情绪

用行动表达负面情绪

用语言表达正面情绪

用语言表达负面情绪

调节正面情绪

调节负面情绪

忍受挫折，寻求帮助

要求得不到满足时忍耐

对镜中自己影像的反应

对身体接触的反应

向测试员求助

对测试员的声音的反应

目光接触

情感

社交反应

恐惧的反应

察觉测试员的存在

与测试员合作

对社交奖励（赞赏）有反应

适应转变

对干扰的忍耐力

对绳子的反应

单独玩耍

探索测试房间的环境

检查测试材料

测试时的行为

专注力长短

对物质奖励有反应

内在动机

动作及动静

视觉兴趣和灵敏度

36

37

★38

39

▲40

▲41

★42

★43

★44

★45

★46

★47

★48

偏好

听觉

对哨子声的反应

对摇铃声音的反应

听觉灵敏度

检查触觉块

触觉

对被瘙痒的反应

对轻掐的反应

对质感的兴趣

味觉

嗅觉

对味觉的兴趣

对嗅觉的兴趣

过分活跃或过分安静

情绪不稳，波动很大

特殊反应

对自己、别人或物品作出伤害或攻击

不服从或不合作行为

固执或重复的行为

进行一些没有明显意义的古怪行为或动作

对某些话题或事物有狭隘或过分强烈的兴趣

鹦鹉学舌的说话

特殊★49

行为

★50

★51

★52

特殊习惯

备注：

★——代表观察项目

▲——代表观察或直接评估项目

项目号前面没有任何标注的为直接评估项目

评分方法：

没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的

轻度(M)——孩子的行为明显不适应，但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为

重度(S)——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异

Ⅰ依附情绪行为

题数 _____ _____ _____

级别 没有 轻微 严重

Ⅱ情绪理解

题数 _____ _____ _____

级别 没有 轻微 严重

Ⅲ情绪表达与调节

题数 _____ _____ _____

级别 没有 轻微 严重

Ⅳ关系与情感

题数 _____ _____ _____

级别 没有 轻微 严重

Ⅴ对物品的兴趣

题数 _____ _____ _____

级别 没有 轻微 严重

Ⅵ感觉偏好

题数 _____ _____ _____

级别 没有 轻微 严重

Ⅶ特殊行为

题数 _____ _____ _____

级别 没有 轻微 严重

第一次评估：

孤独症儿童发展情况剖面图

孤独症儿童情绪行为表现图

孤独症儿童评估结果分析表

领 域 能力现状描述

优势：

劣势：

优势：

劣势：

优劣分析 训练目标

感知觉

粗大动作

精细动作

优势：

劣势：

优势：

劣势：

语言与沟通

认 知

优势：

劣势：

社会交往

优势：

劣势：

生活自理

优势：

劣势：

情绪与行为

优势：

劣势：

第二次评估：

孤独症儿童发展情况剖面图

孤独症儿童情绪行为表现图

孤独症儿童评估结果分析表

领 域 能力现状描述

优势：

劣势：

优势：

劣势：

优劣分析 训练目标

感知觉

粗大动作

精细动作

优势：

劣势：

优势：

劣势：

语言与沟通

认 知

优势：

劣势：

社会交往

优势：

劣势：

生活自理

优势：

劣势：

情绪与行为

优势：

劣势：

第三次评估：

孤独症儿童发展情况剖面图

孤独症儿童情绪行为表现图

孤独症儿童评估结果分析表

领 域 能力现状描述

优势：

劣势：

优势：

劣势：

优劣分析 训练目标

感知觉

粗大动作

精细动作

优势：

劣势：

优势：

劣势：

语言与沟通

认 知

优势：

劣势：

社会交往

优势：

劣势：

生活自理

优势：

劣势：

情绪与行为

优势：

劣势：

孤独症儿童康复训练效果评估表

一、孤独症儿童感知觉训练效果评估表

评估次数

评估日期

训练时间

评估员

第一次

月天

第二次

月天

训练项目

代号 项 目

第一次

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

注视光线刺激

注视颜色刺激

灵活追视

追视飘动物体

追视快速运动物体

第二次

显效

第一次

有效

训练效果

第二次

无效

显效

有效

无效

辨认熟悉人物的面

孔（如：爸爸、妈妈）

辨认自己的影像

辨认常见物品

辨认1种颜色

辨认2种颜色

找出两种不同的颜色

指出图形拼块的正确位置

指出动物拼块的正确位置

完成物品拼板

训练项目

代号

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

训练效果

第一次

显效

有效 无效

显效

第二次

有效

无效

项 目

第一次 第二次

完成动物拼图

颜色积木配对

杯下寻物

对图画感兴趣

表现出使用惯用眼

母亲叫名有反应

对突发声作出反应

听到两侧或身后响声，头会转向声源

注意声音

专心聆听音叉响声

专心聆听秒表

别人叫自己名字时

会作出反应，而对其它名字则没有反应。

聆听响板声及转向声源

聆听哨子声及转向声源

聆听摇铃声及转向声源

分辨声音的长、短、

强、弱、块、慢

分辨生活中和自然界的各种声音

辨听常见的乐器声

分辨2种以上的铃声或节奏音

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

对东西碰撞身体时，

做出适当的反应

对3种不同触觉刺激作出反应

对自己的衣物湿了有反应