儿童重症支原体肺炎中医证型与D-二聚体及 免疫指标的关系*
*基金项目：北京市属医院科研培育计划（PZ2020028）△通信作者（电子邮箱：********************）
侯月王俊宏< 陈芳李亚男
(国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院，北京100045)
中图分类号:R563.1文献标志码:B 文章编号：1004-745X(2021 )02-0325-03
doi ：10.3369/j.issn.l004-745X.2221.02.030
【摘要】目的探讨儿童重症支原体肺炎(SMPP )中医证型的特点以及与D-二聚体及免疫指标的关系。方法 选择2210年9月至2022年2月在首都医科大学附属北京儿童医院中医科收治SMPP 住院患儿73例，入院后进 行中医辨证分型，观察各证型D-二聚体及免疫指标的表现特点。结果1)SMPP 病程按风热闭肺证、痰热闭肺
证、毒热闭肺证、阴虚肺热和肺脾气虚证逐渐延长(！<0.05)。2)痰热闭肺组、毒热闭肺组及肺脾气虚组D-二 聚体均升高，毒热闭肺组升高最明显，各组比较差异有统计学意义(！ <0.01 )o 3)肺脾气虚组与痰热闭肺组、毒
热闭肺组比较,IgG 、IgM 差异具有统计学意义(！<0.01)。结论SMPP 患儿在证型分布上以毒热闭肺正多见， 中医证型与病程存在一定的相关性，毒热闭肺证血液高凝状态最明显，肺脾气虚证免疫功能紊乱最严重R 【关键词】儿童重症支原体肺炎肺炎喘嗽中医证型D-二聚体免疫功能
Relationship between TCM Syndrome Types and D-dimer and Immune Indexes in Children with Severe
Mycoplasma Pneumoniae
=)X11101)0 H ou Yue , Wang Junhong , Chen Fang , Li Yanan. National Center for Chil
dren s Health , <0* Children s Hospital, Capital Medical Uni-ver s ite ，<0* 100045 , China.
[Abstrocti Objective : To explore the characteristics of traditional Chine medicine (TCM) syndrome types of
children with vere Mycoplasprn pneamouh paeumoria(SMPP)and the correlation with D-dimee and immuae ic-
Cexes. Method * : A total of 73 hospitalizeb childrea with SMPP from September 2011 te Febr
uarp 2020 were ev- rolleb io the dep 301116x 0 of traCiaonci Chiae mebiciae of Bep in- Children's Hospital, Capital Mebicci Unmersl- tp. After aPmission . the syndrome (^160x 081：cm and classificatioo of traPinonci Chine mebiciae was improveb ,
the characteristics of each syndrome type were onrveX , a — the correlatioo with D-dimea and immune maex was
discasb. Res h l t h : 1) The cour of SMPP was proloneeb accorPing to wine-heat attachine lung syn
drome s phlegm -heat
lung syngrome , toxic-heap 0—100打—lung syndrome , y i n deficiency a — lung heat
syngrome and lung spleex Qi deficiency syndrome (!< 0.05). 2) The levei of D-dimer in the three groups ia- creab sifnificanPy (!< 0.01). 3)There were sifnificaat difference s in IgG and IgM betoeex the lung spleex Qi
deficieach group and phlegm -heat oostrncting lung group 、toxic -heat oostpicting lung groop(P < 0.01). Concld-
sion : In the distPOutioo of syndrome types of SMPP , toxic-heat oXstPlc —ng lung syngrome is more commoo. There
is a certain correlatioo betoeex TCM synCrome type and coor of dia. The most oovioos hypercoagulanie state of blooo is in the syndrome of toxin heat closing lung , and the most Poos immune dysfuactioo is in the syn
drome of deficieach of lung qi and spleex.
【Key words 】 Severe M ycoplasnm pneunoTal pneumonia ; Pneumonia with cooc U ; Syndrome type of TCM; D-dimer; Immune functioo
在儿童社区获得性肺炎中，肺炎支原体（MP ）已经 成为学龄期以及学龄前期儿童CAP 的常见病原，并且 1~3岁婴幼儿亦不少见[1]o 肺炎支原体肺炎（MPP ）为
感染MP 后引起的急性肺部炎症。近年来MP 耐药菌 株报到日益增多，虽经及时使用大环内酯类抗生素，病
情仍继续进展，发展为重症肺炎支原体肺炎（SMPP ）, 容易发生肺内、外并发症，影响患儿生活质量。目前认黄豆生长过程
为MPP 的发病机制与免疫功能紊乱相关⑵。笔者应用
牛肉传中医辨证联合西药治疗SMPP 患儿，在临床上取得了
较好的疗效。本文总结SMPP 的中医证型特点，探讨 证型与D-二聚体及免疫功能指标之间的关系，从而寻 找相对客观的诊断及辨证依据。现将结果报告如下。1资料与方法
10病例选择1）纳入标准：在符合《诸福棠实用儿
科学》8版[3]MPP 的诊断标准基础上，结合儿童社区获 得性肺炎诊疗规范（2211版）⑴，有以下表现之一，（1）
肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（2）坏死性肺炎改
变；（3）合并闭塞性支气管炎；（4）影响呼吸功能或合并
其他系统功能障碍;（5）起病急，症状重，肺大叶实变，对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳;（6）合并全身炎症反应综合征。2）排除标准：合并原发性心脑、肝肾、血液系统等严重基础疾病者；近3个月因肺炎反复住院患儿。3）中医证候标准：根据《儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识（2217年制定将肺炎喘嗽分为风热闭肺证、痰热闭肺证、毒热闭肺证、阴虚肺热证和肺脾气虚证，共5个证型。
72临床资料选取2019年9月至2022年2月在首都医科大学附属北京儿童医院中医科收治SMPP住院患儿73例，入院时病程（9.66±4.59）d；年龄（628士233）岁；男童34例（44.35%），女童39例（53.32%）；44例（63.01%）患儿存在肺内并发症，其中合并胸腔积液43例（55.69%），肺不张14例（1928%），闭塞性支气管炎3例（421%），闭塞性细支气管炎、坏死性肺炎、支气管扩张各1例（127%）；31例（42.67%）患儿存在肺外并发症，其中合并肝功能损害10例（132%），心肌损害21例（2827%），血液系统损害5例（625%），皮疹3例（421%），神经系统损害1例（127%）。
12研究方法收集患儿的一般资料（姓名、性别、年龄），临床资料（病史、临床表现、合并肺内、肺外并发症情况），实验室指标（D-二聚体、？系列、胸部影像学），其中？系列包括IgA（免疫球蛋白A）、、gG（免疫球蛋白G）、IgM（免疫球蛋白M）、IgE（免疫球蛋白E）。患儿入院24h内进行中医辨证分型，进行实验室指标测定及胸部影像学检查。
1.2统计学处理应用SPSS252统计软件。计量资料以G士S）表示，采用非参数检验，计数资料以率（％）表示。$<0.25为差异具有统计学意义。
2结果
22SMPP中医证型分布及病史、年龄情况73例SMPP患儿中实证57例（78208%）其中风热闭肺证3
例（42#%）、痰热闭肺证2#例（28277%）、毒热闭肺证33例（4522#%）虚证#6例（2#292%）其中阴虚肺热证4例（5.48%）、肺脾气虚证12例（16.44%）。证型分布中以毒热闭肺证最多见，其次是痰热闭肺证、肺脾气虚证。各证型患儿年龄有统计学差异（$<0.05）。风热闭肺证患儿病程最短，肺脾气虚证患儿病程最长，各组患儿病程具有统计学差异（$<0.01），见表1。
表1SMPP各中医证型构成比及病史、年龄情况中医证型例数'（％）病程（d,，土s）年龄（岁，士S）风热闭肺证3(421)337±035 6.20±2.20
痰热闭肺证21(2827)631±129
毒热闭肺证
33(4538)834±275630±236
阴虚肺热证(5248)1220±2378200±0282
肺脾气虚证12(16.44)1730±539632±33522各组主要证型与D-二聚体关系见表2。各组证型（痰热闭肺证、毒热闭肺证、肺脾气虚证）中D-二聚体水平均升高（参考值0~0.243mg/L），各组D-二聚体水平具有明显差异，其中痰热闭肺组与毒热闭肺组、肺脾气虚组比较差异具有统计学意义（$<0.01），毒热闭肺组与肺脾气虚组比较差异无统计学意义（$> 0.05）。各组肺内外并发症比较差异无统计学意义
（$>0.05）。
中医证型'D-二聚体（mg/L，士s）肺内并发症［'（%）］肺外并发症［'（%）］表2各组证型D-二聚体、肺内外并发症情况比较
痰热闭肺证21027±0.22#
(52238)7(33233)
毒热闭肺证33123±224H24(72•77)16(48.48)
肺脾气虚证1 1.18±027H8(66.67)5(41.67)注：与痰热闭肺组比较,A P<0.08。下同。
22各组主要证型与免疫功能指标关系见表3。各组IgG、、gM组间比较具有统计学差异（$<0.01）o痰热闭肺组、毒热闭肺组与肺脾气虚组比较,IgG、Ig M差异具有统计学意义（$<0.01），痰热闭肺组与毒热闭肺组比较,gM差异具有统计学意义（$<0.01）。
表3各组证型Ig系列比较（g/L,Y±s）
中医证型'IgA gG m?e
痰热闭肺证21 1.57±0.8910.55±2.45 1.19±026237277±289251毒热闭肺证33 1.52±0.559.85±3.59hi 1.76±0.91hi93212±83245肺脾气虚证#2 2.24±1.7714.13±4.56321±124511324±183294注：与肺脾气虚证比较,'$<oei。
3讨论
SMPP属中医学“肺炎喘嗽”范畴，临床以发热、咳喘、咯痰为主要特征，重者可见张口抬肩、鼻翼煽动、呼吸困难等症［5］o本研究显示,SMPP中医证型分布以毒热闭肺证多见，其次是痰热闭肺证及肺脾气虚证。风热闭肺证、痰热闭肺证的病程相对较短，多在1周以内，肺脾气虚证病程最长，与相关研究一致。风热闭肺组病程短，病例数偏少，考虑为SMPP患儿病情进展迅速，外邪很快入里化热，演变为其他证型所致，故临床上以痰热闭肺证及毒热闭肺证多见。SMPP常表现岀高热，以稽留热为主，剧烈的咳嗽、喘息，甚至胸闷憋气、呼吸困难等毒热闭肺证的相关临床表现+其发生考虑一方面由于邪热炽盛，侵袭肺脏，肺热郁滞而生毒热，毒热深入，闭阻于肺。另一方面毒热作为致病因素，易可导致痰、瘀的出现，毒、热、痰、瘀血互结，阻滞气道，形成恶性循环，从而导致疾病的加重，病情的复杂化〔4］。
临床诸多医家认为，瘀血是从发病初期至恢复期，贯穿肺炎始终，血瘀络阻为MPP治疗的重点⑺8］。
隔代养育
本研究发现，主要证型中D-二聚体水平均高于正常值，提示无论实证或者虚证，血瘀均是重要的病理因素。在肺炎喘嗽病程初期热邪外侵后，肺宣降失常，痰热、毒热等病理产物导致气血运行不畅，脉络阻滞，而成瘀血。恢复期肺气阴亏虚，血行无力，阴液不足，血少黏稠，而致脉络瘀阻，正所谓“阴虚必血滞”。毒热闭肺证D-二聚体水平升高最明显，且合并肺内外并发症的概率最高，提示病情最严重，考虑小儿为纯阳之体，易患热病，热邪燔盛，郁积而成毒，毒热炽盛，闭阻肺络，病情危重，易生变证，从而岀现胸腔积液、肺不张、闭塞性支气管炎等后遗症。现代医学认为, D-二聚体水平的升高，往往提示体内存在高凝状态，可反映出肺炎病情的严重程度3"。MP感染后，激活体内炎症介质，造成毛细血管内皮组织损伤，释放出一些促凝的物质，导致机体凝血系统功能紊乱，从而导致D-二聚体的升高。故在治疗SMPP早期，可应用活血化瘀中药，使血液运行，改善瘀血状态，从而促进炎症吸收。
体液免疫中,IgM是病原体感染后第一个出现浓度增高的免疫球蛋白，是临床评估是否存在免疫功能紊乱的重要指标[1112]0IgG作为清除病原体的主力，是为病原体感染后，浓度逐渐增高，并在恢复期浓度达到峰值[13[o本研究表明，肺脾气虚证组免疫功能紊乱最严重，考虑免疫功能与中医“气虚”间的关系更为相关。小儿脏腑娇嫩，形气未充，或先天禀赋不足，或后天喂养失宜，自然界的寒热变化，小儿因自我调节能力差，正气虚弱,\理不密，易外感风邪挟寒或挟热而发病。《灵枢-百病始生》云“风雨寒热若不得虚，邪不能独伤人”。明代万全则“三有余四不足”提岀肺常不足、脾常不足。肺为主气之枢，
脾为生气之源，小儿脾胃虚弱，运化失调，水湿内停，上聚于肺，而发肺炎。另一方面，脾气亏虚，无力运化水谷精微，肺津气不足，卫外不固，从而加重肺炎，故脾胃虚弱患儿，病情易重，易反复迁延。在治疗上，应注重顾护脾胃，常采用健脾益气之法，正所谓《慎斋遗书》中云“扶脾即所以保肺，土能生金也”。多项研究表明，对于肺炎喘嗽患儿，易岀现胃；功能紊乱急性期或者＜=期均应顾护脾胃以恢复
患儿体质，促进炎症吸收[1：15[。
什么笔记本好综上所述,S M PP患儿中医证型分布以毒热闭肺证多见，瘀血贯穿疾病始终，是SMPP致病的重要病理因素。肺脾气虚证患儿体液免疫功能紊乱最严重，治疗上应顾护脾胃，早期应用活血化瘀中药，以期更好的临床疗效。
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我的狼妈妈
香草兰(收稿日期2020-05-14)
