2021食管动力障碍的测压(第4版芝加哥分类)更新点解读（全文）
摘要
高分辨率食管测压(HREM)已成为评估食管动力障碍的金标准，而芝加哥分类(CC)是目前世界公认的食管动力障碍的HREM诊断和分类标准。2021年1月国际高分辨率食管测压工作组基于2015年以来的大量研究进展，及时更新颁布了第4版CC，优化对食管动力障碍的诊断和管理。本文对第4版CC的更新点进行解读，以推动其在临床中的合理与广泛应用。
高分辨率食管测压(high-resolution esophageal manometry, HREM)能更直观、精确地反映食管动力情况，是评估食管动力障碍的金标准。为了对HREM结果进行标准化解释并用于疾病诊断，国际高分辨率食管测压工作组于2009年发布了第1版食管动力障碍分类标准并命名为芝加哥分类(Chicago classification, CC)，后分别于2012、2015年进行了2次重大更新，分别修订为第2、3版CC。CC已成为世界公认的HREM经典分类，近年来HREM新参数和食管动力障碍新疗法迅速发展并获得推广应用。国际高分辨率食管测压工作组基于2015年以来的大量研究进展，于2021年1月及时更新颁布了第4版CC[1]，以优化食管动力障碍的诊断和管理。
本文拟对第4版CC的更新点进行解读，以推动其在临床广泛应用。
一、HREM操作标准流程
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第3版CC评估食管动力主要基于仰卧位10次5 mL水单口吞咽的数据，激发试验视情况而定，并非所有受检者均需进行。临床实践发现，该方案有时不足以明确食管动力障碍的诊断，解释症状或指导临床治疗。另外，现实中吞咽动作大多发生于立位或坐位，且吞咽的食物也非单一液体。已有多项研究关注不同体位、不同性状食物HREM结果的差异及其对食管动力的影响圣火台[]；多次快速吞咽(multiple rapid swallow, MRS)、快速饮水挑战(rapid drink challenge, RDC)等激发试验有助于鉴别诊断食管动力障碍[]。因此，第4版CC[1]颁布了新的HREM标准化操作流程。
(一)采用2种体位进行HREM
患者取仰卧位和坐位2种体位进行HREM，定义其中一种体位为主要体位，另一种为次要体位。先取主要体位(仰卧位或坐位)行10次5 mL水单口吞咽，再取次要体位(坐位或仰卧位)行至少5次5 mL水单口吞咽。需要注意以下几点。①开始吞咽前，予患者至少60 s的适应
期，嘱其完成3次深吸气确认导管位置，并记录至少30 s的基线期；更换体位时需重复以上过程。②不同体位需应用不同的正常参考值。③坐位检测时患者双下肢自然垂于床边，上半身挺直，不可弯腰或俯身。④若行高分辨率阻抗测压(high-resolution impedance manometry, HRIM)，温水应换为0.9%氯化钠溶液。
(二)常规进行MRS和RDC
仰卧位时应做至少1组MRS，若失败或存在异常反应，最多可重复3组MRS[]；坐位时应做1次RDC。
(三)其他激发试验和辅助检查1．常规测压若未发现重度食管动力障碍：
①疑似胃食管连接部流出道梗阻(esophagogastric junction outflow obstruction, EGJOO)，可行固体吞咽、固体试验餐和(或)药理学刺激试验[]；②疑似反刍、嗳气，可行餐后HRIM姿笔顺[]。
2．若检测结果怀疑胃食管连接部(esophagogastric junction，EGJ)流出道障碍但暂不符合贲门失弛缓症(achalasia of cardia, AC)的诊断标准，可行以下检查辅助诊断：
二十四孝图①定时食管钡剂造影(timed barium esophagram, TBE)，联合吞咽钡片更佳[]臭豆腐英语；②内镜下功能性腔内成像探针(endolumenal functional lumen imaging probe, EndoFLIP)[]。
(四)测压导管选择
建议使用传感器间距<2 cm的固态导管，带阻抗传感器者更佳，有助于评估食团内压、食团清除率和通过EGJ的食团流量。也可选用注水导管，但第4版CC未提供水灌注测压的正常参考值，需慎重应用固态测压参考值。
第4版CC依然基于主要体位(仰卧位或坐位)的10次5 mL水单口吞咽结果进行诊断，次要体位吞咽和激发试验可提供支持性数据。若次要体位HREM和激发试验结果不一致，提示诊断存疑，需行辅助检查佐证。在应用适当的参考值、检查体位和激发试验等辅助检查的前提下，临床医师可根据条件适当调整该标准测压方案。
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二、参数的阈值
第4版CC采用的关键HREM参数包括整合松弛压(integrated relaxation pressure, IRP)、远
端收缩积分(distal contractile integral, DCI)、远端潜伏期(distal latency, DL)。各参数定义基本与第3版CC一致，但增加了不同体位、不同HREM设备和激发试验中各参数的参考阈值。
1．IRP：励志成熟稳重的网名
IRP是指食管上括约肌(upper esophageal sphincter, UES)松弛后EGJ压力最低的连续或不连续4 s的平均压(相对于胃内压)，反映吞咽时的EGJ松弛功能。第3版CC中IRP阈值为15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。第4版CC提供了不同体位、不同设备的IRP阈值：①仰卧位IRP阈值Medtronic系统为15 mmHg，Laborie/Diversatek系统为22 mmHg[]adorable；②坐位IRP阈值Medtronic系统为12 mmHg，Laborie/Diversatek系统为15 mmHg[]。仰卧位IRP阈值比坐位更高。
2．DCI和DL：
DCI指以等压线20 mmHg为基准，自移行区至食管下括约肌(lower esophageal sphincter, LES)上沿的远端食管收缩力度，即食管收缩波压力×传送时间×对应传送的食管长度，单位
为mmHg·s·cm。DL指UES开始松弛处至收缩减速点(contractile deceleration point, CDP)的传送时间，正常参考值范围为≥4.5 s。CDP指30 mmHg等压线上收缩波速度减缓处，意味着该处食管动力由速度较快的食团推进转变为速度较慢的食团排空。第4版CC沿用第3版的规定，且2种体位的DCI和DL阈值一致。文献表明，DCI上限阈值8 000 mmHg·s·cm适用于所有HREM系统[]。对于难以确定的CDP，第4版CC推荐可在吞咽前EGJ高压区的近端上方2～3 cm处绘制1条水平线帮助确定CDP，该水平线应延伸至完整收缩波。
