Journal of Colorectal&Anal
Surgery
结直肠肛门外科2020年12月第26卷第6期
息治疗及手术前的过渡治疗已经有二十余年历史[1]。临床上常将该技术用于结直肠癌梗阻病例手术前的过渡治疗，该方法有希望将急诊手术变为限期手术，优化术前准备，并有希望为患者提供微创手术治疗的机会及降低造口率[2]。但该技术存在支架移位及穿孔率增加的风险，对于无远处转移的梗阻患者，其是否影响远期肿瘤学疗效尚有争议。考虑到肿瘤学疗效，对于有症状的左半结肠梗阻病例，2014年欧洲胃肠道内窥镜协会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）所制定的指南不推荐将自膨胀金属支架作为手术过渡标准治疗方案（强烈推荐，高质量证据），仅推荐将其用于急诊术后死亡风险较高的患者（如ASA≥Ⅲ级和/或年龄>70岁）（弱推荐，低质量证据）[3]。随着越来越多的临床试验数据出现，2020年的ESGE指南对自膨胀金属支架作为手术过渡的推荐有所变化，目前该指南推荐：在充分讨论后，可以推荐将自膨胀金属支架作为手术过渡来替代急诊手术（强烈推荐，高质量证据）[4]。ESCO试验（NCT00591695）是关于支架植入作为手术过渡对比急诊手术的少数大型RCT 研究之一，
该试验的近期手术学疗效已于前期报道，两组术后60天的并发症发生率比较差异无统计学意义，但SBTS组的造口率较低，且在SBTS组中有41.1%（23/56）的患者接受了腹腔镜手术，其中有6例中转开腹[2]。该文章报道了该试验的长期随访结果，研究结果表明两组的OS、TTP和DFS在至少36个月的随访中没有组间差异。该试验为自膨胀金属支架的临床应用提供了更多的证据，今后的相关指南可能会有相应修改。左半结肠恶性梗阻患者多为中晚期病例，在应用自膨胀金属支架的同时联合应用新辅助化疗也是目前诸多学者的关注点。刘正新教授团队通过回顾性分析发现自膨胀金属支架植入后联合新辅助化疗可以显著提高左半结肠及直肠梗阻患者的长期生存率[5]。但目前此类研究的前瞻性研究数据甚少，尚不能为治疗指南的制定提供高级别证据。我国的结直肠癌病例在确诊时多为中晚期，左半结肠梗阻的病例数较多，应积极开展此类研究的多中心研究，为我国的诊疗指南制定提供有力证据。
蛇咬人参考文献
试用期一般多久
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文武七弦琴able metal stents for obstructing colonic and extracolonic can⁃cer:European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE) guideline-update2020[J].Endoscopy,2020,52(5):389-407. [5]刘洋，刘平，吴淼淼，等.结肠支架联合新辅助化疗对无远处转
移的急性左侧恶性结直肠梗阻患者的短期和长期预后影响[J].中华医学杂志,2019,99(30):2348-2354.
Hartmann手术与腹会阴括约肌间切除术的Hip研究：一项多中心前瞻性队列研究
评论者：王涛（甘肃省人民医院肛肠外科，甘肃兰州，730000；E-mail：***********************）DOI:10.19668/jki.issn1674-0491.2020.06.030
［文献来源］FOWLER H,CLIFFORD R,SUTTON P,et al.Hartmann’s procedure versus intersphincte
ric abdomino-perineal excision(HiP Study):a multicentre prospective co-hort study[J].Colorectal Dis,2020.doi:10.1111/codi.15366.
外国经典名著
背景与目的：因考虑到机体状态较差或机体功能的情况，低位直肠癌患者有时需避免行低位结肠肛管吻合术，此时通常可选择Hartmann术（HP）或腹会阴括约肌间切除术（inter⁃sphincteric abdominoperineal excision，IAPE）。目前，尚无充分数据支持何种术式最为安全并向外科医师提出关于诊疗策略的建议。本研究旨在分析两种术式相关并发症的发生率。方法：本研究是一项多中心、非随机的前瞻性研究，研究对象为接受HP术或IAPE术的患者。主要观察指标为手术相关并发症的发生率，次要观察指标包括住院时间、辅助治疗开始时机以及术后90天生活质量。
结果：本研究共纳入2016年4月至2019年6月接受治疗的179例直肠癌患者，其中约2/3行HP术、1/3行IAPE术，两组并发症总发生率（HP组54%，IAPE组52%）均较高。两组手术相关并发症发生率（HP组43%，IAPE组48%）同样均较高，但组间比较差异无统计学意义。HP组盆腔脓肿总发生率为11%，其中能触及残端钉合线组高于未能触及组（15%vs. 2%），而IAPE组内科相关严重并发症发生率较高（IAPE组16%vs.HP组5%）且术后90天生活质量较低。
结论：本研究是一项在不适宜行一期吻合的直肠癌患者中比较HP术和IAPE术治疗情况的最大型前瞻性研究，基于两种术式相近的并发症发生率数据认为，对该类直肠癌患者可继续采用这两种术式之一进行治疗。
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天线宝宝捉迷藏【评论】针对术前肿瘤梗阻、年老体弱、合并糖尿病等基础疾病以及术中特殊情况需要尽快结束手术的患者，优先选择Hartmann术[1]。有研究显示Hart⁃mann术后有较高的盆腔脓肿发生率，往往需要二次手术处理，严重者甚至危及生命，因此直肠残端腹会阴括约肌间切除术（IAPE）作为替代术式引起了学者的关注[2]，然而何种术式更为理想，业界并无定论。该Hip研究发现在术后盆腔脓肿发生率方面HP
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组为11%、IAPE组为1%，IAPE组会阴部损伤发生率明显增高，但两组并发症总发生率比较差异无统计学意义，因此HP术和IAPE术作为不适宜行肠道重建的两种备选术式，推荐在直肠癌手术中灵活选择应用。Sverrisson等[3]回顾性分析了624例分别行前切除术、腹会阴联合切除术及Hartmann术的直肠癌患者治疗情况，结果发现行Hartmann术的患者尽管年龄更大且伴有更多合并症，但很少有盆腔并发症，故关于Hartmann术后盆腔并发症发生率还存在一定争议。直肠癌术中在结肠断端行造口术后，直肠残端在失去肠管连续性后行腹会阴括约肌间切除具有一定的难度，加之会阴部易损伤、出血，因此目前国内还是多采用Hartmann术，行直肠残端钉合线的加固缝合及包埋，并保持术区引流的通畅，能够显著降低盆腔并发症发生率。正如人们所熟知，实施Hartmann术的初衷是为了最大程度优化复杂性直肠癌的手术流程、控制手术风险并且降低围手术期的死亡率，同时在该手术后对患者的结直肠肛管进行解剖学重建在理论上是完全可行的，对患者仍保留了造口还纳的可能性；相反，若因担心Hart
mann术的并发症而实施IAPE术，无疑延长了手术时间、增加了手术创伤，更重要的是无法行结直肠肛管重建。该术式在国内尚未推荐开展，对于该术式的临床应用指征仍有待商榷。
参考文献
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my for distal rectal cancer:a retrospective comparative cohort
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procedure in rectal cancer:a population-bad study of postopera⁃
tive complications[J].Int J Colorectal Dis,2015,30(2):181-186. FIT阳性结直肠癌筛查对象的结肠胶囊内窥镜检查与CT结肠成像检查对比：一项前瞻性随机试验——VICOCA研究
评论者：佟伟华（吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科，吉林长春，130021；E-mail：tongwh@jlu. edu）
DOI:10.19668/jki.issn1674-0491.2020.06.031
［文献来源］GONZÁLEZ-SUÁREZ B,PAGÉS M,ARAUJO I K,et al.Colon capsule endoscopy versus CT colonogra-phy in FIT-positive colorectal cancer screening subjects:a prospective randomid trial-the VICOCA study[J].BMC
Med,2020,18(1):255.
背景：结肠胶囊内窥镜检查（colon capsule endoscopy，CCE）和CT结肠成像（CT colonography，CTC）是用于结直肠癌（CRC）筛查的微创技术。我们的目的在于比较CCE和CTC 在CRC筛查发现粪便免疫化学试验（faecal immunochemical test，FIT）阳性的受试者中识别结直肠肿瘤患者的效能。主要研究结果是CCE和CTC检出肿瘤性病变效能的比较。
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方法：VICOCA研究是一项于2014年3月至2016年5月进行的前瞻性、单中心随机试验。在进行结肠镜检查之前，共向662人提出检查建议，其中349人被随机分入CCE组或CTC 组。内镜医师并未知晓CCE和CTC检查的结果。
结果：共349人纳入分组，其中CCE组173人、CTC组176人。共290人同意参加该研究，其中CCE组147人、CTC组143人。在意向筛查分析中，CCE组检出结直肠肿瘤的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为98.1%、76.6%、93.7%和92.0%，CTC组相应分别为64.9%、95.7%、96.8%和57.7%。在检出显见的肿瘤性病变方面，CCE组和CTC组的敏感度分别为96.1%和79.3%。CCE组对晚期结直肠肿瘤的检出率有相比CTC组更高的趋势（分别为100%和93.1%，RR=1.07，P=0.08）。CCE组和CTC组均识别出所有癌症患者。CCE组检出存在任一肿瘤性病变患者的比例高于CTC组（分别为98.6%和81.0%，RR=1.22，P=0.002）。
结论：虽然两种技术在识别晚期结直肠肿瘤患者方面的效能相近，但CCE检出任一肿瘤性病变的敏感度更高。
【评论】结肠镜检查虽然是侵入性检查，但因为能够获取病理活检标本，成为结直肠癌筛查的“金标准”。随着结肠CT技术和仿真内窥镜技术的推广，可将结肠胶囊内窥镜（CCE）和CT结肠成像（CTC）应用于不愿意采取内镜等侵入性检查的患者或者不耐受内镜检查的患者。
该研究（NCT02081742）以巴塞罗那一个结直肠癌筛查项目的受试人群为基础，将FIT阳性的受试者随机分为结肠胶囊内窥镜（CCE）组和CT结肠成像（CTC）组进行对比研究，并以结肠镜检查结果作为最终诊断依据，该研究结果发现CCE检出任一肿瘤性病变的敏感度高于CTC，两者均识别出所有癌症患者，但CCE检出晚期结直肠肿瘤的效能有相对更高的趋势。
ESGE（欧洲胃肠道内窥镜协会）/ESGAR（欧洲胃肠及腹部放射协会）[1]推荐CTC作为内镜检查的替代检查用于检测结肠病变，特别是对于结肠镜检查不充分的患者建议补充CTC检查，对于FIT检测后无法进行内镜检查和有禁忌证的患者建议行CTC检查，CTC还可作为结肠息肉内镜切除后的随访监测手段。ESGE推荐CCE作为常规结肠镜筛查的替代检查，特别是对于不愿意行结肠镜检查和有禁忌证的患者。日本JPMDA和美国FDA已批准CCE用于不愿意和无法进行结肠镜检查的患者。今年发布的两项临
FIT阳性结直肠癌筛查对象的结肠胶囊内窥镜检查与CT结肠成像检查对比：一项前瞻性随机试验——VICOCA研究759
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Vol.26No.6Dec.2020
