病历书写规范及要求

病历书写规范及管理制度

病历书写规范

一、基本要求

1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、

病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育

网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体

到分钟。

4。护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工

整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记

录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.上级护理人员有审查修

改下级护理人员书写的记录的责任.

7。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注

册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格

的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书

写护理文书。

二、体温单填画要求

1。体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、

特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。

3。数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述，不书写计量

单位。

4。体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写.

【填写说明】：

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病

历号(或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

(1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-

月-日（如:2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第

1日需填写月-日(如08-01），其余只填写日期。

(2)住院天数：自入院当日开始计数,直至出院。

(3）手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写14天，若

在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，

第2次手术天数作为分子填写。

3。生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区.

（1）体温

①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以

正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、

手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余

均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写.书

写可超过40℃，破折号占两小格,如“入院——九时十分”.

急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其

他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。

②体温符号:口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛

温以蓝“○”表示。

③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温

单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体

温超过40℃,仍画在相应位置。

④体温不升时，可将“不升"二字写在35℃线以下。

⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量

的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，

以红虚线(下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温

无变化时在降温前温度外画红“○”表示。

⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1

次，发热、手术、病危(病重）、感染性疾病等患者按医嘱或

专科护理常规处理。

⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上

用蓝色“△"表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内

间断。

（2）脉搏

①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的

脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也

用红直线相连。

②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符

号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表

示；与口温重叠时在蓝“●"外画红“○"表示.

③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线

填满。

（3）呼吸

①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸

栏目内。

②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，

第1次呼吸记录在上方。

③使用呼吸机患者的呼吸以“R"表示，在体温单相应时间栏

目内用黑色笔顶格画“R”。

4.特殊项目栏包括:血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、

身高等需观察和记录的内容。

(1）血压

①单位：毫米汞柱（mmHg）.

②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。

③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录,余根据患者病

情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注.栏目内每日可记

录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。

（2）入量

①单位：毫升(ml)。

②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24

小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小

时数)，如1500/13.

(3）尿量

①单位：毫升(ml）或次/日.

②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏

内，每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：

量/时间（小时数），如1600/15.

③“※”表示小便失禁,导尿以“C”表示，长期留置尿管以

“C+"表示。长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数)，

如:2800/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。

（4）大便

①单位：克（g)或次/日.

②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏

内,每隔24小时填写1次。

③其他情况：患者无大便，以“0"表示；灌肠后大便以“E”

表示，分子记录大便次数,例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E

表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便

1次；“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。

（5)量（ml）栏

按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、

呕吐、痰等)的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不

足24小时记录：量/时间，如:痰量（ml），100/18。

（6）体重

①单位：公斤（kg)。

②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据

患者病情及医嘱测量并记录。

③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏

内可填上“卧床”。

（7）身高

①单位：厘米（cm）。

②记录频次:新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医

嘱或者专科要求测量并记录。

（8)空格栏

可填写需要增加的观察内容和项目,如记录管路情况等.使用

HIS系统等医院,可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏

中予以体现。

三、医嘱单记录要求

1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及

时签上全名及时间。

2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写

在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名.

3。抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名

和执行时间.

【填写说明】:

（一）长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或

病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时

间、医师签名、护士签名、页码.其中,由医师填写开始日期

和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长

期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不

归入病历。

(二）临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或

病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护

士签名、执行时间、页码。其中,由医师填写医嘱时间、临时

医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

四、护理记录单书写要求

1。适用范围:病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的

患者。

2。病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对

病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、

年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页

码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目

以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录

应当根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、实用为原

则.

4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值

并记录.

5.每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足

24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识,签全名，

然后记录在体温单上。

6。抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救

护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施.

7。病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。

8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写.

【填写说明】：

(一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院

病历号、入院日期、诊断.

(二）项目内容:

1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输

注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料

以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、

便、呕吐物、引流物等，需要时,写明颜色、性状。按医嘱要

求及时、准确、详细记录,注明出、入量的具体时间，每班小

结一次,记录在病情观察栏内.出量下的空格栏可填写需要增

加的观察项目和内容。

2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意

识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3.体温（T）,单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，

不需要填写数据单位。

4.脉搏(P）/心率（HR），单位为次/分.直接在“脉搏/心率”

栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时

记录脉率和心率。

5。呼吸（R），单位为次/分.直接在“呼吸”栏内填入测得数

值，不需要填写数据单位.

6。血压(BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”

栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

7。血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写

数据单位。

8.吸氧,单位为升/分（L/min)。可根据实际情况在相应栏内填

入数值，不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、

面罩等。

9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压

疮、出血点、破损、水肿等

10。管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿

管、引流管等。

11.病情观察及措施.简要记录患者病情以及根据医嘱或者患

者病情变化采取的措施。

五、手术清点记录单填写要求

1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、

住院病历号(或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、

术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和

巡回护士签名等。

2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护

士和巡回护士签全名.

3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√"表示。表格

内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重

新书写,不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

4。空格处可以填写其他手术物品。

5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、

条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

病历管理制度

1. 住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士

负责，医护人员均按管理要求执行;

2. 患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡

借阅病历者一律签字；

3. 病历中各种表格均按顺序整齐排列,不得撕毁、拆散、涂改

或丢失，用后必须归还原处;

4. 病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历

应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按

出院要求顺序排列整齐,送病案室保管。