改良斜仰卧联合截石位在经皮肾镜取石术的应用
【摘要】目的 探讨改良斜仰卧联合截石位在经皮肾镜取石术的应用效果。方法 总结采用改良斜仰卧联合截石位进行经皮肾镜碎石取石手术病人120例，分析该改良体位的安置方法及对手术的影响，观察病人体位的舒适，有无神经损伤、压伤及肌肉扭伤等情况。结果 本组120例手术顺利完成，术中无需变换体位，病人及术者体位舒适，无神经损伤、压伤及肌肉扭伤等护理不良事件发生。结论 改良经皮肾镜手术体位在经皮肾镜手术中能方便术者操作，利于击碎的结石冲出，减少护士的工作量，利于麻醉医生术中的管理，节省时间。
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穿越玉米地[Abstract] objective to investigate the effect of modified oblique supine combined lithotomy in percutaneous nephrolithotomy. Methods 120 patients with modified oblique supine combined lithotomy for percutaneous nephrolithotomy were summarized, the method of placement of the modified position and its influence on the operation were analyzed, and the comfort of the patient's position, nerve injury, compression injury and muscle strain were obrved. Results the 120 cas were operated successfully, no change of body posit
ion was needed, the patient and the operator were comfortable, and no nursing adver events such as nerve injury, compression injury and muscle spains occurred. Conclusion the modified percutaneous nephrolithotomy position in percutaneous nephrolithotomy can facilitate the operation of the surgeon, facilitate the rush out of crushed stones, reduce the workload of nurs, facilitate the management of anesthesiologists and save time.
【Key words 】 improved oblique supine joint stone position; Percutaneous nephrolithotomy; Application effect comparison
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经皮肾镜取石术是治疗肾、输尿管上段结石的重要方法，因创伤小、恢复快、并发症少、疗效确切等优点，很大程度上取代了开放手术。经皮肾镜取石术在本院开展多年，手术体位主要选择俯卧位-侧卧位。但临床实践中发现，俯卧位存在病人体位不舒适、引起呼吸循环等并发症的不足；在俯卧位-侧卧位行PCNL术时，通常需要先采取截石位进行插管放置输尿管导管，然后由截石位改换为俯卧位-侧卧位再重新消毒，铺无菌巾，延长了手术时间，增加了手术步骤，既不利于减轻患者的手术应激，又额外加重了护士的工作强度和负荷[1]。为进一步提高病人手术的舒适度以及提高手术效率和减轻护士工作量，本院自2017
年1月～2018年12月采用了改良斜仰卧联合截石位，并顺利完成120例经皮肾镜手术。现将护理配合报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组病人120例，男69例，女51例，年龄21～78岁，平均年龄(40.2±29.5)岁。多发性肾结石73例，单发性肾结石23例，上段输尿管结石24例。患者均有腰部疼痛病史。术前经超声、尿路平片、静脉肾盂造影或CT检查，结石大小平均为1.7～3.0cm，均伴有不同程度的肾积水。
1.2方法:改良经皮肾镜手术体位的安置:巡回护士备好托手板、细长软枕、沙袋、支腿架、骨盆固定器、悬空手托、约束带等。（1）应保持床单平整，无皱折。（2）病人麻醉后（一般采取硬膜外麻醉＋腰麻）患侧身体尽量靠近手术床沿，病人臀部靠近手术床腿板交界处。健侧腋下垫一细长软枕，防止腋下受压，损伤腋神经；健侧上肢置于托手板上，上臂外展不超过90°，以免损伤臂丛神经。（3）用20cm×15cm的沙袋将患侧臀下及腰部垫高30°～45°向健侧倾斜，注意显露腋后线及肩胛下角线；患侧下肢置于支腿架上并固定。由于病人身体成斜仰30°～45°轴线斜卧，支腿架需根据病人大腿长度和体位变化调整取截石
位；腘窝处垫棉垫避免损伤腘窝神经；最后将患侧手术床腿板拆除。（4）健侧下肢置于手术床腿板上稍向外展15°并用约束带固定，臀下垫一次性中单。（5）在肩部放置骨盆固定器，胸侧放外托手板，患侧手臂自然平放于托手板上。
2结果 全部病例手术顺利完成，术中无需交换手术体位，病人体位舒适，无神经损伤，压疮及肌肉扭伤等不良事件发生。见表1。
表1 患者手术不良事件发生情况汇总（n=120）
不良事件 | 发生人数（例） | 发生率（%） |
神经损伤 | 0 | 0.00 |
压疮 | 0 | 0.00 |
东昌古城肌肉扭伤 | 0 卫生巾的用法 | 0.00 |
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3讨论
PCNL选择俯卧位的主要原因在于该体位能够为术者提供较大的穿刺区域及操作空间，从
而有效避免内脏损伤的发生；但病人在俯卧位时容易出现胸部受压，并引起血流动力学变化，不仅容易导致循环与呼吸并发症的发生，而且术中并发气胸或胸腔积液时也不利于麻醉医师及时行气管插管处理[2]。虽然临床对于PCNL体位的相关研究中也提出诸如侧卧位、平卧位、斜卧位等，但均需要先截石位逆行插患侧输尿管导管，再变换成相应体位进行手术[3]。而本研究通过临床实践选择了改良斜仰卧联合截石位，优势在于病人术中无需再次变更体位，既能够缩短手术的步骤和时间，又能够避免在麻醉状态下改变患者体位引起的神经、血管、韧带、肌肉等软组织损伤。
改良斜仰卧联合截石位的优点还在于能够方便复杂结石的联合手术（经皮肾镜联合输尿管镜碎石），原因在于该体位下穿刺点平面较俯卧位低，术中击碎的结石更容易冲出，有效提高了手术的适应范围和手术的治疗效果。此外，改良斜仰卧联合截石位对患者呼吸影响不大，有利于麻醉医生监测管理，因此在复杂双J管安置以及确认中占据明显优势[4]。而且改良斜仰卧联合截石位，还能够让术者以坐着的姿势进行手术，减少消耗体力，确保手术的安全性和精准性。蔡文锋等[5]在研究中针对上下尿路结石采用输尿管镜下结合经皮肾镜取石术治疗过程中，便选择了斜仰卧位联合截石位，结果手术时间缩短、麻醉监护方便、碎石效果较好且无严重并发症发生。
本组病例未发生体位并发症，在护理上应注意以下几点:（1）压疮: 斜仰卧体位，由于身体的支点重量集中于健侧，身体承受的压力会比其他体位大，且斜仰卧也造成了一定的剪切力，根据物理学压疮与压力的原理，两种力作用将大大增加压疮的发生率，因此在安置体位时应选择柔软的床单，并保持平整，无皱折，干燥。（2）肌肉的扭伤：斜仰卧位与截石位两种体位的联合应用，使病人身体处于不协调的状态，即上身仰斜，下肢外展，要特别注意保持身体的轴线，不可扭曲。（3）神经损伤:健测腋下注意垫好软枕，且上肢不可过度外展（不可超过90°）。（4）截石位应保持下肢关节功能位，在安置体位时，健侧下肢外展要适度，摆放时不可按照常规截石位的高度，应根据身体仰斜度采取相应的高度，同时腘窝处垫软垫，避免神经与肌肉的拉伤与扭伤。（5）注意保暖，冲洗液尽可能用温等溶液。
实践证明，采用斜仰卧联合截石位行PCNL能方便医生的操作，有利麻醉的监测管理，缩短手术时间，提高手术效率，无并发症发生，取得良好的临床效果。
[参考文献]
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白醋的功效与作用
1828-1829.
[2]罗权. 斜仰截石位多镜治疗复杂性肾结石的疗效分析[J]. 中国继续医学教育, 2019,11(24):86-88.
[3]张保, 雷振涛, 史玉强,等. 斜仰卧半坐截石位输尿管镜下钬激光治疗输尿管上段结石的临床分析[J]. 中华泌尿外科杂志, 2017, 38(12):937-940.
[4]韩书安. 输尿管镜下斜仰卧半坐截石位激光碎石治疗输尿管上段结石的效果观察[J]. 中国实用医刊, 2018, 45(15):62-64.
[5]蔡文锋.斜仰卧位联合截石位同时输尿管镜下结合经皮肾镜取石术对上下尿路结石的影响分析[J].按摩与康复医学,2019,10(9):23-24.
