呕血与黑粪患者的护理常规

呕血与黑粪患者的护理常规

一、护理评估

1、病史：呕血和（或）黑粪发生的时间、频率、原因或诱因、

颜色、性质和量；询问用药史、职业、生活及饮食方式。

2、身体评估：（1）全身情况：生命体征、精神及意识状况、皮

肤及甲床色泽。（2）腹部检查：有无腹壁静脉显露及其分布与血流方

向；肠鸣音是否正常；肝脾是否肿大。

3、实验室及其他检查：血常规、肝肾功能、血液电解质、大便

隐血试验等；X线钡剂造影检查及血管造影等。

4、社会心理评估：患者的情绪及心理反应。

二、护理措施

1、一般护理：（1）绝对平卧休息，下肢略抬高。（2）呕血时将

患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。（3）给予心电监护及吸氧。

2、急救护理：（1）快速建立2条及以上静脉通道。（2）遵医嘱，

迅速、准确地给予输液、输血及采集血标本。（3）如需使用三腔二囊

管或行急诊内镜止血，则需做好治疗前、后的护理。

3、病情观察：（1）监测患者生命体征，记录液体出入量。（2）

观察呕血和黑粪的颜色、性质及量。（3）观察患者有无活动性出血或

再次出血。

4、饮食护理：（1）呕血者应禁食，少量出血无呕吐者可进温凉、

清淡流食。

（2）出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性、半流质

软食，开始少食多餐，后改为正常饮食。（3）食管胃底静脉曲张破裂

出血的患者，止血后1--2天可逐渐进食高热量、高维生素流食。限

制钠和蛋白质摄入，避免进食粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽。

5、生活护理：及时清除患者口腔、鼻腔内的呕吐物，保持口腔

清洁，做好肛周皮肤护理。

6、心理护理：关心、安慰患者，减轻患者的紧张、恐惧情绪。

三、健康指导要点

生活起居规律，避免长期精神紧张，保持乐观情绪，应戒烟、戒

酒，遵医嘱服药。

四、护理评价：经过治疗和护理，评价患者是否达到：

1、生命体征正常。

2、呕血和黑便症状减轻或消失。

3、未发生并发症。

4、了解呕血和黑便发生的原因及诱因。

五、注意事项

1、输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速

度的依据。

2、注意保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤清洁保护。

3、辨别便血与食物或药物因素引起的黑便。

4、必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备。

六、护理记录单记录书写规范

1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以

及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体

征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。

2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时

间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的症状、

体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。

3）护理记录应体现相应的专科护理特点。

①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、

出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。监测指

标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入

出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。

②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术

名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质

量等。手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。

③已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽

×深）、渗出液情况、处理措施及转归。

④执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血

反应。

⑤因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、

处置及护理措施，观察效果并记录。

4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录

的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

5）及时打印重病护理记录并签名。

护理查房记录

时间 地点 主持人

查房 主查人 业务□ 管理□ 教学□ 主题

患者 护理 诊断 床号

责任护士简述病人情况：（阳性症状、辅助检查、特殊用药、特殊护理措施）

护理诊断/问题：（现存、需要解决的问题）

护理措施：

护士长（带教老师）点评（小结）：

签到：